晚期胰腺癌和晚期肝癌或其它上腹部晚期腫瘤，可壓迫腹腔神經(jīng)叢，引起頑固性上腹疼痛給患者帶來極大痛苦。臨床上對(duì)中晚期腫瘤頑固性疼痛沒有太好的治療辦法，常應(yīng)用杜冷丁等強(qiáng)止痛藥物，長(zhǎng)時(shí)間使用麻醉藥易成癮，往往劑量越用越大，效果越來越差。腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)(neurolytic celiac plexus block，簡(jiǎn)稱NCPB)是治療中晚期上腹部腫瘤頑固性疼痛的有效方法。腫瘤引起的慢性頑固性疼痛，治療的總有效率為77.00% ~ 94.00%，直到死亡仍有44.40% ~ 70.00%有效，且有效期與患者生存期一致。現(xiàn)就NCPB的解剖學(xué)基礎(chǔ)及治療方法綜述如下。

　　1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

　　1.1 腹腔神經(jīng)叢

　　腹腔神經(jīng)叢由腹腔神經(jīng)節(jié)、終止于該節(jié)的內(nèi)臟大神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)發(fā)出的纖維和迷走神經(jīng)后干的腹腔支共同組成。位于腹主動(dòng)脈上段前方，圍繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈的根部，前方有胰腺、門靜脈或腸系膜上靜脈及脾靜脈;左側(cè)有左膈角及左腎上腺;右外側(cè)有右膈角及下腔靜脈。其位置有94.4% ± 5.4%平對(duì)第12胸至第1腰椎體，5.6% ± 5.4%平對(duì)第11胸至第12胸椎體。

　　1.2 腹腔神經(jīng)節(jié)

　　腹腔神經(jīng)節(jié)是腹腔神經(jīng)叢的重要組成部分，左右成對(duì)，位置較深。位于第12胸椎至第1腰椎之間，直徑在05 cm ~ 45 cm之間，內(nèi)側(cè)達(dá)腹腔干根部或腸系膜上動(dòng)脈根部，腹主動(dòng)脈前面或側(cè)緣，外側(cè)達(dá)腎上腺，且有的伸入腎上腺后方。左腹腔神經(jīng)節(jié)多在左腎上腺、左膈角前方，右腹腔神經(jīng)節(jié)一般在左腎上腺靜脈入下腔靜脈的上交角內(nèi)，常被下腔靜脈部分或全部覆蓋。腹腔神經(jīng)節(jié)形態(tài)變異較大，根據(jù)其形態(tài)可劃分為長(zhǎng)條型(占77.9%)、結(jié)節(jié)型(占10.3%)、薄片型(占7.4%)、半月型(占4.4%)。長(zhǎng)條型為整個(gè)神經(jīng)節(jié)呈長(zhǎng)條狀，又根據(jù)走行方向分為縱行、斜行和橫行。結(jié)節(jié)型為整個(gè)神經(jīng)節(jié)由大小不等的神經(jīng)結(jié)節(jié)借神經(jīng)纖維相連而成，有的相連呈條形，有的相連呈網(wǎng)狀，其間有大小不等的網(wǎng)眼。薄片型為整個(gè)神經(jīng)節(jié)呈較寬的薄片狀，表面積較大，有的中間也有大小不等的網(wǎng)眼。半月型為整個(gè)神經(jīng)節(jié)彎曲，形似彎月，有的神經(jīng)節(jié)突面向內(nèi)側(cè)，有的神經(jīng)節(jié)突面向外側(cè)。

　　2 腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)

　　自1919年Kappis首次提出NCPB后，已被廣泛應(yīng)用于腹部?jī)?nèi)臟疼痛，并已發(fā)展有多種操作方法。 除在剖腹探查行姑息性手術(shù)時(shí)，在直視下行NCPB外，國(guó)內(nèi)外大量報(bào)道的均為在影像學(xué)手段的介入下行NCPB。其穿刺徑路各家有所不同，但大多數(shù)從后方進(jìn)針行NCPB，近年來有較多報(bào)道在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下從食管或胃內(nèi)行NCPB。

　　2.1 影像學(xué)引導(dǎo)方法

　　2.1.1 X線透視

　　以其影像清晰、直觀、整體感強(qiáng)、能動(dòng)態(tài)觀察及價(jià)格低廉為優(yōu)點(diǎn)。但為二維圖像缺乏立體定位。X線造影并不能提示是否穿刺到器官，也無法判斷針尖到達(dá)第一腰椎體前方的確切距離或注射溶液的實(shí)際擴(kuò)散范圍。

　　2.1.2 超聲引導(dǎo)

　　可通過示波屏觀察針尖到達(dá)穿刺點(diǎn)及注射的過程，動(dòng)態(tài)觀察神經(jīng)破壞劑在體內(nèi)彌散的情況及較清晰顯示腹主動(dòng)脈、腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)。引導(dǎo)穿刺具有多切面、立體定位及經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)捷的特點(diǎn)。可在病床邊進(jìn)行，不需要對(duì)比劑幫助，對(duì)對(duì)比劑過敏的患者較為適用。但整體觀差，探頭的位置及操作經(jīng)驗(yàn)亦有一定的影響。報(bào)道在超聲引導(dǎo)下對(duì)25例上腹部頑固性疼痛患者行NCPB，完全緩解21例，部分緩解3例。未見與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。

　　2.1.3 CT引導(dǎo)

　　以其影像清晰、定位準(zhǔn)確見長(zhǎng)。CT分辨力高，可清楚顯示腹膜后間隙的解剖結(jié)構(gòu)，如胰腺、腹主動(dòng)脈、腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，也可清楚的顯示腫瘤和后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大小、位置及數(shù)目等，這些信息對(duì)選擇穿刺點(diǎn)、進(jìn)針路線及深度等非常重要。在穿刺過程中，CT可準(zhǔn)確顯示針尖的精確位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，可避免損傷重要器官和解剖結(jié)構(gòu)。還可準(zhǔn)確觀察對(duì)比劑在體內(nèi)的彌散情況。因此在臨床上應(yīng)用越來越多。其不足之處是進(jìn)針時(shí)無法持續(xù)引導(dǎo)，此外它操作復(fù)雜費(fèi)用較高;同時(shí)，患者必須保持不適體位較長(zhǎng)時(shí)間而不能移動(dòng)。

　　2.1.4 EUS引導(dǎo)

　　內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)經(jīng)食管或胃內(nèi)行NCPB，較其它影像學(xué)方法相比具有穿刺距離近、定位更準(zhǔn)確、損傷和并發(fā)癥大大減少的特點(diǎn)。其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，患者痛苦小。比較了EUS和CT引導(dǎo)下的NCPB對(duì)慢性上腹疼痛的治療效果，發(fā)現(xiàn)EUS引導(dǎo)下的NCPB使50%患者疼痛指數(shù)明顯改善，而CT引導(dǎo)下的NCPB僅有25%患者疼痛指數(shù)明顯改善。

　　2.2 常用的神經(jīng)破壞劑

　　NCPB使用的藥物包括酒精、石碳酸。也可聯(lián)合使用麻醉藥物如芬太尼、丁卡因等以提高療效。酒精和石碳酸均可導(dǎo)致神經(jīng)退變，但石碳酸毒性較大，粘滯度高，不易注射，可損害血管導(dǎo)致神經(jīng)病理改變。因此，大多數(shù)臨床醫(yī)生更傾向選用酒精作為神經(jīng)破壞劑。Thompson等用50%的酒精50 ml進(jìn)行了100例NCPB，血液中酒精的最高濃度為21 mg/dl，認(rèn)為不可能造成急性酒精中毒。酒精的濃度常選擇50%～100%，它引起周圍神經(jīng)炎性病變，作用機(jī)制為使神經(jīng)內(nèi)的脂蛋白和粘蛋白變性并“萃取”神經(jīng)膜的膽固醇、磷脂和腦苷脂。另外醋酸、甘油及銨鹽等用于NCPB較為少見，尚無文獻(xiàn)報(bào)道。

　　2.3 影響療效因素及并發(fā)癥

　　定位的準(zhǔn)確性最重要，針尖位置正確與否直接關(guān)系到療效。另外，藥物的彌散情況與止痛效果也有直接的聯(lián)系。如果藥物彌散好，阻滯徹底，則療效佳，反之療效差。患者的病情及病程也影響著療效。越到疾病的晚期，NCPB的止痛效果就越差，其主要原因是由于隨著病情的逐漸惡化，癌灶廣泛轉(zhuǎn)移，除侵犯腹腔神經(jīng)叢外還侵犯其它傳導(dǎo)通道，如軀體傳入、傳出神經(jīng)等。對(duì)42例患者行CT引導(dǎo)下的NCPB，2周時(shí)總有效率92.86%，顯效率80.95%，到第3個(gè)月分別下降至80.56%及61.11%。因此提倡早阻滯，在病人未出現(xiàn)麻醉藥成癮前進(jìn)行阻滯。NCPB仍可產(chǎn)生一些不良反應(yīng)和少見的嚴(yán)重并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有局部疼痛、腹瀉和血壓下降，報(bào)道三種并發(fā)癥的發(fā)生率分別為96%、44%和38%。更嚴(yán)重的并發(fā)癥包括神經(jīng)功能失調(diào)、神經(jīng)痛、括約肌功能喪失、截癱、氣胸、胸腔積液、腎臟穿孔和腹膜后血腫，還有發(fā)生心包炎的報(bào)道。在一組研究中，嚴(yán)重并發(fā)癥意外發(fā)生率5年683例中只有1例。在另一組研究中，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為2%。NCPB治療上腹部癌性疼痛療效十分肯定，尤其適用于治療胰腺癌、下段食管癌及胃癌等上腹部惡性腫瘤引起的頑固性疼痛。NCPB副作用通常短暫而輕微，嚴(yán)重副作用極為罕見。不僅解除了患者的痛苦，還極大地增強(qiáng)了患者的信心及與疾病做斗爭(zhēng)的勇氣，提高患者的生活質(zhì)量，值得廣泛推廣應(yīng)用。當(dāng)有機(jī)會(huì)行剖腹探查姑息性治療時(shí)，我們建議同時(shí)行腹腔的NCPB。如果晚期癌腫診斷明確，且不能通過手術(shù)進(jìn)行有效治療者，建議在影像學(xué)引導(dǎo)下行NCPB。不應(yīng)孤立地看待NCPB，它是止痛程序中重要的一步，它的使用并不排斥其它止痛方案的進(jìn)行。另外在非癌性疼痛患者中使用NCPB的危險(xiǎn)和益處尚未十分明確，因此，對(duì)于非癌性疼痛患者選用NCPB應(yīng)謹(jǐn)慎。