近年來，實體瘤的局部治療方法，競相進入臨床，各顯特色。物理消融：微波、熱療、冷凍、超聲、射頻、組織間插放療(125I微粒植入)、光動力學(xué)等。均有收效，但多存很大局限。況且都需要昂貴的設(shè)備。我們位居基層醫(yī)院，受設(shè)備條件和患者接受能力的限制，獨對化學(xué)消融進行了嘗試。我科對實體瘤行經(jīng)皮穿刺，注入抗癌乳(無水乙醇+DDP+40%碘化油 Anticancer Milk ACM)，取得一定療效，而且方便安全。現(xiàn)予報道，請同道們評審指導(dǎo)。

　　摘要：目的 進一步探索和觀察抗癌乳的抗癌效果和臨床應(yīng)用安全性。拓寬其臨床應(yīng)用范圍。方法 我科對63例實體瘤經(jīng)皮穿刺注射抗癌乳，4w后復(fù)查，用WHO對實體瘤的療效評價標準，評判其療效;再與文獻報道的實體瘤經(jīng)皮植入放射微粒125I 的臨床對應(yīng)指標相比較。進一步明確抗癌乳對實體瘤的臨床治療價值和優(yōu)勢。結(jié)果 本組63例中，RR 76.18% CBR 93.64%。獲得平均6個月PFS。與125I微粒比較，兩者有效率為76.18% VS (73.14%～77.8%)，PFS、本組平均6個月，與文獻報道的125I粒子植入術(shù)后，累計91.67%患者無進展生存期為6月比較，極為相近。差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 抗癌乳與125I微粒比較，兩者有效率和無進展生存期極為相近，無統(tǒng)計學(xué)差異。但在更加廉價易得、保存儲運和使用安全方便等方面，抗癌乳則更具優(yōu)勢。在基層醫(yī)院更適合于無手術(shù)指征實體瘤患者的治療。

　　關(guān)鍵詞：中藥專業(yè)畢業(yè)論文,實體瘤,經(jīng)皮穿刺,抗癌乳,化學(xué)消融,放射微粒125I

　　Abstract：Objective Further exploration and observation of anticancer milk anti-cancer effect and safety for clinical application. To broaden the scope of clinical application. Methods In our department， 63 patients with solid tumors by percutaneous injection of anticancer milk， after 4 weeks，the standard to evaluate the effect of solid tumors with WHO， to judge its curative effect; then with the reported solid tumor by clinical corresponding index skin implanted radioactive particles 125I compared. To further clarify the anticancer milk for solid tumors in the clinical value and advantages. Results The 63 patients， RR 76.18% CBR 93.64%. For an average of 6 months PFS. With 125I particles implantation compared， The RR of 76.18% VS (73.14%～77.8%)，PFS，In this group， with an average of 6 months. Compared 125I particle implantation was reported in the literature， a total of 91.67% patients were progression free survival was June， very close. No significant differences. Conclusion Anticancer milk compared with 125I particles， both efficient and progression free survival is very similar， no statistical difference. But in the more cheap and easy to get， save storage and safe and convenient use etc.， anticancer milkis more advantage. In the basic level hospital is more suitable for non operation treatment syndrome in patients with solid tumors.

　　Key words：Solid tumors;Percutaneous puncture;Anticancer milk;Chemical ablation;Radioactive particles 125I

　　1資料與方法

　　1.1一般資料 本文收集我科自2007年6月～2013年10月經(jīng)治患者63例，男42例，女21例，年齡15～82歲，平均57.2歲。肝癌21例，肝轉(zhuǎn)移癌7例，肺癌18例，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌5例(來自食道3例，肺癌2例)，肢體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌4例(1例來自肺腺癌，1例來自陰莖鱗癌，2例來自大腸癌)，胃腸道間質(zhì)瘤3 例，胃癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移灶2例，睪丸橫紋肌肉瘤術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移灶1例，左乳腺癌術(shù)后腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶1例，不明來源的皮下轉(zhuǎn)移鱗癌1例。

　　1.2方法

　　1.2.1適應(yīng)癥 人體深淺部位的原發(fā)或轉(zhuǎn)移實體瘤灶，無手術(shù)指征者，均可經(jīng)皮穿刺，注射抗癌乳進行化學(xué)消融;肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌，血管介入治療未達預(yù)期目的者，亦可用此方法，配合血管介入治療。使之更加完善。 　　1.2.2治療操作 ①徒手可觸及的病灶，直接常規(guī)消毒鋪巾，麻醉。左手固定瘤體，右手用抽好抗癌乳的(5、7或9號針頭)注射器，經(jīng)皮穿刺，達預(yù)期深度和方向后，緩慢注入。必要時可調(diào)整方向和深度，以使其分布圓滿和均勻;②不可觸及的深部實體瘤，在CT(或帶有穿刺探頭的超聲波)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，針尖端過中點即可。注射抗癌乳劑后，用CT(或超聲)重掃，乳劑分布缺損區(qū)，調(diào)整穿刺針方向和深度后，再補充注射，做到盡可能滿意。巨大瘤體也可分期注射。

　　1.3療效評判標準 按照WHO對實體瘤療效的判斷標準，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)四個等級，有效率(RR)=(CR+ PR);臨床獲益率(CBR)=CR+PR+SD。各級療效評判，從消融治療后4w復(fù)查，與治療前對比，得出各級療效數(shù)據(jù)。從此次評出療效到再復(fù)查進展的時間，即穩(wěn)定時間又稱無進展生存期(PFS)，作為我們觀察的重點指標。本文未把OS等終點事件作為我們的觀察最終目標，因為孤立實體瘤進展與否往往不是決定OS的全部因素。

　　2結(jié)果

　　本組63例中，CR10例(10/63)，占15.87%，PR38例(38/63)，占 60.31%，SD11例(11/63)，占17.46%，PD4例(4/63)，占6.35%。RR 76.18% ，CBR 93.64%。獲平均6個月PFS。治療過程中誘發(fā)疼痛9例，嚴重疼痛1例(不能耐受，面色蒼白，全身大汗，但血壓未下降)，肺癌穿刺后咳痰帶血3例。

　　3常見不良反應(yīng)

　　①ACM外漏-疼痛，是化學(xué)消融最常見不良反應(yīng)。如靠近胸壁或縱膈的瘤灶，抗癌乳外漏刺激胸膜壁層;肝門區(qū)或腹膜后胰頭區(qū)域的實體瘤灶，抗癌乳外漏刺激肝門區(qū)組織器官或腹腔神經(jīng);淺表部位瘤灶，抗癌乳漏入肌間隙或皮下組織，均可引起劇烈疼痛，甚至休克。本組治療過程中誘發(fā)疼痛9例，嚴重疼痛1例。②出血，是經(jīng)皮穿刺常見不良反應(yīng)，本組在肺癌穿刺中，咳痰帶血3例，一般在10h后，痰中帶血自動消失。無需特殊處理。③氣胸 是肺野和縱膈穿刺最常見的不良反應(yīng)。尤其是慢阻肺或原有老年性肺氣腫患者，更易出現(xiàn)。④皮膚潰瘍，易發(fā)生于淺表部位實體瘤注射抗癌乳后，瘤組織壞死脫落，皮膚破潰，形成難以愈合進行性擴大的潰瘍。

　　4討論

　　4.1療效評價 ①回顧性總結(jié)分析對實體瘤63例經(jīng)皮穿刺注入抗癌乳的臨床效果：RR 76.18%;CBR 93.46%。②獲得平均6個月PFS;③對化學(xué)消融最敏感的是肝癌，最不敏感的是胃腸道間質(zhì)瘤。其中典型病例，某肝癌患者，女，46歲，在三次TACE 術(shù)后，加一次經(jīng)皮肝穿刺注入抗癌乳，取得CR， 36個月無進展生存期，生活質(zhì)量如常人;另2例肝癌患者，TACE+化學(xué)消融后，直到死于多發(fā)肺、肝外轉(zhuǎn)移，肝臟經(jīng)治瘤體未進展。而3例胃腸道間質(zhì)瘤患者，化學(xué)消融后，4w復(fù)查，腫瘤均在進展中。

　　4.2 ACM注射與放射微粒125I植入療效對比觀察 陳高峰等[1]報道125I放射微粒植入治療頭頸部腫瘤108例，RR73.14%。林征宇[2]等報道一組植入放射微粒125I治療36個瘤灶，RR77.8%;甄鵬[3]等報道放射125I微粒植入治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌放療后復(fù)發(fā) CBR 95.24%。 觀察化學(xué)消融VS植入放射微粒125I的療效，兩者有效率為76.18% VS (73.14%～77.8%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CBR 93.46 % VS 95.24%;無進展生存期，本組平均6個月，與李家開[4]文報道的125I粒子植入術(shù)后累計91.67%患者無進展生存期為6月比較，極為相近。差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但在經(jīng)濟成本ACM 40～100元/例次，125I粒子植入(按平均20粒/例、300元～500元/粒元計算)6000～10000元/例次。ACM是125I粒子植入的 1%。因此在廉價易得、保存儲運和使用安全方便等方面，抗癌乳則更具優(yōu)勢。

　　4.3 ACM的產(chǎn)生 無水乙醇經(jīng)皮注射(PEIT)治療肝癌，從1983年日本學(xué)者Sugira [5]首次應(yīng)用取得成功。30年來在腫瘤臨床被廣泛推廣應(yīng)用，其療效被腫瘤界認可接受，視為實體瘤的一種局部有效補充治療方法。在此基礎(chǔ)上，我們進行了發(fā)展和創(chuàng)新(無水乙醇+DDP+40%碘化油)，我們把40%碘化油與前兩者同樣作為主要治療成分之一，同時兼有藥物載體的作用。并對治療范圍進行了拓展。通過臨床使用和檢驗，達到了預(yù)期的目的，療效滿意、價格低廉、使用方便、操作安全。

　　4.4 ACM作用機制

　　4.4.1無水乙醇以其強脂溶劑的化學(xué)特性使腫瘤組織的類脂質(zhì)結(jié)構(gòu)溶解，令腫瘤蛋白質(zhì)凝固壞死[5]，細胞質(zhì)脫水，腫瘤血管上皮壞死，小血管內(nèi)血栓形成。對于直徑≤3cm單發(fā)腫瘤，該療法完全壞死率高。可與外科手術(shù)切除相比美。

　　4.4.2 DDP其強效抑制腫瘤細胞DNA復(fù)制作用是共知的，被碘化油攜帶注入腫瘤組織后，持續(xù)與腫瘤組織結(jié)合，被緩慢釋放，長期持續(xù)殺傷腫瘤組織細胞。

　　4.4.3 40%碘化油的具體抗癌機制，并不十分清楚。可能與以下各項有關(guān)：① 親脂性和高滲透壓，因親脂性與腫瘤組織的類脂質(zhì)生物膜結(jié)構(gòu)具強親和力，又因同時具有高滲透性，使與其接觸的腫瘤組織或細胞類脂質(zhì)生物膜迅速脫水破壞，組織變性壞死，細胞破壞凋亡。②碘化油因與腫瘤組織或細胞類脂質(zhì)生物膜的強親和力，使其包裹攜帶的抗癌藥物與腫瘤組織持續(xù)接觸，緩慢釋放，持續(xù)殺傷腫瘤組織。 ③作為腫瘤血管和淋巴管栓塞劑，阻斷破壞腫瘤微環(huán)境，殺傷腫瘤。在化學(xué)消融術(shù)中常可看到，在外周型肺癌化學(xué)消融時，注入的ACM，沿瘤體周圍的淋巴管迅速向縱膈甚至對側(cè)擴散。④碘化油是以其理化特性殺傷腫瘤，并非從分子水平作用于腫瘤細胞分裂增殖的某一期而殺傷腫瘤。上述幾點抗癌機制，我們可以通過觀察肝癌肝動脈灌注和栓塞(TACE)治療的結(jié)果加深理解。在TACE術(shù)中，碘化油是以栓塞劑和化學(xué)藥物載體應(yīng)用的，但結(jié)果腫瘤治療的效果，與所用抗癌藥的劑量和種類相關(guān)性較小，而與腫瘤區(qū)域碘化油充盈程度、有無缺損相關(guān)性更強。甚至在TACE術(shù)后瘤體內(nèi)碘化油充填缺損區(qū)經(jīng)皮穿刺補注酒精+碘化油不加抗癌藥，即可收到TACE同樣的療效;更甚者對高齡肝癌患者只注入熱碘化油，不加化療藥，也可取得長期穩(wěn)定療效。張文宏[6]在《肝癌栓塞術(shù)后碘化油的沉積形態(tài)與療效分析》一文中說，肝癌栓塞術(shù)后碘化油的沉積形態(tài)與療效密切相關(guān)，碘化油充盈愈完全，效果愈好，生存率愈高。由此佐證了碘化油具有肯定的殺傷腫瘤作用，但未見有碘化油從分子水平抗癌的報道。具體機制有待進一步研究。⑤加入碘化油的目的還在于觀察抗癌乳的分布，指導(dǎo)穿刺方向和深度。

　　4.5操作注意事項 為提高療效，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)以下各項在操作中應(yīng)加注意：①穿刺針的選擇，根據(jù)實體瘤灶部位的不同，選擇合適的穿刺針是必要的。淺表部位實體瘤用5、7或 9號針頭的普通注射器即可;對肝臟、腹腔和貼近胸壁的巨大腫塊，可用20g組織穿刺針或股動脈穿刺針均可。對肺野內(nèi)、縱膈、肝門區(qū)或腹膜后胰頭區(qū)域的實體瘤灶，以21G-22G穿刺針為好。可避免氣胸和瘤外組織損傷，但注入抗癌乳時阻力較大。②穿刺前備好強鎮(zhèn)痛藥，防止術(shù)中疼痛性休克的出現(xiàn)。③注射完畢后，不要急于拔出穿刺針，或退出穿刺針芯。因為乳劑在瘤體內(nèi)擴散慢，壓力高，有沿針道漏出瘤體外周組織或皮下的可能。在注射結(jié)束后等待5～10min再拔出穿刺針為好。④在肝臟巨大瘤體內(nèi)，穿刺針定位后，應(yīng)先回抽，無靜脈血抽出，方可注射抗癌乳劑。防止乳劑沿肝靜脈回流引起肺栓塞。

　　5結(jié)論

　　實體瘤經(jīng)皮穿刺注入ACM可與125I微粒植入相比美，其有效率，無進展生存期和CBR兩者極為相近。差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是ACM更具廉價易得、保存儲運和使用安全方便等優(yōu)勢。在基層醫(yī)院更適合于無手術(shù)指征實體瘤患者的治療。

　　參考文獻：

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　　[2]林征宇，林軍，林叢，等.CT導(dǎo)向下125I粒子組織間插植治療惡性腫瘤的臨床應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2008.6(1)：20-22.

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