【文章摘要】 變電站是電力系統中的重要設備，其運行直接影響到系統的安全、穩定運行。如果在變電運行過程中出現事故，必然會對設備、人身以及整個電網產生嚴重的不良影響，造成巨大的損失。目前，我國只是偏重于對變電運行事故產生的原因以及負責人進行調查，忽略了對這一事故的預防，導致無法從根本上避免這一類事故。本文采用了有效的措施來對變電運行事故發生的根原因進行分析，并提出了相應的預防措施。

　　【關鍵詞】變電運行;事故;根原因;骨牌模型

　　根據相關調查顯示，近十年來，我國因變電運行事故造成人員傷亡的災害是由發生，其中人為操作失誤是其發生事故的主要原因。人為操作失誤一般可以歸結與管理人員、設計者、安裝人員、檢修人員身上，在實際工作中，如果他們沒有按照相關規定，擅自對變電運行進行操作，這就導致其在運行過程中出現各種隱患，最終造成嚴重的安全事故。但是根據后期事故發生的原因來看，僅僅只依靠事故發生的原因來對事故進行預防顯然是不夠全面的，還需要消除其中存在的人為因素， 這樣才能夠有效的預防安全事故的發生。

　　1 通過變電運行事故而建立并分析模型

　　電力系統的安全運行有利于保證用戶的用電安全，促進社會經濟的健康、快速發展。變電運行是保證電力系統運行的基礎，一旦受到各種因素的影響，變電運行出現故障或者事故，就會導致整個電力系統癱瘓，對電力設備造成嚴重的影響， 甚至危害到人們的生命安全。當變電運行發生事故之后，必定會造成巨大的損失。造成變電運行事故的直接原因主要是檢修人員或者管理人員在實際工作中所采取的工作方法不當，而間接原因則是受到心理或者生理等方面的個人因素和管理因素。在實際工作中，一旦管理人員所采取的管理方法不當、檢修人員沒有按照相關規定要求進行操作，那么這就會導致變電運行存在較大的安全隱患，最終出現安全事故，對電力設備乃至整個電力系統造成巨大的不良影響，還威脅到人們的生命財產安全。通過分析，造成變電運行事故1.1 變電運行事故發生的基礎原因——采取的安全管理方法不當

　　從現代化安全管理理念上可以看出， 在變電運行中所有發生的事故都是由于管理人員沒有對其妥善的管理與監督，導致其運行出現失控的狀態。因此可以說， 變電運行事故發生的根原因是由于管理人員管理不當而因其的。在現代化社會發展中，許多供電企業都會采用先進的電力工程技術來預防其運行發生的故障，這顯然不夠全面。還必須要我們在實際工作中對其運行過程進行全面的管理。在管理過程中，出現管理不當或者失誤的現象主要有：1)缺乏健全的管理制度，或者管理人員沒有按照相關規定標準來對其進行管理;2)管理人員的意識不高，缺乏管理能力，導致他們在變電運行中無法充分發揮自己的工作能力，最終發生事故;3)供電企業忽視了培訓的重要性，缺乏一支高素質、高技能的人才隊伍;4)供電企業的領導者決策失誤，無法將安全隱患消除，最終導致其不斷擴展，變成不可挽回的安全事故;5)管理人員在對電力設備進行管理的過程中出現失誤;等等。

　　1.2 變電運行事故發生的間接原因——個人原因

　　變電運行過程中，事故發生的間接原因也就是由直接原因而延伸而來的一些原因，主要體現在工作人員自身方面。其主要包括：1)工作人員身體方面的因素; 2)工作人員心理方面的因素，例如對其工作不加以重視等;3)由于受到客觀環境方面的影響而給工作人員帶來心理壓力; 4)由于技術人員沒有經過培訓，導致他們的技能不高，沒有較高的綜合素質，最終導致其在工作中無法正確處理安全隱患， 最終導致事故的發生。

　　1.3 變電運行事故發生的直接原因——表面征兆

　　所謂事故的直接原因，即直接導致事故發生的原因，主要是人的不安全行為或物( 設備、工作環境) 的不安全狀態，前者屬于主觀因素，而后者則屬于客觀因素。這一直是最重要的，必須加以追究的原因。事實上，人的不安全行為或物的不安全狀態并非孤立存在和發生。間接原因中所列舉的人的因素的存在往往為發生人的不安全行為或物的不安全狀態埋下了伏筆。相關研究者認為操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失誤，是由于企業領導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。因此，我們說，間接原因是直接原因的根源和原因，而基礎原因又是間接原因的根源和原因。

　　2 變電運行事故防范的具體措施

　　2.1 變電運行事故根原因的特點

　　由上可知，事故根原因具有如下特點：

　　(1) 事故的發生是一個鏈式反應( 骨牌效應)。

　　(2) 在完善的管理系統下僅僅人為因素是不足于引發事故的。

　　(3) 事故的根源是管理系統的缺陷。

　　(4) 根原因分析旨在查找真相和原因， 而不是為了認定責任。

　　2.2 變電運行事故根原因的防范措施

　　(1) 避免直接原因的產生，也就是避免人的不安全行為發生和物的不安全狀態的存在。前者一般可以通過制訂操作行為標準來指導，后者則有賴于技術的進步和管理的到位。

　　(2) 避免間接原因的產生，也就是避免來自于人的生理、心理、工作環境和培訓等因素的影響。這方面通常須要加強培訓和教育以及安全文化的建設，但是也在根本上有賴于管理的完善。

　　(3) 避免基礎原因的產生，也就是要解決制度/程序/標準不充分、管理者能力不足、培訓缺陷、管理決策失誤和工程/ 設備管理失誤等方面的問題。也就是說， 我們在實際工作中必須要根據供電企業的發展特點以及實際情況建立健全的管理制度，然后將其落實到實際工作中，要求管理人員根據管理制度標準來對變電運行的實際情況進行監督與控制，及時發現其中存在的各種安全隱患，然后采取有效的措施予以解決，以保證變電運行的安全性與穩定性。

　　顯然，解決管理因素在事故防范中是最重要、最基本和最有效的。

　　3 結論

　　事故通常會為我們帶來巨大的損失。事故調查和分析將有助于確定與事故相關的事實和細節、確定原因，由此幫助我們制定整改和防范措施來達到控制風險保障安全的目的。利用本文所提到事故根原因調查，我們可以從變電運行事故的損失到事故過程到直接原因、間接原因、根原因逐層深入地揭示事情的真相和問題的所在，這樣得出來的整改措施將是更具有說服力。