自新一輪醫改實施以來，各種政策相繼出臺，逐漸放寬了醫藥行業的準入門檻，鼓勵社會資本參與，允許醫師多點執業，并提出“互聯網+醫療”的概念。互聯網醫院正是在這樣的背景下應運而生，為醫改開辟了一條嶄新的道路[2]。據《2016中國互聯網醫院白皮書》統計，截止2016年11月，我國各種互聯網醫院至少有36家。其中，烏鎮互聯網醫院備受矚目，發展勢頭強勁[3]。本研究以微醫集團的烏鎮互聯網醫院為研究對象，解讀其運營模式，研究互聯網醫院面臨的法律問題。

　　1互聯網醫院的內涵

　　1.1互聯網醫院的概念

　　目前，社會上有各式各樣的互聯網醫療機構，人們對互聯網醫院也有著不同理解與稱謂，如“網絡醫院”“云醫院”等。本研究將互聯網醫院定義為：以具有醫療機構執業許可證的線下實體醫院為依托，在實體醫院注冊執業的醫師主要通過線上電子平臺以圖片、文字、視頻等形式為患者提供咨詢、診斷、治療服務的醫療機構。在我國，互聯網醫院有三類：一是傳統醫院通過信息化建設建立的網絡醫院，稱為“自建型互聯網醫院”;二是以傳統醫院為依托，通過與第三方合作建立的網絡醫院，稱為“平臺型互聯網醫院”;三是設有線下醫院實體的網絡醫院，稱為“獨立型互聯網醫院”。

　　1.2互聯網醫院的基本特征

　　1.2.1提供遠程服務互聯網醫院以網頁或軟件為載體通過網絡為患者提供服務，服務項目不僅包括一般移動醫療企業的輕問診、科普醫學知識、預約掛號等醫療邊緣服務，而且包括診斷治療和開具處方。醫院建立網頁或軟件等形式的電子平臺，患者在家中便可通過電腦或手機進入平臺選擇自己需要的醫療服務，醫師也可通過移動端口在線上進行解答、診斷、治療等。1.2.2開具電子處方開具電子處方是互聯網醫院診療行為中的重要特征。我國目前大多數藥物必須憑借處方購買，線上診療服務催生了電子處方的廣泛應用。1.2.3實現醫藥分離患者在互聯網醫院診斷完畢后，醫師的電子處方會直接傳輸到與醫院有合作的藥品經營企業，處方經藥師審核后，由電子藥商直接將藥物配送到患者家中。這省略了中間多重藥品采購環節，使藥品價格更加低廉，惠及廣大患者[4]。1.2.4重視知識價值傳統的醫療模式，在取消藥品加成以前，銷售藥品是醫院重要的盈利方式，醫師診療的智力勞動價值難以體現�；ヂ摼W醫院的診療模式下，醫師主要提供咨詢、診斷和藥物治療服務，服務費根據醫師職稱、信譽定價，醫師的專業知識價值受到重視。1.2.5醫療信息電子化從患者登陸平臺選擇醫師到購買藥品，整個診療過程都發生在互聯網上，所有的診療記錄、病歷資料都以電子形式儲存在互聯網醫院的服務器中�；ヂ摼W醫院建立的醫療數據庫，實現了醫療數據的互通互聯，建立的患者電子健康檔案完善了健康服務體系。

　　2互聯網醫院的運營模式

　　互聯網醫院運營模式有多種，但是在服務范圍、面向人群、盈利方式等方面大致相同。本研究以烏鎮互聯網醫院為例，剖析其運營模式。

　　2.1線上服務

　　2.1.1預約掛號預約掛號是微醫(即烏鎮互聯網醫院)的前身掛號網的主營業務，患者通過網頁或移動客戶端預約掛號，在預約時間內去醫院憑借身份證取號就診。烏鎮互聯網醫院還推出了精準預約服務，患者若不能選擇期望的就診醫師，可以在平臺輸入期望就診時間、地點、病情描述及檢查報告等信息。提交就診申請后，醫院會在1日～3日內完成審核并幫助患者完成預約掛號，再通過短信通知患者就診。2.1.2在線問診患者登錄網絡或者移動客戶端后，即可選擇適合的專家進行問診。目前，有全科咨詢、圖文問診、視話問診3種模式。全科咨詢模式下患者輸入病情描述，添加圖片提交后，后臺會有來自全國公立醫院的醫師提供咨詢建議，但不能開具處方。圖文問診和視話問診是患者向在互聯網醫院注冊執業的專家醫師申請，醫師接診后通過文字、圖片、語音、視頻等方式做出診斷，開具處方。問診由醫院統一定價，根據不同問診類型、醫師職稱、醫院等級等因素而定。醫師也可以與醫院協商自行定價，問診收益由醫院和醫師按規定比例分配。

　　2.2線下服務

　　互聯網醫院的線下實體能夠彌補線上診療的不足，和傳統醫院不同的是，線下實體的醫師來自各地醫院，患者可以預約知名醫院的專家前來診療、手術或者遠程會診。烏鎮互聯網醫院實施“百萬接診點延伸計劃”，在基層醫療機構、藥品零售藥店、社區衛生服務中心設置接診點，患者通過接診點內的終端進行預約掛號、在線問診、檢查檢驗等服務，并可憑處方直接購買藥品。

　　3互聯網醫院運營存在問題

　　3.1醫師管理存在不足

　　互聯網醫院對醫師的管理比較復雜。以烏鎮互聯網醫院為例，醫師在客戶端注冊賬號，輸入身份證號，上傳醫師執業證、執業醫師資格證或醫師本人手持工牌的照片，通過人工審查認證后開展診療活動。醫師若要開具處方，還要提交身份證、執業醫師資格證、執業醫師注冊證、專業技術資格證等資料進行審核以獲得處方權。然而，線上診療為非接觸性，這看似完備的規定仍存在風險。如醫師認證賬號后將賬號轉借或兜售給他人，或者他人利用醫師的相關資料冒名注冊;醫師為了提升業績，惡意虛增接診單數目，虛構患者好評等。諸多涉及醫師線上執業的問題目前尚無針對性的管理辦法。

　　3.2患者隱私易受侵害

　　互聯網醫院的診療模式在實現信息共享的同時，也容易使患者的隱私受到多方侵犯。(1)互聯網醫院的移動醫療軟件或網站可能利用特殊授權，在未經患者用戶許可的情形下，收集用戶信息非法利用[5]。(2)在互聯網醫院執業的醫師可能因違反診療規范而侵犯患者的隱私。(3)藥品經營企業在根據電子處方配發藥品的過程中可能竊取患者信息。(4)由于醫院信息系統的漏洞，當受到第三方入侵時，將使得其儲存的用戶信息被第三方惡意竊取[6]。

　　3.3藥品安全有風險

　　根據國務院辦公廳《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》的要求，對線上開具的常見病、慢性病處方，經藥師審核后，醫療機構、藥品經營企業可委托符合條件的第三方機構配送。這可能帶來的問題有：一旦患者出現用藥安全問題，互聯網醫院、醫師、藥品經營企業、藥師甚至是第三方配送機構都難逃法律責任，而此種情形是適用產品責任追究藥品經營企業一方的責任，還是適用醫療損害責任追究互聯網醫院一方的責任，存在查清事實和適用法律方面的諸多困難。

　　3.4醫療損害難歸責

　　在傳統醫院中，醫師的診療行為侵犯患者權益，一般由醫療機構作為醫療責任的承擔主體。而在互聯網醫院中，醫師與互聯網醫院無直接隸屬關系，一旦發生醫療糾紛，責任認定更加復雜。部分互聯網醫院在其官網的“免責聲明”中表示，提供網上門診的主體是簽約醫生，互聯網醫院僅僅作為第三方服務平臺存在。烏鎮互聯網醫院在其免責條款中規定：“醫生用戶的言論、診療建議及方案僅代表其個人觀點，不代表本站同意其說法，請謹慎參閱，微醫不承擔由此引起的法律責任。”可見，在互聯網醫院診療模式下，亟待理順實體醫療機構、互聯網醫院以及執業醫師之間的責任。

　　3.5保險制度不完善

　　醫療保險是否覆蓋互聯網醫療行為中的醫藥費用，目前沒有明確規定�；ヂ摼W醫院的就診患者大部分是異地就醫，受醫療保險統籌制度影響，各地在保險覆蓋的診療范圍、藥品報銷范圍與比例、保險起付線、封頂線、自負比例等方面均有不同[7]。患者在互聯網醫院就醫，醫療費用在患者投保的醫療保險所在地報銷，同一種疾病，患者享受相同醫療資源與水平，但是保險結算標準卻存在很大差別，對患者而言是極不公平的。雖然商業醫療保險可以部分解決一些難題，但是其保險規模有限，人們普遍缺乏購買商業醫療保險的意識，保險制度亟需完善。

　　4對策建議

　　4.1全面規范醫師管理

　　對醫師的管理可以從事前、事中、事后全過程著手。一是做好醫師網上診療信息真實性的技術保障。通過技術操作，保證注冊、認證、在線診療、開具處方醫師的唯一性，設置完備的執業醫師身份驗證程序。二是建立健全醫師誠信檔案。互聯網醫院應設立專門部門負責在線醫師誠信檔案建設工作，建立互聯網醫院醫師行為規范及誠實守信、優質服務的誠信檔案體系�；ヂ摼W醫院要做好醫師的誠信評級、誠信公示工作。三是通過法律規范加強對醫師的監管。在認真遵守《互聯網醫院管理辦法(試行)》中對醫師執業規則要求的基礎上，互聯網醫院還要制定具體的管理制度，對醫師的準入標準以及違反相關規定的退出機制做出具體規定，加強對執業醫師的規范化管理。

　　4.2多措并舉保護信息安全

　　保護患者隱私以及信息安全，需要各方共同努力。在國家層面，要研究制定健康醫療大數據確權、開放、流通、交易和產權保護的法規，對非法買賣、泄露醫療信息的行為依法依規進行懲處。在互聯網醫院層面，一是嚴格執行信息安全和健康醫療數據保密規定，建立完善的個人隱私信息保護制度，嚴格管理患者信息、用戶資料、基因數據等。二是加大完善電子平臺的資金投入，提升技術水平，使技術能夠支持數目龐大的醫生和患者用戶同時在線操作，也能有效防范醫療數據更改、泄露和丟失[8]。三是加強對醫師和其他工作人員的教育，提升其保護患者隱私的意識。四是一旦發生患者信息和醫療數據泄露，醫院應當及時向主管衛生健康行政部門報告，并立即采取有效應對措施減少損失。

　　4.3醫院政府齊抓共管

　　解決藥品安全問題的最好方法是做好事前防范工作，只有醫院和政府齊抓共管才能使互聯網醫院的藥品供應環節安全運轉。一方面，政府要加強行政監管，對于資質不符、存在嚴重安全隱患的互聯網醫院予以撤銷，對于互聯網醫院違反醫事行政法律規范的行為進行行政處罰。同時強化醫療數字身份管理，建設統一的醫療衛生人員數字身份標識，做好對執業醫師、藥師的監管。另一方面，互聯網醫院也要加強對合作藥企、藥店的審查把關，醫院應嚴格審查簽約藥品互聯網電商的準入資質，審查其是否具有互聯網藥品交易服務資格證書及服務范圍等。加強對簽約藥品互聯網電商服務的品質監管，對藥品質量進行嚴格把控，采用一票否決制，一旦出現“偽劣”藥品投訴，經證實立即終止合作，并向其追責。每年對簽約藥品互聯網電商進行一次綜合評估，采用末位淘汰制，更新簽約合作藥品互聯網電商。嚴格防范合作藥企、藥店引發的因藥品安全造成的醫療糾紛。

　　4.4明確法律責任

　　當患者在互聯網醫院接受診療服務發生醫療糾紛時，要根據互聯網醫院的種類對歸責主體進行區分。在自建型互聯網醫院中，互聯網醫院與傳統醫院只是在診療方式上發生了改變，但是法律關系沒有變化，互聯網醫院依然是醫療合同的一方主體，在發生醫療糾紛和醫療損害時，仍應由其負責處理并承擔損害賠償責任。在平臺型互聯網醫院中，互聯網醫院只是充當服務平臺，因此醫療合同關系存在于醫療機構和患者之間，互聯網醫院不承擔損害賠償責任。在獨立型互聯網醫院中，由于我國《執業醫師法》要求醫生必須注冊執業地點，且必須在醫療機構內執業，所以簽約醫生借助互聯網醫院平臺提供網上診療服務不能被認為是簽約醫生的個人行為，醫師的執業行為造成患者損害原則上醫師不應承擔法律責任。從法律的視角來看，在允許醫生多點執業的前提下，獨立型互聯網醫院充當了簽約醫生的雇主，它與簽約醫生的關系如同傳統醫院的雇傭關系�？梢�，獨立型互聯網醫院與患者之間存在醫療合同關系。在發生醫療糾紛和醫療損害的情況下，獨立型互聯網醫院應當承擔賠償責任[9]。厘清法律責任并不能完全規避風險。為有效應對線上診療的高風險，互聯網醫院可建立醫療責任分擔機制，推行在線知情同意告知，防范和化解醫療風險。另外，實體醫療機構或者與實體醫療機構共同申請互聯網醫院的第三方，也可以為醫師購買醫療責任保險以有效轉移風險，減輕因醫療糾紛或醫療傷害造成的損失。

　　4.5完善醫療保險制度

　　為了實現醫保報銷標準的統一，減少因地域差異帶來的不公平，一方面要進一步完善醫保支付政策，健全互聯網診療收費政策，逐步將符合條件的互聯網診療服務納入醫保支付范圍[10]，建立全國統一的費用分擔機制和醫保報銷標準，方便群眾就醫，促進優質醫療資源有效利用;另一方面，建議引導發展商業醫療保險。商業醫療保險在保險范圍、保險力度、理賠流程上具有較強的靈活性，能有效克服地域差異。醫院可與商業保險公司開展合作，推出為互聯網醫院量身定制的商業醫療保險，緩解患者就醫的經濟壓力，提升就醫服務品質。

　　5結語

　　互聯網醫院的發展為廣大患者和醫師帶來了便利，使優質醫療資源能夠得到很好地利用，提高了醫師的工作效率，減輕了患者的經濟負擔，使醫療服務體系更加公平、合理。通過研究烏鎮互聯網醫院運營過程中暴露的問題并提出對策建議，可逐漸完善、規范和引導互聯網醫院進一步健康發展。

　　《互聯網醫院運營模式及法律問題》來源：《中國衛生質量管理》，作者：鄧勇