【摘要】 目的：探討超聲內鏡定位下鑿洞式深挖活檢對Borrmann Ⅳ型胃癌診斷的價值。方法：回顧性分析病理確診的53例Borrmann Ⅳ型胃癌的臨床資料，比較常規活檢及超聲內鏡定位下鑿洞式深挖活檢對Borrmann Ⅳ型胃癌的診斷結果。結果：常規胃鏡首次活檢診斷Borrmann Ⅳ型胃癌陽性率30.2%(16/53)，活檢陰性患者多次重復活檢陽性率13.5%(5/37)，常規內鏡活檢總陽性率為39.6%(21/53)。 46例Borrmann Ⅳ型胃癌患者行超聲內鏡檢查，診斷與病理符合率為95.5%(44/46)。21例多次活檢陰性患者行超聲內鏡定位下鑿洞式深挖活檢，術后標本送病理檢查陽性率61.9%(13/21)。僅2例患者活檢后創面少量滲血，所有患者術后觀察無出血、穿孔等并發癥發生。結論：超聲內鏡定位下鑿洞式深挖活檢顯著提高Borrmann Ⅳ型胃癌臨床內鏡活檢陽性率，為Borrmann Ⅳ型胃癌的診斷提供了更有效的病理確診依據。該操作安全性高，費用少，值得臨床推廣。

　　【關鍵詞】 科技論文發表,Borrmann,Ⅳ型胃癌,胃鏡活檢,超聲內鏡,深挖活檢

　　【Abstract】 Objective： To evaluate the diagnostic yield of EUS-guided holing biopsy in Borrmann type Ⅳ gastric cancer.Method：The clinical diagnose data of 53 cases of Borrmann type Ⅳ gastric cancer patients who were confirmed pathologically by operation examination or gastroscopy were analyzed retrospectively.Result：The positive rate of first routine biopsy was 30.2%(16/53). The cases with negative first routine biopsies were treated with repeated biopsies(2-4 times)，and the positive rate was 13.5%(5/37).The overall positive rate of gastroscopic routine biopsy was 39.6%(21/53).46 cases were diagnosised by EUS，and the coincidence rate in diagnosing Borrmann type IV gastric cancer was 95.5%(44/46).The cases with negative gastroscopic routine biopsy were treated with EUS-guided holing biopsys， and the positive rate was 61.9%(13/21). Minor bloods oozing in 2 patients were controlled by epinephrine. Neither severe hemorrhage nor perforation was founded in any cases. Conclusion：EUS-guided holing biopsy has superiority of raising the positive rate of gastroscopic biopsy. It is an effective technique to diagnosis Borrmann type Ⅳ gastric cancer with pathological basis. And the technique is safety and inexpensiveness.

　　【Key words】 Borrmann type Ⅳ gastric cancer; Gastroscopic biopsy; EUS; Holing biopsy

　　First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Zhejiang University，Hangzhou 310003，China

　　Bonrmann IV型胃癌是以癌細胞在胃壁內的彌漫浸潤為特征，先累及黏膜下層，再沿胃壁四周浸潤生長。胃鏡下表現早期缺乏特異性，常無明顯潰瘍或局部腫塊，僅為胃蠕動減慢或消失。常規活檢甚至反復多次活檢病理檢出率不高，極易誤診、漏診，并影響疾病治療與預后。盡管超聲內鏡、CT、胃腸造影能提供影像學的輔助診斷依據，但無法獲得病理學確診依據。研究表明深挖活檢可以獲取黏膜下組織，提高黏膜下腫瘤內鏡活檢診斷的陽性率。本研究通過回顧性分析53例Borrmann IV型胃癌胃鏡下常規活檢、超聲內鏡檢查及其定位下鑿洞式深挖活檢的臨床資料，探討鑿洞式深挖活檢對Borrmann IV型胃癌的臨床診斷價值。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取2009年1月-2014年3月筆者所在醫院手術及胃鏡病理確診的Borrmann Ⅳ型胃癌53例，男31例，女22例，年齡27～84歲，平均56.3歲。其中12例無明顯臨床癥狀，為常規體檢時發現，其余41例表現為上腹痛腹脹11 例，黑便8例，明顯消瘦7例，食欲減退10例，惡心嘔吐5例。53例患者均進行胃鏡檢查及常規活檢，46例患者行超聲內鏡檢查。對常規活檢陰性者進行 2～4次重復活檢，21例多次活檢陰性者進行超聲內鏡引導下鑿洞式深挖活檢。29例行手術治療，其中根治性手術18例，姑息性手術11例，10例術后病理與術前內鏡活檢病理相符合，19例為剖腹探查確診。最終病理檢查示未分化癌2例，中分化腺癌1例，低分化腺癌37例，印戒細胞癌13例。 　　1.2 方法

　　53例患者均行胃鏡檢查，部分患者行超聲內鏡檢查。超聲內鏡為Olympus GF-UM2000型，使用探頭頻率為7.5 MHz和12 MHz。超聲內鏡檢查前禁食8 h以上，口服利多卡因膠漿消泡劑。首先進行常規胃鏡檢查，將超聲內鏡送入消化道腔內，抽盡腔內空氣后注水100～500 ml至病灶完全浸沒，用探頭置于病變處掃查。主要觀察病變形態、范圍、邊界、回聲特點，胃壁層次及厚度，病變最大浸潤深度，鄰近組織及胃周淋巴結轉移情況等。掃查結束后在超聲指導下在病變最明顯且胃壁最厚處以鑿洞式深挖活檢，即大塊鉗取胃黏膜層后，在原活檢部位逐步鑿洞深挖，以活檢到部分黏膜下層病變組織。

　　2 結果

　　2.1 Borrmann Ⅳ型胃癌胃鏡下表現

　　病變位于胃竇部6例(11.3%)，胃體部12例(22.6%)，胃竇、體10例(18.9%)，胃體、底15例(28.3%)，累及全胃10例(18.9%);內鏡下表現為胃黏膜腫脹、皺襞粗大，胃壁僵硬增厚，蠕動減弱或消失;胃腔變小，充氣后不能擴張(32例，60.4%);呈顆粒樣或結節樣改變，散在淺表糜爛(48例，90.6%)，5例黏膜充血水腫、粗糙，呈普通胃炎樣改變(9.4%)。內鏡首次常規活檢陽性率30.2%(16/53);活檢陰性患者進行2～4次重復活檢，陽性率13.5%(5 /37)。常規內鏡活檢總陽性率39.6%(21/53)。

　　2.2 Borrmann Ⅳ型胃癌超聲內鏡表現

　　超聲內鏡下表現病變處胃壁不同程度增厚(1.2～2.9 cm，平均1.7 cm)，胃壁層次結構模糊或消失。病灶侵犯至黏膜下層4例(8.7%)，固有肌層25例(54.3%)，漿膜層17例(37.0%)。增厚的胃壁36例為均勻低回聲(78.2%)，7例為不均勻低回聲(15.2%);3例為中等回聲改變(6.5%)。超聲內鏡發現胃周淋巴結轉移4例(8.7%)，腹水9例(19.6%)。除2例超聲內鏡疑診為淋巴瘤外，44例超聲內鏡均診斷為Borrmann Ⅳ型胃癌，最終病理符合率為95.5%(44/46)。

　　2.3 Borrmann Ⅳ型胃癌超聲內鏡定位下深挖活檢

　　21例多次活檢陰性患者行超聲內鏡檢查，選擇胃壁增厚最明顯處進行深挖活檢。每例患者取檢6～8塊病變組織送檢，2例患者活檢后創面少量滲血，予以 0.001%去甲腎上腺素噴灑創面后血止，所有患者術后觀察無出血、穿孔等并發癥發生。術后標本送病理檢查陽性率61.9%(13/21)。結合病理診斷及全身情況評估，13例病理陽性患者中2例行根治性手術，術后輔以化療，3例行姑息性手術，4例行化療，3例中醫藥治療，1例放棄治療。其余7例深挖活檢陰性者行剖腹探查，均證實為胃癌。

　　3 討論

　　進展期胃癌常按照Borrman分類法分型，Borrmann Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型胃癌胃鏡檢查可見隆起或潰瘍，普通活檢常能明確診斷[1]。而Borrman Ⅳ型胃癌很少在黏膜表面形成巨大潰瘍或腫塊，常規胃鏡檢查容易漏診;由于病變先累及黏膜下層，黏膜層癌細胞分布較少，普通活檢不易獲得陽性病理結果。 Kim等[2]報道，普通黏膜活檢在Borrman Ⅳ型胃癌中的漏診率高達55.9%。本組53例Borrman Ⅳ型胃癌中，首次常規活檢陽性率僅為30.2%，首次活檢陰性者分別行2～4次重復活檢，雖能提高部分病灶的陽性率，但其作用有限，效果仍不十分滿意。重復多次胃鏡檢查增加患者痛苦及負擔，且延誤臨床診治。

　　因胃鏡常規活檢陽性率低，Borrmann Ⅳ型胃癌診斷常依靠CT、胃腸造影等影像學檢查協助診斷[3]。近年超聲內鏡發展較為迅速，結合了內鏡和超聲雙重功能，能清晰顯示胃壁各層結構及其與腫瘤的關系，將其應用于內鏡可疑為Borrmann Ⅳ型胃癌的診斷，大大提高了此型胃癌的診斷率，國內報道診斷符合率為90.48%[4]。本研究超聲內鏡診斷Borrmann Ⅳ型胃癌與病理符合率為95.5%(44/46)。盡管超聲內鏡檢查在Borrmann Ⅳ型胃癌診斷中占優勢，但也存在一些不足之處，如有時難以區分胃壁彌漫性病變，例如胃淋巴瘤、嗜酸性胃腸炎、Menetrier病等，尤其胃淋巴瘤與 Bonrmann Ⅳ型胃癌超聲內鏡下表現相似，容易造成誤診[5-6]。本研究中，2例Bonrmann Ⅳ型胃癌超聲內鏡診斷為淋巴瘤。由于超聲內鏡不能作為Bonrmann Ⅳ型胃癌臨床確診依據，病理標本的獲取在Bonrmann Ⅳ型胃癌診斷及治療方式選擇中的地位仍不可替代。

　　近年來隨著鏡診療技術的提高，一些新的內鏡取檢技術逐漸興起，如超聲內鏡引導下細針穿刺活檢(EUS-FNA)、大塊活檢、黏膜切除活檢等;EUS-FNA可獲取細胞學依據，提高診斷準確性，但是EUS-FNA僅能獲取細胞學依據，無法獲取大塊組織學依據，診斷陽性率仍不理想[7-8]。而大塊活檢及黏膜切除活檢雖能獲取大塊組織，但是往往取材表淺，不容易取到深部組織，并且存在術后出血的風險[9]。鑿洞式深挖活檢采用大塊鉗取胃黏膜層后，在原活檢部位逐步鑿洞深挖，以活檢到部分黏膜下層病變組織，顯著提高了活檢陽性率。本研究中對于多次活檢陰性的21例Borrmann Ⅳ型胃癌患者行超聲內鏡定位下鑿洞式深挖活檢，診斷陽性率達61.9%(13/21)。術前超聲掃查確定病變最明顯部位進行活檢，通過鑿洞式深挖活檢能夠獲取Borrmann Ⅳ型胃癌患者胃黏膜下組織，明顯提高內鏡活檢陽性率。本組病例中僅2例患者活檢后創面少量滲血，予以0.001%去甲腎上腺素噴灑創面后血止，無遲發性出血、穿孔等并發癥發生。另外，在內鏡活檢病理及患者全身狀況的基礎上對患者進行個體化治療，使部分患者避免外科大手術所致創傷，一定程度上減輕患者痛苦和負擔。

　　因此，超聲內鏡定位下鑿洞式深挖活檢能更好地獲取黏膜下病變較明顯的組織，顯著提高BorrmannⅣ型胃癌臨床內鏡下活檢陽性率。而且該操作創傷小，安全性高，費用少，減輕患者重復活檢負擔，陽性病理結果能夠指導臨床治療，避免或減少不必要的手術創傷，值得臨床推廣。 　　參考文獻

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