社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。本文是一篇社會學(xué)研究期刊投稿的論文范文，主要論述了社會醫(yī)療保險費用控制機制研究。

　　〔摘要〕 “看病貴、看病難”是醫(yī)療保險體系亟待解決的問題，醫(yī)療費用快速增長，加劇了這一問題，控制醫(yī)療費用不合理增長，發(fā)揮有限醫(yī)療保險基金基本健康保障功能成為必要。文章從道德風(fēng)險、制度缺陷、政府責(zé)任和資源配置四個方面，分析醫(yī)療費用不合理增長原因。在醫(yī)療費用控制策略選擇上，依據(jù)醫(yī)療費用控制內(nèi)在機理，結(jié)合不同類型的醫(yī)療費用控制形式，構(gòu)建了需方費用控制、供方費用控制、供需雙方費用控制和系統(tǒng)改革費用控制四種醫(yī)療費用控制機制，并進一步提出從參保人和醫(yī)療費用產(chǎn)生的源點處進行醫(yī)療費用控制。

　　〔關(guān)鍵詞〕 醫(yī)療保險費用,運行機理,道德風(fēng)險,控制機制

　　一、社會醫(yī)療保險運行機理

　　社會醫(yī)療保險市場不同于一般商品市場，一般商品市場是買方和賣方間的二角關(guān)系，簡易運行機理是以買方和賣方雙方自愿，買方向賣方支付費用，賣方給買方提供商品或服務(wù)。而社會醫(yī)療保險市場的運行機制是建立在法規(guī)制度之上，參保人向醫(yī)療保險機構(gòu)繳納保費，醫(yī)療機構(gòu)為參�；颊咛峁┰\斷和治療服務(wù)，醫(yī)療費用主要由醫(yī)療保險機構(gòu)支付。社會醫(yī)療保險市場有了醫(yī)療保險機構(gòu)加入，就不再是醫(yī)療服務(wù)需求方和醫(yī)療服務(wù)供給方二者間的買賣關(guān)系，而是參保方、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)三者間的三角混合關(guān)系�！�1〕

　　社會醫(yī)療保險的簡易運行機理如圖1所示，在政府和市場兩大外部因素作用下，參保人按規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療保險機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費用，獲取基本醫(yī)療健康保障權(quán)利，醫(yī)療保險機構(gòu)承擔(dān)保障參保人在患病時的基本醫(yī)療救治和健康保障需求;參保人在患病時訴求于醫(yī)療機構(gòu)獲得疾病的診斷和治療服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)按要求為參�；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)，滿足參�；颊哚t(yī)療需求;參保患者不直接向醫(yī)療機構(gòu)支付全額醫(yī)療費用，醫(yī)療費用的支付主要由醫(yī)療保險機構(gòu)代為支付，醫(yī)療保險機構(gòu)按照不同支付方式向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用，并對醫(yī)療機構(gòu)實行管理監(jiān)督，醫(yī)療機構(gòu)按照支付合約履行救治參保病人職責(zé)。由此，在社會醫(yī)療保險市場中，參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)三者間的三角混合關(guān)系實為兩兩制度契約關(guān)系，參保人與醫(yī)療保險機構(gòu)間是基本醫(yī)療健康權(quán)的保障和被保障關(guān)系，參保人與醫(yī)療機構(gòu)之間是醫(yī)療服務(wù)的訴求與滿足關(guān)系，醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間是醫(yī)療費用支付管理和被管理關(guān)系。

　　因此，社會醫(yī)療保險制度的通暢運行離不開參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)三者間制度契約和諧，需要在社會契約之下〔2〕，實現(xiàn)參保人與醫(yī)療保險機構(gòu)之間權(quán)利與義務(wù)的對等，參保對象努力參保，醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)保盡保;規(guī)范參保人與醫(yī)療機構(gòu)的行為，使參�；颊呃硇跃歪t(yī)，醫(yī)療機構(gòu)合理行醫(yī);明確醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)的職責(zé)，醫(yī)療保險機構(gòu)監(jiān)督管理有能有效，醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)優(yōu)價廉;促使參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)三者間利益協(xié)調(diào)。

　　二、社會醫(yī)療保險費用控制

　　社會醫(yī)療保險主體多元化給社會醫(yī)療保險市場的治理帶來困難，醫(yī)療保險機構(gòu)參與醫(yī)療保險市場，改變了利益相關(guān)方的理性抉擇�！�3〕在醫(yī)療保險制度之前，患者需要全額支付醫(yī)療服務(wù)費用，處于弱勢地位，醫(yī)療機構(gòu)在信息不對稱的保護下，利用自身信息優(yōu)勢為己謀利。醫(yī)療保險機構(gòu)參與醫(yī)療保險市場，建立社會醫(yī)療保險制度，一定程度上轉(zhuǎn)變了病人就醫(yī)過程中的被動局面，保障了人們基本健康保障需求。醫(yī)療保險機構(gòu)改變了病人直接向醫(yī)療機構(gòu)支付全額醫(yī)療費用的狀況，醫(yī)療保險機構(gòu)承擔(dān)起醫(yī)療費用集中支付的職責(zé)，這一付費方式一方面保障了人們基本醫(yī)療健康需求，另一方面刺激了醫(yī)療服務(wù)需求和增加醫(yī)療衛(wèi)生資源消費的傾向。〔4〕

　　醫(yī)療費用由第三方支付，參�；颊叩娜鮿莸匚缓捅粍犹幘车靡愿纳�，同時減少醫(yī)療市場信息不對稱造成的社會利益損失。然而，由于社會醫(yī)療保險制度本身的缺陷，各主體的行為發(fā)生異化，導(dǎo)致參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)間的契約關(guān)系面臨危機。參保患者趨高就醫(yī)，醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)消費，醫(yī)療費用支付方式缺乏約束力，致使道德風(fēng)險頻發(fā)，醫(yī)療費用快速不合理增長，醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行面臨威脅，社會醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。

　　社會醫(yī)療保險制度的無障礙運轉(zhuǎn)和可持續(xù)發(fā)展要求，必須控制醫(yī)療費用的不合理增長，確保醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行。不完善的社會醫(yī)療保險制度是醫(yī)療費用不合理增長的制度性原因〔5〕，實現(xiàn)醫(yī)療費用控制需要不斷完善醫(yī)療保險制度，通過制度改革落實社會醫(yī)療保險各主體的行為管控。醫(yī)療費用控制需要清楚認識醫(yī)療費用控制內(nèi)在機理，醫(yī)療費用控制過程也是各主體間利益協(xié)調(diào)過程。醫(yī)療費用控制的宗旨是實現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度內(nèi)部和外部整體利益的協(xié)調(diào);醫(yī)療費用控制的切入點是解決社會醫(yī)療保險領(lǐng)域信息不對稱的問題，消除信息優(yōu)勢和信息劣勢的差異影響，力求信息均衡;醫(yī)療費用控制的發(fā)力點醫(yī)療保險機構(gòu)，承擔(dān)醫(yī)療費用控制的重要角色，是醫(yī)療費用控制的施控主體;醫(yī)療費用控制的目標(biāo)對象是參保人和醫(yī)療機構(gòu)，需要明確參保人和醫(yī)療機構(gòu)的角色定位，遏制參保人和醫(yī)療機構(gòu)的趨利動機，激勵、約束參保人和醫(yī)療機構(gòu)的行為選擇�！�6〕醫(yī)療費用控制的內(nèi)在機理如圖2所示。

　　三、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用控制類型

　　根據(jù)醫(yī)療費用控制內(nèi)在機理，從不同的角度考量，可以得出五種醫(yī)療費用控制類型，分別是逐利約束控制型、角色定位控制型、信息均衡控制型、機構(gòu)主導(dǎo)控制型和利益協(xié)調(diào)控制型。

　　(一)逐利約束控制型

　　約束參保人逐利動機是醫(yī)療費用控制的重要結(jié)點之一，參保人患病時的就醫(yī)行為直接影響醫(yī)療消費多少和醫(yī)療費用的高低，深層次影響社會醫(yī)療保險制度能否可持續(xù)性發(fā)展。參�；颊呲吚�性影響其就醫(yī)行為選擇，不同的就醫(yī)行為選擇決定了不同的醫(yī)療服務(wù)消費量和醫(yī)療費用支付額。醫(yī)療資源的有限性約束了參保人逐利需求，這也是逐利約束型費用控制的歸結(jié)點，逐利約束費用控制機理的立足點是緩解醫(yī)療資源的有限性和參保人逐利無限性之間的矛盾。逐利約束型費用控制機理如圖3所示。 　　(二)角色定位控制型

　　公立醫(yī)療機構(gòu)公益性角色定位和角色維護是社會醫(yī)療保險制度運行的關(guān)鍵，醫(yī)療機構(gòu)的行為決定了醫(yī)療費用產(chǎn)生的多少，是醫(yī)療費用控制的重點施控對象和實施主體。若醫(yī)療機構(gòu)公益性角色定位不明，公益性讓位于營利性，在趨利本性驅(qū)使下，醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)選擇勢必會推高醫(yī)療服務(wù)價格和增加醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，結(jié)果致使醫(yī)療費用支付額度虛高。角色定位型費用控制所需解決的關(guān)鍵問題是，處理好公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性角色定位和角色維護問題。角色定位型費用控制機理如圖4所示。

　　(三)信息均衡控制型

　　社會醫(yī)療保險市場信息不對稱特征明顯，信息存在優(yōu)勢和劣勢差異，影響參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)之間兩兩制度契約關(guān)系的協(xié)調(diào)，因此，打破信息壟斷，均衡參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)三者間的信息差別，成為保障社會醫(yī)療保險制度順暢運作的關(guān)鍵，是醫(yī)療費用控制著手點的重要內(nèi)容。信息不對稱影響醫(yī)療保險機構(gòu)的監(jiān)督管理效力，影響醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療供給行為，影響參保患者的就醫(yī)選擇，最終都作用在醫(yī)療費用支付額上，進而會影響醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行，有限的醫(yī)療保險基金對信息不對稱的影響做出反應(yīng)，提出信息均衡要求。信息均衡型費用控制機理如圖5所示。

　　(四)機構(gòu)主導(dǎo)控制型

　　醫(yī)療保險基金的財權(quán)和醫(yī)療費用支付的事權(quán)統(tǒng)一于醫(yī)療保險機構(gòu)，決定了醫(yī)療保險機構(gòu)在醫(yī)療費用控制中的核心地位。特定醫(yī)療保障水平下，既要實現(xiàn)居民基本醫(yī)療健康保障的目標(biāo)，又要保證醫(yī)療保險基金的收支平衡。醫(yī)療保險機構(gòu)的財權(quán)和事權(quán)集中體現(xiàn)在醫(yī)療費用的支付上，不同的醫(yī)療費用支付方式會引導(dǎo)參�；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)做出不同的行為選擇，產(chǎn)生不同醫(yī)療費用結(jié)果。醫(yī)療保險機構(gòu)必須調(diào)整醫(yī)療費用支付方式，實施兼具激勵和約束效力的費用支付方式，科學(xué)引導(dǎo)參保患者和醫(yī)療機構(gòu)的行為選擇。機構(gòu)主導(dǎo)型費用控制機理如圖6所示。

　　(五)利益協(xié)調(diào)控制型

　　社會醫(yī)療保險制度內(nèi)各主體和制度外各因素間利益協(xié)調(diào)是制度可持續(xù)的基礎(chǔ)，社會醫(yī)療保險制度受政府和市場的影響，保障社會醫(yī)療保險制度的運行順暢需要政府、市場和社會醫(yī)療保險制度間整體利益協(xié)調(diào)，穩(wěn)控醫(yī)療費用開支，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金平穩(wěn)收支。在整體協(xié)調(diào)的目標(biāo)要求和資源有限性約束下，需要政府、醫(yī)療制度和市場利益協(xié)調(diào)互動，政府和醫(yī)療制度通過政府投入與醫(yī)療制度反饋實現(xiàn)利益協(xié)調(diào)，市場和醫(yī)療制度依照同樣的路徑實現(xiàn)利益合理分配，醫(yī)療制度內(nèi)部通過明確參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)權(quán)責(zé)實現(xiàn)制度內(nèi)部利益協(xié)調(diào)。整體利益協(xié)調(diào)型費用控制機制如圖7所示。

　　四、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用不合理增長原因分析

　　(一)道德風(fēng)險是醫(yī)療費用不合理增長的源點

　　道德風(fēng)險始于海上保險，指在信息不對稱下被保險人通過刻意制造保險事故不正當(dāng)獲取保險金的行為。Arrow最早將道德風(fēng)險引入到醫(yī)療市場當(dāng)中進行分析，提出了道德風(fēng)險的存在是導(dǎo)致醫(yī)療市場失靈的重要原因�！�7〕在醫(yī)療保險領(lǐng)域中，道德風(fēng)險的表現(xiàn)突出。醫(yī)療保險道德風(fēng)險形式有基本形式和補充形式之分，前者包括參保人道德風(fēng)險、醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險和醫(yī)療保險機構(gòu)道德風(fēng)險三種，后者是指在基本道德風(fēng)險基礎(chǔ)之上衍生的道德風(fēng)險形式，主要是醫(yī)患合謀共同詐保的道德風(fēng)險�？v觀醫(yī)療保險領(lǐng)域道德風(fēng)險的各種形式，醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險是影響最大的道德風(fēng)險形式，居于醫(yī)療保險市場道德風(fēng)險“策源地”的地位。〔8〕

　　社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因有以下幾點。首先，“理性經(jīng)濟人”的逐利動機是道德風(fēng)險產(chǎn)生的根本原因。參�；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)“理性人”趨利行為是道德風(fēng)險行為發(fā)生的內(nèi)在關(guān)鍵因素，處于主導(dǎo)作用位置。其次，信息不對稱是道德風(fēng)險產(chǎn)生的主要原因。醫(yī)療保險市場中信息不對稱問題顯著，醫(yī)療機構(gòu)處于信息壟斷優(yōu)勢地位，而參�；颊吆歪t(yī)療保險機構(gòu)處于信息弱勢地位〔9〕，信息不對稱狀況的存在刺激了道德風(fēng)險的產(chǎn)生。再次，制度漏洞是道德風(fēng)險產(chǎn)生的誘發(fā)條件。醫(yī)療保險制度不完善，給道德風(fēng)險的發(fā)生提供了空間。最后，誠信缺失影響道德風(fēng)險的產(chǎn)生。參�；颊摺⑨t(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)誠信缺失，在行為選擇上出現(xiàn)內(nèi)在不自覺。

　　社會醫(yī)療保險領(lǐng)域中的道德風(fēng)險屬性有別于一般商品市場中的道德風(fēng)險，有其屬性的特殊一面。若以“經(jīng)濟人”趨利動機視為一般商品市場道德風(fēng)險的自然屬性，那么醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險具有制度性的非自然屬性，這種制度性的非自然原因就是醫(yī)療保險道德風(fēng)險性質(zhì)的特殊之處，醫(yī)療保險道德風(fēng)險產(chǎn)生于醫(yī)療保險制度本身〔10〕，所以說，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險具有自然的和制度的雙重屬性。道德風(fēng)險的自然屬性是醫(yī)療保險道德風(fēng)險產(chǎn)生的基礎(chǔ)，非自然制度屬性是刺激因素。

　　(二)醫(yī)療資源配置異化刺激了醫(yī)療費用不合理增長

　　醫(yī)療資源配置合理與否，直接關(guān)系到參�；颊呔歪t(yī)選擇，關(guān)系到能否實現(xiàn)基本醫(yī)療健康保障的目標(biāo)，也關(guān)系到醫(yī)療倫理問題�！�11〕醫(yī)療資源配置異化刺激了醫(yī)療費用的不合理增長，我國醫(yī)療資源的非均衡配置表現(xiàn)在，城市醫(yī)療資源內(nèi)部、農(nóng)村公共醫(yī)療資源和城鄉(xiāng)間醫(yī)療資源非均衡三個方面。首先，城市內(nèi)部醫(yī)療資源配置不合理。醫(yī)療資源大多集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源不足，醫(yī)療資源配置沒有應(yīng)對好疾病譜變化，醫(yī)療資源利用效率低。其次，農(nóng)村公共醫(yī)療資源配置缺乏公平。數(shù)量龐大的農(nóng)民階層沒有擁有與其數(shù)量相匹配的醫(yī)療資源〔12〕，農(nóng)村公共醫(yī)療資源面臨基本健康保障無法滿足和基層醫(yī)療資源閑置的兩難困境。最后，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源配置不均衡。城鄉(xiāng)區(qū)域間醫(yī)療資源配置的異化問題突出〔13〕，醫(yī)療資源城鄉(xiāng)間配置非均衡，醫(yī)療資源地區(qū)間配置不合理，各層級醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療資源配置不當(dāng)，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部不同醫(yī)療項目間醫(yī)療資源配置扭曲。

　　醫(yī)療資源配置不合理，會導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)的可及性、公平性和效率性缺失。醫(yī)療資源配置重治輕防，缺乏長遠效益。醫(yī)療資源集中在大城市和大醫(yī)院，廣大農(nóng)村地區(qū)和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源匱乏，基層醫(yī)療機構(gòu)在基本醫(yī)療服務(wù)提供上有心無力，致使一部分患病人群得不到基本醫(yī)療服務(wù)，“看病難”問題依舊棘手，醫(yī)療資源配置缺乏公平性，而另一部分患病人群不得不進入大醫(yī)院進行治療，門診費、住院花費大為提高，醫(yī)療費用增長迅速，“看病貴”問題仍然突出。此外，基層醫(yī)療資源得不到充分利用而產(chǎn)生資源閑置和浪費，醫(yī)療資源配置缺乏效率性。 　　(三)醫(yī)療保險制度缺陷和政府責(zé)任缺失推動了醫(yī)療費用不合理增長

　　制度缺陷主要表現(xiàn)在醫(yī)療費用的支付方式上，第三方集中付費沒有發(fā)揮應(yīng)有作用，醫(yī)療費用支付方式未能建立起有效的激勵、約束和監(jiān)督機制，參保患者和醫(yī)療機構(gòu)行為選擇約束不力，不合理的醫(yī)療服務(wù)需求和供給大量產(chǎn)生，醫(yī)療保險費用虛高。在醫(yī)療保險制度運行過程中，政府未能做到為醫(yī)療保險制度保駕護航，存在政府責(zé)任缺失的問題。第一，政府職能定位不明。政府缺乏對醫(yī)療保障特殊性的準(zhǔn)確認識〔14〕，沒有區(qū)分好政府與市場的責(zé)任邊界，政府過分相信和依賴市場的作用。第二，沒有解決好醫(yī)療保險突出矛盾。政府沒有處理好醫(yī)療保險領(lǐng)域的三大矛盾〔15〕，一是無限的健康需求與有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給之間的矛盾;二是窮人利用不足和富人利用過度之間的矛盾;三是醫(yī)療價格和制度覆蓋目標(biāo)之間的矛盾。第三，沒有維護好醫(yī)療保險制度運轉(zhuǎn)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府投入總量有限，結(jié)構(gòu)不合理，各級政府責(zé)任邊界模糊，財權(quán)事權(quán)不統(tǒng)一，醫(yī)療保險制度專項法律法規(guī)缺失，基本醫(yī)療保險制度三制并存，缺乏公平。

　　醫(yī)療保險制度缺陷的影響是，醫(yī)療費用第三方集中支付約束效應(yīng)和醫(yī)療費用控制效力未能發(fā)揮，醫(yī)療費用支付方式未能做到合理引導(dǎo)參�；颊呃硇跃歪t(yī)，沒有達到激勵、約束和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)，醫(yī)療費用增長迅速。政府責(zé)任缺失的影響表現(xiàn)在：其一，醫(yī)療保險法律法規(guī)不完善，居民的醫(yī)療保障不力、健康訴求無門;其二，醫(yī)療保險制度設(shè)計沒有克服參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)的機會主義行為，參�；颊哌^度消費、醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求和醫(yī)療保險機構(gòu)監(jiān)管不力現(xiàn)象依舊存在;其三，政府和市場責(zé)任邊界劃分不清，政府主體責(zé)任缺失，補償醫(yī)院的機制扭曲，過度依賴市場，醫(yī)療資源壟斷集中，醫(yī)療價格虛高;其四，醫(yī)療保險公平和效率缺失，各級政府財權(quán)和事權(quán)不對等，政府投入重城輕鄉(xiāng)，重治輕防，醫(yī)療衛(wèi)生投入總量有限，結(jié)構(gòu)不合理，這樣的結(jié)果是，一方面部分醫(yī)療衛(wèi)生資源閑置，造成資源浪費，另一方面部分人群的醫(yī)療服務(wù)可及性面臨問題。

　　五、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用控制措施

　　(一)依托社區(qū)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與公共衛(wèi)生服務(wù)有機結(jié)合

　　基于“經(jīng)濟人”逐利動機和醫(yī)療消費趨高心理，參�；颊卟缓侠淼木歪t(yī)行為刺激了醫(yī)療費用的增長。此外，機會主義下參�；颊呔歪t(yī)道德風(fēng)險行為加劇了醫(yī)療保險費用的不合理增長。因此，在醫(yī)療費用的需方控制上，需要解決兩個方面問題，一是化解需方道德風(fēng)險，二是引導(dǎo)參�；颊吆侠砭歪t(yī)。

　　化解參�；颊叩赖嘛L(fēng)險，需要抑制參�；颊咧鹄麆訖C，消除參�；颊哚t(yī)療消費趨高心理，源頭約束參保患者道德風(fēng)險行為。應(yīng)發(fā)揮醫(yī)療保險費用償付機制的行為管理和風(fēng)險控制兩大功能〔16〕，設(shè)定合理的醫(yī)療費用個人負擔(dān)比例，使“起付線、共付線和封頂線”能夠強化參�；颊叩尼t(yī)療費用意識，抑制參保患者不合理醫(yī)療服務(wù)需求，約束參�；颊叩赖嘛L(fēng)險行為。引導(dǎo)參�；颊吆侠砭歪t(yī)，需要激勵參�；颊咦龀鲑M用低效果好的就醫(yī)選擇。醫(yī)療費用支付需要向社區(qū)醫(yī)療傾斜，重視社區(qū)門診費用補償，加強基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，借此激勵參�；颊咝〔　⒊Ｒ姴〔怀錾鐓^(qū)，實現(xiàn)合理就醫(yī)。此外，推進公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險制度的有機結(jié)合，取長補短，發(fā)揮好社會醫(yī)療保險和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同效應(yīng)。一方面，保障理念由事后救治向事前預(yù)防傾斜，注重預(yù)防保健的功能，加強健康教育與健康促進，從源頭入手遏制需方道德風(fēng)險行為;另一方面，完善以社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為基礎(chǔ)的雙向動態(tài)轉(zhuǎn)診制度，在制度上強制約束參�；颊呔歪t(yī)行為，發(fā)揮好公共醫(yī)療衛(wèi)生資源有效配置功能。

　　基于此，得到醫(yī)療保險需方費用控制措施，即依托社區(qū)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與公共衛(wèi)生服務(wù)有機結(jié)合。其機理是，以社區(qū)為平臺，做好社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)吸引力建設(shè)，通過增加基層醫(yī)療衛(wèi)生投入，優(yōu)化基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源配置，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的疾病診斷和疾病治療水平，增加在基層醫(yī)療機構(gòu)診斷和治療的醫(yī)療費用報銷比例，依托專家影響力，建立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)專家坐診機制，強化基層醫(yī)療機構(gòu)的吸引力;力促醫(yī)療保險制度和公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同銜接，保健預(yù)防和患病救治并重;償付機制和雙向轉(zhuǎn)診機制科學(xué)合理，促進參�；颊呃硇跃歪t(yī)。醫(yī)療保險需方費用控制機制如圖8所示。

　　(二)明晰角色定位實現(xiàn)公立醫(yī)療機構(gòu)社會公益性

　　公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的主體機構(gòu)，在實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生社會公益性中擔(dān)當(dāng)著重要角色。當(dāng)下“以藥養(yǎng)醫(yī)”補償機制問題突出，公立醫(yī)療機構(gòu)公益性缺失。異化的補償機制侵蝕公立醫(yī)療機構(gòu)社會公益性，加劇醫(yī)療機構(gòu)逐利行為，因此，需要清楚界定醫(yī)療機構(gòu)社會公益性角色，實現(xiàn)醫(yī)療保險供方費用控制。供方費用控制是醫(yī)療保險費用控制的重點和難點，重要性體現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保險費用中擔(dān)當(dāng)“創(chuàng)造者”的角色〔17〕，困難性表現(xiàn)在，醫(yī)療機構(gòu)較之于參保人和醫(yī)療保險機構(gòu)，處于信息壟斷優(yōu)勢地位，信息均衡困難。

　　實現(xiàn)醫(yī)療保險供方費用控制，首先，要明晰公立醫(yī)療機構(gòu)角色定位，維護公立醫(yī)療機構(gòu)社會公益性�！�18〕需要轉(zhuǎn)變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，改革醫(yī)務(wù)人員收入分配制度，從源頭上抑制醫(yī)療機構(gòu)趨利動機，遏制供方道德風(fēng)險行為。其次，要調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用控制被動地位，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用主動控制。建立起醫(yī)療機構(gòu)的激勵與約束機制，使醫(yī)療機構(gòu)化消極被動為積極參與，應(yīng)對醫(yī)療費用控制，實施有效的內(nèi)部競爭管理。一是轉(zhuǎn)變相對單一的醫(yī)療費用項目付費支付方式，構(gòu)建科學(xué)合理的復(fù)合式費用支付體系，改變醫(yī)療費用被動支付的局面;二是加強信息系統(tǒng)建設(shè)，推進各方信息融合，實現(xiàn)參保患者信息、醫(yī)療資源信息和醫(yī)療保險信息資源共享，實施信息管理和信息監(jiān)管;三是建立醫(yī)療信息公開機制，弱化信息不對稱對醫(yī)療機構(gòu)的保護作用，削減信息不對稱的不良影響。再次，合理設(shè)置基本藥品目錄和診療目錄，維護基本醫(yī)療保險的基本健康保障功能。另外，醫(yī)療技術(shù)引進按需增減，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和效率利用目標(biāo)。最后，行為約束他律機制和自律機制缺一不可。一方面，依據(jù)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)制度性監(jiān)督管理;另一方面，建立醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的信譽機制，加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德教育，要強化醫(yī)生的職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)，明確醫(yī)生的權(quán)責(zé)范圍，規(guī)范醫(yī)生的疾病診治和醫(yī)療用藥行為。 　　由此，明確了醫(yī)療費用供方控制方向，即努力轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)在費用控制上的被動局面，變外部壓力為內(nèi)部動力，推進醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理創(chuàng)新達到供方醫(yī)療費用的控制效果。醫(yī)療保險費用供方控制機理是，明確醫(yī)療機構(gòu)的公益性角色定位，通過信譽機制、監(jiān)督機制、補償機制和信息公開機制建立醫(yī)療機構(gòu)外部壓力;在醫(yī)院內(nèi)部，建立起醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄和診療目錄的信息系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)實施信息系統(tǒng)管理;利用信息系統(tǒng)構(gòu)建復(fù)合式醫(yī)療費用支付體系，落實醫(yī)療信息、醫(yī)務(wù)信息和醫(yī)保信息披露;改革醫(yī)務(wù)人員的薪酬體系，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育，構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員的信譽機制。醫(yī)療保險供方醫(yī)療費用控制機制如圖9所示。

　　(三)約束行為選擇促進醫(yī)療服務(wù)供需合理化

　　醫(yī)療費用控制結(jié)點是對參�；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)的行為進行約束，實質(zhì)上就是要規(guī)避參保患者和醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險。供方道德風(fēng)險處于醫(yī)療保險領(lǐng)域道德風(fēng)險“策源地”的位置，是醫(yī)療費用不合理增長的主導(dǎo)者。醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險行為引發(fā)并影響參保患者道德風(fēng)險行為的產(chǎn)生，所以，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)是醫(yī)療保險費用控制的重點對象。但是，不能忽視對參保患者的醫(yī)療費用控制，醫(yī)療費用控制必須兼顧參�；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)�？刂漆t(yī)療機構(gòu)行為目的是保障醫(yī)療服務(wù)提供的合理化，控制參�；颊咝袨槟繕�(biāo)是引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求合理化方面，從而實現(xiàn)醫(yī)療市場特殊合理化要求下的醫(yī)療服務(wù)供需均衡。

　　在約束參�；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)行為，促進醫(yī)療服務(wù)供給與需求合理化方面，需要做好以下幾點：第一，明確醫(yī)療費用施控主體職責(zé)。財權(quán)和事權(quán)的統(tǒng)一，決定了醫(yī)療保險機構(gòu)在醫(yī)療保險費用控制中的關(guān)鍵性作用，是醫(yī)療費用的最佳施控主體，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)療保險機構(gòu)的醫(yī)療費用控制職能，利用好醫(yī)療費用的集中支付效能。措施選擇上，需要推進醫(yī)療費用支付方式改革，促進醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)風(fēng)險共擔(dān)，促使醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供合理化，強化參保人的費用意識，約束參�；颊呔歪t(yī)行為，促使醫(yī)療服務(wù)需求合理化。第二，清楚認識醫(yī)療費用控制對象和費用控制節(jié)點。醫(yī)療費用控制的對象是參�；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)，其中，醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療費用控制的重要對象，參�；颊叩尼t(yī)療費用控制同樣不可忽視。醫(yī)療費用控制的結(jié)點是約束引導(dǎo)參�；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)的行為選擇，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需合理化均衡。第三，建立健全信任信譽機制。信任信譽機制建設(shè)是醫(yī)療費用控制不可或缺的考量因素，參�；颊哚t(yī)療需求與醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療供給之間的平衡需要信任信譽機制維系，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間的利益協(xié)調(diào)也需要信任信譽機制維護，參保患者與醫(yī)療保險機構(gòu)之間的關(guān)系和諧也需要信任信譽機制保障。第四，重視內(nèi)在自覺意識培養(yǎng)。參�；颊�、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)的內(nèi)在自覺作用影響各自行為的選擇，參保患者的內(nèi)在自覺表現(xiàn)在合理就醫(yī)上，醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)在自覺體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)合理供給上，醫(yī)療保險機構(gòu)的內(nèi)在自覺展現(xiàn)在積極主動履行自身職責(zé)，應(yīng)當(dāng)重視參保患者的就醫(yī)道德、醫(yī)療機構(gòu)的職業(yè)道德和醫(yī)療保險機構(gòu)的社會公德教育。

　　因此，得到供需雙方醫(yī)療費用控制路徑，即約束參�；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)行為選擇，促進醫(yī)療服務(wù)供需合理化。醫(yī)療保險供需雙方費用控制機理是，對參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)采取強制控制和軟性約束并施的策略，依靠外部硬性控制機制和內(nèi)部德育自省約束機制，規(guī)范引導(dǎo)參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)的行為，力求達成參�；颊吆侠砭歪t(yī)，醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行醫(yī)，醫(yī)療保險機構(gòu)監(jiān)管有效;醫(yī)療保險機構(gòu)依托信息系統(tǒng)，對醫(yī)療機構(gòu)和參�；颊哌M行硬性監(jiān)督管理，通過醫(yī)療費用支付方式改革強制約束醫(yī)療機構(gòu)和參�；颊叩男袨檫x擇，力求實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需合理化;加強醫(yī)療機構(gòu)的信任、信譽機制建設(shè)，重視對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，突出醫(yī)療機構(gòu)自治約束的作用;加大合理就醫(yī)宣傳，提升參保患者就醫(yī)道德素質(zhì);重視醫(yī)療保險機構(gòu)社會公德教育，敦促醫(yī)療保險機構(gòu)履行醫(yī)療保障義務(wù)。

　　(四)醫(yī)療系統(tǒng)改革保障制度可持續(xù)性發(fā)展

　　實施醫(yī)療費用控制是為了消除醫(yī)療費用不合理增長的影響，保障社會醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。社會醫(yī)療保險制度作為一項社會政策，制度的通暢運轉(zhuǎn)與政府和市場緊密相連，離不開政府的投入和市場的補充，因此，在醫(yī)療保險費用控制上，并非單一費用控制主體就能達成，需要相關(guān)各方協(xié)調(diào)配合，共同參與，推進社會醫(yī)療保險制度系統(tǒng)改革。

　　醫(yī)療保險費用控制應(yīng)從制度的頂層設(shè)計入手，進行系統(tǒng)改革。首先，推進社會醫(yī)療保險保障義務(wù)、保障能力和保障水平建設(shè)。需要政府主導(dǎo)，維護社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會公益性。其一，落實全民醫(yī)保，實現(xiàn)應(yīng)保盡保，保障健康公平〔19〕;其二，推進醫(yī)療保險制度改革，落實基本社會醫(yī)療保險與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效銜接;其三，聯(lián)動推進醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品成產(chǎn)流通體制改革，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的基本醫(yī)療健康保障功能;其四，加大政府投入，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源總量配置與結(jié)構(gòu)配置，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性和效率性;其五，推進醫(yī)療費用支付方式改革。其次，利用好市場和社會的有效補充。市場和社會是對政府的有效補充，市場和社會的補充表現(xiàn)在：私立醫(yī)院為參保人提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù);商業(yè)健康保險為參�；颊咛峁└�高層次的健康保障;醫(yī)藥價格和醫(yī)療資源配置市場化可以為醫(yī)療保險市場增添活力，公益慈善組織可以為基本醫(yī)療保險制度補充力量。再次，保障參�；颊叩闹黧w性。參�；颊叩闹黧w性表現(xiàn)在對醫(yī)藥和醫(yī)療機構(gòu)的自由選擇上，參保患者的自由選擇是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場競爭機制和淘汰機制形成的基礎(chǔ)，使醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)朝著質(zhì)優(yōu)價廉方向發(fā)展。再者，明確醫(yī)療保險各主體的權(quán)責(zé)范圍。厘清參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)三方利益關(guān)系，實現(xiàn)三方利益協(xié)調(diào)，包括參保人和醫(yī)療機構(gòu)之間的供給需求關(guān)系協(xié)調(diào)，參保人和醫(yī)療保險機構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系協(xié)調(diào)，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)之間的支付關(guān)系協(xié)調(diào)。最后，轉(zhuǎn)變醫(yī)療保障理念。既要重視疾病救治，又要重視健康教育和疾病預(yù)防，實現(xiàn)預(yù)防保障和事后保障并重的局面〔20〕，要利用好預(yù)防保障的長遠效益。

　　所以，社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用系統(tǒng)改革控制的機理是：依據(jù)醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的宗旨，轉(zhuǎn)變基本醫(yī)療保險保障理念，兼顧疾病事后治療和事前預(yù)防;實現(xiàn)醫(yī)療保險與基本衛(wèi)生服務(wù)的有機結(jié)合;合理劃分政府、市場和社會的責(zé)任邊界，妥善處理好政府、市場、社會和醫(yī)療保險制度之間的關(guān)系;加強醫(yī)療保險制度保障義務(wù)、保障能力和保障水平建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性和效率性，維護社會醫(yī)療衛(wèi)生的社會公益性;利用市場和社會的有效補充，彌補政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不足，促進市場競爭機制、質(zhì)量淘汰機制和供需自由機制完善;尊重參保患者行為選擇自主性，通過參�；颊叩淖灾鬟x擇，推進醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)朝著質(zhì)優(yōu)價廉方向發(fā)展;改革醫(yī)療費用支付方式，協(xié)調(diào)好參保人與醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)供求關(guān)系，解決好參保人與醫(yī)療保險機構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，處理好醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間的支付關(guān)系。醫(yī)療費用系統(tǒng)改革控制機制如圖10所示。 　　余論

　　醫(yī)療費用控制的關(guān)鍵點是約束參�；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)的行為選擇，醫(yī)療費用控制的目的是解決參�；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)療服務(wù)供需間的矛盾。醫(yī)療機構(gòu)雖然在道德風(fēng)險中擔(dān)當(dāng)“策源地”的角色，但是參�；颊叩木歪t(yī)行為選擇才是醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險行為產(chǎn)生的前提，參保患者就醫(yī)選擇為醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的產(chǎn)生提供了可能，所以，醫(yī)療費用控制的重點是管控醫(yī)療機構(gòu)行為選擇，而醫(yī)療費用控制的源點卻是約束參�；颊叩木歪t(yī)行為選擇。

　　醫(yī)療費用源點控制是醫(yī)療費用控制策略選擇的突出內(nèi)容，也是醫(yī)療費用控制的必然選擇。為此需要進一步研究，一是源頭治理，做好參保人就醫(yī)選擇影響因素分析。分析各影響因素的影響力度，從根本上解決合理引導(dǎo)參保人就醫(yī)選擇問題。二是轉(zhuǎn)變觀念，實現(xiàn)病人跟著費用走。要變被動費用支付為主動行為約束，激勵參�；颊咴诨鶎俞t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。三是利用好基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。在雙向轉(zhuǎn)診制的醫(yī)療制度下，二、三級大醫(yī)院只是重大疾病診治的過度場所，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)才是參�；颊呔歪t(yī)的主要去處，小病常見病社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)解決，大病康復(fù)治療社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)也擔(dān)當(dāng)重要角色。四是制度銜接發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，推進基本醫(yī)療保險和基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩種制度有效銜接，發(fā)揮制度協(xié)同效用。

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