近年來，尤其是“十一五”期間，我國社會保險事業實現了跨越式發展，不僅制度體系基本健全，“擴面”工作的成效非常顯著，而且參保人員的待遇水平也在穩步提升。本文是一篇保險論文范文，主要論述了城鎮職工基本醫療保險收支平衡測算及發展策略。

　　〔摘要〕逐步健全的社會保險體系和全面覆蓋的主要社會保險項目有力地保障了改革開放事業的順利推進。雖然基本醫療保險制度得到快速發展，保障水平也不斷提高，但是，在我國人口老齡化日益嚴重的背景下，城鎮職工基本醫療保險制度存在諸多問題，收支平衡問題面臨著嚴重的挑戰。本文通過建立城鎮職工基本醫療保險精算模型，以大連市為例，對未來城鎮職工基本醫療保險基金收入、支出和缺口等中長期制度運行情況進行細致測算，為進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度提供了經驗證據和政策建議。

　　〔關鍵詞〕基本醫療保險,收支缺口,城鎮職工,大連市

　　一、問題的提出

　　我國的社會保障體系建設以養老、醫療和工傷等社會保險項目為核心，先后經歷了多次改革，在改革進程中我國的社會保障事業得到了快速發展。其中，社會保險作為社會保障制度的核心組成部分，在保障人民群眾的基本生活、維護社會穩定、深化國有企業改革和推進經濟結構調整等方面發揮了重要作用[1]。目前，我國已經建立起以“企業職工基本養老保險”“城鎮職工基本醫療保險”“城鎮居民基本醫療保險”“失業保險”“工傷保險”“生育保險”“新型農村合作醫療”等為主要內容的社會保險制度體系，各項社會保險制度的覆蓋面都在不斷擴大。基本醫療保險制度作為社會保險體系的重要組成部分，經歷了“由點到面”“從城市到農村”的發展階段，如今已經實現了基本醫療保險制度的全覆蓋。雖然基本醫療保險制度得到快速發展，保障水平也在不斷提高，但是，在我國人口老齡化日益嚴重的背景下，基本醫療保險基金的收支平衡問題日漸突出[2]。現行的醫療保險籌資模式是否可持續，如何調整完善籌資機制以確保基本醫療保險基金長期良性運行是迫切需要解決的問題。尤其是城鎮職工基本醫療保險(簡稱職工醫保)正面臨著多方面的問題，如近年來基本醫療保險基金支出增長較快，有的地區出現了當期收不抵支的現象，且赤字不斷擴大。基金統籌層次較低，基金規模較小，加劇了部分地區的收支缺口，并且，個人賬戶資金沉淀較多，使用效率低等問題也十分突出。

　　無論是從整個社會保障體系所承載的功能角度來看，還是從實際的基本醫療保險體系運行角度來看，城鎮職工醫療保險基金的長期良性運行具有十分重要的現實意義。為此，本文通過構建城鎮職工基本醫療保險精算模型，對大連市未來30年城鎮職工基本醫療保險基金收入、支出和缺口等中長期制度運行情況進行了細致測算，為進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度提供經驗證據和政策建議。

　　二、我國城鎮職工基本醫療保險制度體系解析

　　全面解析我國城鎮職工基本醫療保險制度能夠從整體上理清醫療保險體系的發展脈絡和內在要義，為未來醫療保險體系的提升和完善奠定基礎。本文主要從融資模式、征收、分擔和支付等方面進行分析。

　　(一)城鎮職工基本醫療保險的融資模式

　　1社會統籌的現收現付制

　　社會統籌的現收現付制是對醫療保險基金實行統一籌集、統一管理、統一調劑和統一使用的社會統籌模式，當期收入用于當期支出，一般以近年醫療保險支出為依據制定本期的籌資目標，再按比例分攤到參加各方。這也是大多數實施基本醫療保險制度的國家所采用的模式，即“以支定收，以收定付”。這種模式在社會經濟發展以及人口結構變化相對穩定的條件下屬于比較合理的模式。然而，在社會發展和人口結構面臨較大幅度轉型與變革的關鍵時期，現收現付制往往會遭遇比較大的困難，尤其是在當前我國人口老齡化程度不斷加深、人口撫養比不斷下降、人口紅利即將消耗殆盡的特殊時期，現收現付制的籌資模式顯然無法適應全部的需要，只能實現部分社會統籌的功能。為此，單純依靠現收現付制的籌資模式不具備現實可操作性。

　　2基金積累的個人賬戶制

　　基金積累的個人賬戶制是以個人儲蓄為主的預提分攤模式，強調個人責任和資金的縱向積累，著眼于長期平衡。在個人參保期間，按照保險期全體參保人繳費與待遇平衡的原則，測算繳費水平，并對已提取但尚未支付的保險基金有計劃地進行管理和運營。如果能夠有效保障積累資金承受住通貨膨脹的壓力并實現合理增值，那么對于合理高效使用醫療保險資金及衛生資源具有很強的推動作用。當然，由于個人賬戶制的風險共擔功能相對比較弱，對于一些低收入者和沒有收入來源的人，往往需要通過政府與社會的救濟來解決個人保險資金的積累問題。

　　3社會統籌與個人賬戶相結合

　　社會統籌與個人賬戶相結合(簡稱統賬結合)是前兩種融資模式的綜合體。這種融資模式可以實現橫向與縱向的平衡，既有資金統籌、風險共擔、互助共濟的功能，又有基金積累、應對長期支付風險的功能，還有利于約束衛生服務供需雙方過度利用衛生資源的行為。因此，統賬結合的籌資模式往往是各個國家應對眾多社會成員醫療保險需求不斷增長問題的現實選擇。現階段，我國的城鎮職工基本醫療保險制度采取的就是統賬結合的模式。然而，近年來的相關實踐也表明，這種模式依然很難控制高額的醫療費用，甚至會抑制對基本醫療服務的需求，降低醫療基金的使用效率，不利于健康風險共擔。

　　(二)城鎮職工基本醫療保險基金的征收、分擔和支付

　　1醫療保險基金的籌資方式

　　醫療保險基金的籌資方式一般有繳費和稅收兩種，稅收方式又分為醫療保險特別稅和一般稅收兩種。繳費或醫療保險特別稅通常由雇主和雇員按工資總額和個人工資收入的一定比例繳納，由獨立的第三方承擔保險責任。政府一般稅收往往沒有獨立的醫療保障基金，政府通過財政稅收手段籌資，以國家預算撥款的方式補貼或支付醫療費用，個人只需支付少部分醫療費用，這種方式使個人得到較高程度的醫療保障，但國家財政不得不面臨高額的醫療成本，特別是當醫療成本增長高于財政收入增長時，將產生巨大的財政壓力，進而很難保證制度的可持續性，我國現行的行政事業單位公費醫療制度的資金來源于財政預算，但采取差額預算制的方法，國家財政負責預付差額部分。 　　2醫療保險費用的分擔方式

　　為了控制醫療費用水平，在費用分擔上，通常由保險方和被保險方各承擔一定數額或一定比例的醫療費用，這種方式稱為共保。共保方式的目的在于強化被保險人的費用意識，防止對醫療衛生資源的過度使用，控制醫療保險基金支出。在實踐過程中，往往把最低限額、最高限額和比例分擔三種費用分擔方式結合起來使用。諸如，在最低限額基礎上按一定比例分擔，或者在最高限額下按一定比例分擔。

　　3醫療保險費用的支付方式

　　對于醫療保險費用的支付方式通常可劃分為三種主要類型：第一種是被保險人直接向醫療機構支付費用，然后再從保險機構獲得補償;第二種是由第三方付費，即由保險機構代替被保險人向醫療機構付費，被保險人只向醫療機構支付其中自付的部分;第三種是保險機構與醫療服務供應方合為一體，一方面收取保險費，一方面負責提供醫療服務。

　　三、城鎮職工基本醫療保險基金收支的現實情況

　　城鎮職工基本醫療保險基金收支的現實情況如何直接影響未來醫療保險體系的完善性和全面性，需要在有效甄別基金收支的一般發展狀態下，合理分析醫療保險基金的收入和支出情況[3-4]，為制定科學合理的規劃策略奠定基礎。

　　(一)支出增長率高于籌資增長率

　　扣除參保人數增長因素，2007―2012年，全國職工醫保統籌基金(不含個人賬戶)人均支出年均增長16%，比人均籌資增長率14%高2個百分點。在結余總量增長的同時，統籌基金平均可支付月數出現下降。全國職工醫保統籌基金近3年的累計結余可支付月數也出現下降，從2009年最高點的2230個月下降到2012年的1710個月。

　　(二)部分地區出現當期收不抵支

　　我國基本醫療保險基金統籌層次較低，基金規模較小，部分地區因退休人員比例高、醫療費用增長過快等原因出現了統籌基金當期收不抵支的情況。2012年，職工醫保有24個省份的322個統籌地區出現當期收不抵支，比2011年增加24個統籌地區，當期赤字總額77億元;57個統籌地區歷年持續出現赤字，2012年比2011年增加47個，累計赤字總額14億元。

　　(三)個人賬戶資金沉淀較多

　　從2003―2012年的全國職工醫保基金決算數據來看，基金總收入的40%左右被劃入了個人賬戶，統籌基金收入僅占基金總收入的60%左右。雖然個人賬戶資金按規定應用于門診費用的支付，但在許多地方，個人賬戶資金可自由使用，常被用于購買生活用品等。資金使用效率不高，個人賬戶累計結余較多，2012年達到2 587億元，占職工醫保基金總結余的36%，累計結余率達到112%。

　　四、城鎮職工基本醫療保險基金收支預測

　　為更加清楚地明確未來城鎮職工基本醫療保險基金收支狀況，本文以大連市為例，通過構建精算模型預測未來30年大連市的醫療保險基金運行趨勢，為大連市的醫療保險體系建設提供參照依據。

　　(一)精算模型構建

　　依據精算模型設計的基本要素和主要參數假設，同時參照肖爭艷[5]的精算模型，本文構建出了人口精算模型(包括人口數、新生兒數和經濟人口數)、統賬結合統籌基金收入和支出模型(包括收入和支出)、統籌基金個人賬戶收入和支出模型(包括收入和支出)等，

　　由于篇幅所限，如有需要模型具體形式請與作者聯系。為經驗測算奠定理論基礎。

　　(二)結果與分析

　　本文使用大連市的相關數據，根據精算模型對大連市城鎮職工基本醫療保險基金收支情況進行分析與預測。

　　1大連市未來30年醫療保險基金總收入、總費用和當期收支缺口

　　大連市未來30年醫療保險基金總收入由2010年的3494億元增長到2040年的16939億元，增加了385倍;醫療保險基金總費用由2010年的3335億元增長到2040年的43669億元，增加了1209倍。總費用的增長速度明顯快于總收入，而且，在2011年開始出現收不抵支，醫療保險基金當期收支缺口越來越大，在2040年達到了-26730億元。

　　2大連市未來30年統籌基金收支、當期收支缺口和當期需要的費率

　　(1)統籌基金收支與缺口

　　依據基本醫療保險基金收支的預測模型能夠得出大連市統籌基金收支與缺口。

　　大連市未來30年醫療保險統籌收入由2010年的2032億元增加到2040年的8174億元，增長了302倍;醫療保險統籌支出由2010年的1643億元增加到2040年的26343億元，上升幅度明顯快于收入，增長了15倍;醫療保險統籌賬戶余額在2010―2013年處于盈余狀態，但是盈余額越來越小，2013年盈余054億元，從2014年開始出現虧損，且缺口越來越大，在2040年達到-18169億元。

　　(2)當期需要的費率

　　根據當期需要費率的計算模型得到：基年(2010年)城鎮職工的醫療保險繳費費率為010，其中企業繳納008，個人繳納002，靈活就業的醫療保險繳費費率為006。由于在2014年前出現結余，所以2011―2013年的繳費費率小于2015年的狀態。2014年出現收不抵支，為保持當期收支平衡需要調高當期城鎮職工的醫療保險繳費費率。從2014年之后，收支缺口越來越大，當期費率也越來越高，城鎮職工的醫療保險繳費費率在2040年達到了032，其中企業繳納026，個人繳納006，靈活就業的醫療保險交費費率達到019。大連市在未來30年內，城鎮職工繳費費率的增長幅度大于靈活就業繳費費率的增長幅度。

　　(3)大連市未來30年個人賬戶收支、當期收支缺口

　　依據當期收支缺口模型計算得到：大連市未來30年的個人賬戶收入由2010年的1461億元增加到2040年的9236億元，增長了532倍;個人賬戶支出由2010年的1347億元增加到2040年的11119億元，增長了725倍，快于收入的增長速度;個人賬戶余額在2010―2025年處于盈余狀態，且在2019年實現最大盈余，達到了551億元，從2026年開始出現虧損，且缺口越來越大，在2040年達到-1883億元。 　　五、完善我國城鎮職工醫療保險體系的基本策略

　　結合實證預測結果，為完善我國城鎮職工醫療保險體系，需要從完善醫療保險籌資機制、合理控制基本醫療保險支出、加快醫療保險付費方式改革、引入商業保險參與醫療保障管理和建立基本醫療保險精算系統等策略著手。

　　(一)完善醫療保險籌資機制

　　修訂籌資機制，增加醫療保險收入。主要途徑有：擴大醫療保險的覆蓋面、加大醫療保險的繳費基礎、提高醫療保險繳費比例、禁止員工提前退休、退休人員適當繳納醫療保險以及其他籌資途徑。通過上述這些籌資途徑可以增加醫療保險收入，但從實際操作層面看，這些籌資途徑的可行性存在差異。例如，當前醫療保險的覆蓋面已經很大，所以，通過擴大覆蓋面和增大繳費基數來增加醫療保險收入的空間已經不大[6]，根據我國當前的情況，提高醫療保險繳費基數執行起來也較為困難。鑒于此，增加醫療保險收入較為可行的途徑是禁止員工提前退休，或者是讓退休人員繳納適當的醫療保險費用，抑或是通過其他籌資途徑來增加醫療保險收入，逐步擴大繳費基數。根據前文對醫療保險基金收支平衡的測算情況得知，影響醫療保險基金長期收支平衡的重要因素是醫療保險繳費基數增長率。目前，各個地區對職工醫保繳費基數規定存在偏差，而且繳費基數包含的范圍偏小，有些地區以職工工資總額的60%作為醫療保險繳費基數，還有一些地區以基本工資作為行政事業單位人員的醫療保險繳費基數，由于對醫療保險繳費基數把關不嚴、核定偏差導致我國醫療保險繳費基數總體偏低，增長率也比職工平均工資增長率低。對于這一問題，我國可以借鑒法國、臺灣等國家和地區的經驗，把員工工資薪金以外的其他收入也納入到醫療保險繳費基數中。

　　適當提高個人繳費負擔比例。與國際上通行的醫療保險繳費負擔比例相比，我國政府和企業的繳費負擔比例過高，個人負擔的比例偏低。國際上通常是企業與個人分別承擔50%的繳費比例，而在我國的職工醫保中企業和個人承擔的比例是34∶1。因此，需要適當提高我國個人繳費比例，借鑒國際通常做法，企業和個人各負擔50%。按照這個比例，則需將職工個人繳費率提高到4%左右。另外，提高個人繳費比例，還可以強化職工個人的保險意識和費用控制意識，避免制度的福利化傾向。

　　(二)合理控制基本醫療保險支出

　　控制醫療費用過快增長。一是醫療保險經辦機構要改變過去粗放的管理模式，切實深化醫療保險支付方式改革，推行按人頭付費、按病種付費和總額控制等“打包付費”方式;二是加速改革公立醫院營運模式，切實加強內部管理和成本核算，減少“大處方”“大檢查”;三是增強個人費用控制意識，養成良好的健康習慣，減少濫用醫療資源的行為[7];四是加大政府監管力度，建立對醫療機構、醫療保險經辦機構和藥品生產銷售企業的全方位監管體系，促進信息公開透明，加大對違法違規行為的處罰力度。

　　建立激勵和制約機制，合理降低住院率，分散住院。住院人員集中在三級醫院是在短期內造成醫療費用膨脹的重要原因，而人口老齡化是造成醫療費用膨脹的長期原因。通過降低住院率、減少住院時間或分散住院病人到其他醫院等途徑來解決降低醫療費用的問題。而降低住院率和減少住院時間的有效辦法是實行門診統籌，讓不該住院的患者在門診解決就醫問題。提高其他醫院的服務質量是分散三級醫院住院人數的前提條件，尤其是要扶持基層醫療服務機構的建設。

　　實現均次住院費用合理化。均次住院費用的價格取決于住院時間和醫療成本，醫療成本取決于醫院的收費標準和服務量。隨著疾病的變化和經濟水平的提高，均次住院費用的合理增長屬于常態。但是，如果人為增加醫療成本就會造成醫療費用的不合理增長。從目前醫院管理體系來看，醫療成本高、醫療費用結構不合理是造成看病難、看病貴的主要原因。

　　(三)加快醫療保險付費方式改革

　　加快推進付費方式改革。從世界范圍來看，通過改革醫療保險付費方式控制醫療費用過快增長是各國的普遍選擇。改變目前各統籌地區各自為戰的狀況，加強國家層面的指導和規范，就各種付費方式的適用范圍、技術標準和規范、付費標準測算、考核獎懲、醫療服務質量監控等制定具體可操作的政策，方便地方參照執行。

　　探索建立復合付費體系。實踐表明，各種付費方式都各有利弊，復合付費方式可以實現互補，控制醫療費用，提高醫療服務效率。在具體的組合方式上，對門診可主要采取按人頭付費和總額預算相結合的付費方式，對住院服務可主要采取按病種付費和總額預算相結合的付費方式。

　　(四)引入商業保險參與醫療保障管理

　　市場機制的廣泛運用是競爭思路在基本醫療保障管理中的具體體現。一方面，為實現社會公平目標，各國均強化政府在籌資和服務監管方面的責任。通過加大政府投入、建立政府醫療保障或社會醫療保險計劃，逐步實現醫療保險的全民覆蓋。強化政府對醫療服務和醫療保障服務的監管，減少因信息不對稱對參保人的損害。另一方面，注重發揮市場機制的作用，鼓勵和促進供給方之間、需求方代理人之間的競爭，強化醫療保險對醫療服務供給方的監督制約[8]。委托商業保險經辦管理是基本醫療保障管理的重要方式。積極探索將政府醫療保障經辦管理的全部或部分業務委托專業性的商業保險公司承辦，改善醫療保障管理的治理結構，努力解決公共醫療保障管理機構動力不足的問題。同時，構建競爭性的基金管理主體是基本醫療保障管理的有益探索。德國在社會醫療保障基金之間引入競爭;美國則直接允許商業保險公司提供政府醫療保障產品，與政府管理機構形成競爭;瑞士由商業保險公司銷售標準化的基本醫療保障產品。盡管多個競爭性的基金管理主體有可能會增加管理成本，但單一的壟斷基金管理主體由于缺乏競爭壓力，難以最大限度地發揮控制費用、規范醫療服務行為的作用，將會導致更大的效率損失。

　　(五)建立基本醫療保險精算系統

　　對醫療保險政策進行評估。按照“短期評估重收支，長期評估重趨勢”的原則，設計出不同的方案，運用精算方法對其進行定量評估，主要是收支和償付能力分析，從中挑出最佳的實施方案。在方案實施過程中，還要定期評估實施效果，最終提交精算報告。制定醫療保險計劃成本分析。通過預測未來若干年內醫療保險基金的支出總額，據以測算需收繳的社會保險費用總額以及國家、企業和個人的負擔水平。

　　強化醫療保險基金運營風險管理。通過對醫療保險基金未來運營過程中可能發生的不確定因素或面臨的各種風險，如籌資不足、人口波動、疾病譜變化、醫藥成本變動和收入變動等做出準確的評估[9]，進而獲得詳盡的信息，確保醫療保險計劃建立在穩定的財務基礎之上。

　　參考文獻：

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　　[5]肖爭艷精算模型[M]北京： 中國財政經濟出版社， 2010

　　[6]李卓繁， 張健明完善社會醫療保險基金支出管理制度的思考[J]勞動保障世界(理論版)， 2010， (9)： 42-45

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　　[8]Sharma， RLHealth-Care Payment Systems： Cost and Quality Incentives-Comment [J]Journal of Economics and Management Strategy， 1998， 7(1)： 127-137

　　保險論文發表期刊推薦《天津社會保險》主要推向理論研究工作者、社保經辦工作者.實現全民社會保障理論研究和實踐探索;社會保險關系轉移接續工作的研究與實踐;擴大社會保險覆蓋面,提高參保率等方面的經驗性文章與理論探索;反映參保單位做好社會保險參保工作,維護職工權益。