實施新的國家醫療保險制度對提高醫療衛生水平以及解決"看病難、看病貴"的問題至關重要。隨著醫療保險制度的不斷發展，越來越多的人參加醫療保險，城市醫療保險、農村新農合保險的普及普惠程度越來越高。這實際上給醫療保障部門的醫療保險基金管理帶來了巨大的壓力和挑戰。建立一個良好的醫療保險制度對于提高醫藥機構市場的競爭力和病人的忠誠度有著積極影響。醫療保險自建立到不斷健全、完善，已經走過了十多年，然而隨著制度的改革，醫�；�金監管出現的問題也逐漸顯現。通過加強對醫保基金的有效監督管理，為醫�；�金安全提供充分的保障，才能實現確保整個醫療保障體系的健康發展。

　　本文將分析醫療保險基金管理中出現的問題，并提出了基于目前現實情況切實有效的改善對策。

　　1 醫保基金管理存在的現狀

　　1.1 醫保監管體系不完善，監管法律不健全

　　由于參保人數逐步增加，醫保管理工作的壓力越來越大。目前，醫�；�金主管部門主要采用協議的方式對醫保定點醫療機構實施管理，人工核查作為管理的主要方式。醫保業務的專業性較強、涉及環節多，同時定點醫療機構分布廣、數量多，住院患者數量龐大，導致監管工作量大。監管隊伍配置不足、管理職責分工不夠明確，采取的監管手段也比較單一，難以滿足實際的需求。

　　我國在醫保基金監管方面制定了《中華人民共和國社會保險法》，但是缺乏對一些違規行為的懲罰規定。在法律條文中，規定通過欺詐或其他手段騙取醫療基金的行為，需要賠償一定的金額。但是對行為的內容并沒有進行明確的規定，主要交由醫療行政部門判斷該行為的合法性，使得醫療機構和醫療行政部門之間存在較多的矛盾。一些現行的法律和社會保險法存在銜接困難的問題，在刑法現有的法律條文中并沒有明確規定對騙取醫保基金行為的懲處，移交到公安機關，難以形成立案的標準。同時，違規成本低、懲罰措施落實不到位等原因，醫療機構和藥店即使在受到懲罰后也可能出現再次違規的情況。乏力的監管、不嚴的懲罰間接導致管理乏力，醫療保險基金的保障機制被弱化。

　　1.2 騙取、套取醫�；�金現象嚴重

　　我國新醫改推行以來，基本醫療保障制度對普惠民生的積極作用很大。然而，以地域為單位"分級分灶吃飯"的醫保模式，使各地醫保資金在歸集和使用上存在差異且漏洞多。騙取醫�；�金的情況時有發生，部分以盈利為目的的醫療機構或者個人，他們會通過各種手段來騙取醫保基金。例如，借助他人信息身份、虛假住院或虛假治療等各方面的手段來騙取醫�；�金。尤其是少數定點醫院，為本身的經濟效益，針對病人的一些騙保與套保現象視而不見，造成醫�；�金支出壓力加大。很多參保對象存在故意拖延住院時間的現象，并采取重復檢查與治療等各種違規途徑，隨意透支醫保經費。掛床騙保、冒名報銷、刷卡套現或購物等行為，正在瘋狂侵吞醫保資金。

　　1.3 醫療保險管理執法困難、相關部門間合作機制不健全

　　《社會保險法》僅規定了以欺詐、偽造證明材料手段騙取社會保險基金支出的對應處罰規則，但是對具體哪些行為屬于"騙"國家層面還無法律法規給予細化，實踐中各部門對"騙"的含義、范圍、起點等還存有較大爭議。同時還存在行政監管與協議管理、刑事司法的銜接還不夠流暢，行政監管與協議管理的邊界還不夠清晰，涉嫌犯罪移送司法機關的標準還不明確，部門間監管難以形成合力、部門內行政和經辦監管權責不清、上下部門間統籌不夠、監管部門建立激勵約束機制不足、發揮醫療機構主動作為不夠等問題。導致三部門間對騙保案件誰先誰后處理不明確，銜接轉換不通暢。

　　2 完善醫�；�金管理的建議

　　2.1 完善監管體系，強化醫保定點協議管理

　　加強醫療保障體系信息化建設，建立醫療機構信息共享平臺，實現住院票證網絡查詢和住院信息查詢共享，并將醫�？ā⑥r合卡使用情況計入個人誠信檔案，與報銷額度掛鉤。

　　強化醫保定點協議管理，根據國家醫療保障局辦公室發的《關于當前加強醫保協議管理確�；�金安全有關工作的通知》醫保辦發[2018]21號文件，進一步完善和細化協議內容，重點對限期整改、暫停結算、暫停協議、解除協議等處理措施，明確對應的違約行為。加強協議管理，加大查處力度;加強對定點醫藥機構的監督檢查，構建現場檢查與非現場檢查、自查與抽查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合，相補充，多維度，全覆蓋的檢查模式，完善醫保智能監管平臺。加強"事前提示、事中提醒、事后處置"全過程監管。加強醫�；�金精算平衡管理;及時預警基金運行風險，強化基金支出增速紅線，對于支出增速過快的省市縣和醫藥機構，開展定期約談，及時化解風險。

　　2.2 完善相關法律，強化制度建設，提高監管人員專業水平

　　需要盡快出臺相關的法律法規，使得監管工作有法可依。醫�；�金監管的各項工作需要有詳細的規定，對違規行為的懲處方案需要根據違規行為的嚴重程度進行分類設計。

　　建立健全醫�；�金舉報獎勵、誠信懲戒、醫保醫師、藥店藥師、內控管理、要情處置等相關規章制度。加大政策宣傳力度，確保定點醫療機構醫務人員充分了解政策，按照規定執行。讓參保人員知曉醫保政策，保障合法利益。建立醫保行業自律組織;逐步組建醫保系統醫師協會、藥店協會、醫院協會等組織，引導行業自我管理、自我約束、自我規范，積極推進社會監督力度。監管部門要與時俱進不斷更新監管方式，可采取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的監督檢查同時監管部門也要及時把相關違規問題反饋給定點醫療機構相關負責人，并形成文字通報。監管人員的專業水平對醫�；�金的管理有著重大的影響，需增強基金監管工作人員的隊伍建設，嚴格根據業務職責來選取適合的人才，擇優錄取。同時按照工作流程、工作特點以及業務發展趨勢，加大對人才培養的力度。由于在監管方面涉及的方面較為廣泛，工作人員通常需要有醫學、審計以及法律方面的知識。因此，需要增強其他專項技能培訓，提升工作人員整體的素質。增強實踐操作訓練，能將理論運用到實踐當中，從而提高醫�；�金管理人員的業務水平。

　　2.3 明確監管主體責任，強化相關部門間的協調聯系

　　太多的監管主體容易造成監管交叉或重疊，監管工作效率低下。同時職責混亂的監管導致職位空白，監管缺失。明確監管主體職責，首先要明確區分監管主體工作的權限，經由專業的醫療經辦機構承擔醫保業務事前與事后的工作，對醫保實施的整體過程進行監管。其次要增強各個監管主體的溝通協作，共同監管，建成健全的溝通協調機制。利用電子信息手段，將各類案件的詳細情況及時溝通、定期進行視訊會議、文件傳閱等。同時，由于醫�；�金管理內容復雜、環節多鏈路長，涉及多個管理部門，因此需要相關參與部門應積極探尋高效、高質的開展協作工作的方法途徑，勇于打破與實際不符管理工作開展的政策局限，通過充分合理地利用現代化即時交流工具等途徑，不斷加強各部門間信息溝通，強化合作提升效率。要注重從醫療服務、報銷政策、藥物價格政策等方面進行政策法規一體化探討，進而為有效消除利用政策法規漏洞，騙取、挪用醫保基金的現象做好政策制度的保護。建立醫�；�金監管部門聯席會議制度，建立部門聯合懲戒機制，違規查處結果與醫藥機構注冊、醫師職稱評定、個人誠信記錄相掛鉤，提高違規成本。建立重大案件公安移送機制，加強與審計部門合作，共同打擊欺詐騙保行為。

　　3 結語

　　在醫療改革的背景下，實施醫療保險制度有效地推動了中國醫療體系的發展，提高了醫療機構的醫療服務水平。同時，在一定程度上減輕了廣大人民群眾的經濟和心理壓力。目前在實際發展的過程中，許多醫療保障部門在實施醫療保險基金管理制度方面仍然存在問題，在后續具體實施的過程中，醫療保障部門必須朝著提高醫療人員、醫療保險管理人員的專業素質、加強醫療保險政策的推廣、設立醫療保險審查機構等方向發展。醫�；�金安全監管工作是一項長期而艱巨的任務，醫�；�金監管的工作影響著醫�；�金的收支平衡，以及醫療保險制度的健康運行。隨著醫療服務和管理范圍的不斷擴大，對醫�；�金監管提出了新的要求和挑戰，需要協調各相關部門發揮作用，搭建健全的醫�；�金監管系統，以實現醫保基金服務社會能力的全面提高。

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　　《醫療保險基金管理存在的問題及對策研究》來源：《中國管理信息化》，作者：曾勤