摘要：在改革浪潮的推動下，醫療改革也是改善民生的一個重要方面。本文從計劃行政途徑和管制行政途徑兩個方面入手，分別分析了神木縣“全民免費醫療”在政策制定和實施過程中對這兩種行政途徑的具體運用，得出神木縣“免費醫療”在實施過程中存在的主要問題，以及 “神木模式”的可借鑒之處。

　　關鍵詞：經濟師職稱論文發表核心期刊,全民免費醫療,計劃行政途徑,管制行政途徑

　　行政途徑是指行政機關運用行政權力解決公共問題，或完成行政事務的路徑或方式。在“全民免費醫療”計劃與實施過程中，運用正確的行政途徑是重要的一步。行政途徑的有效與否直接關系到整個行政管理的成效。在神木醫改的過程中，地方政府主要應用了計劃行政途徑和管制行政途徑。

　　1.計劃行政途徑在神木縣“免費醫療”政策制定中的應用

　　計劃行政途徑是一種特殊的行政安排，它是指行政機關對行政環境和行政需求的不確定性而做出的初步的預測，用文字和指標等形式表示的在未來一定時期內政府行動的方向、目標以及實現目標的方案。計劃行政途徑中關鍵的一步就是對行政環境和行政需求的分析。

　　1.1神木縣“免費醫療”政策實施的行政環境分析

　　經濟的快速增長，為政策的實施奠定了物質基礎。神木縣位于陜西省榆林市最北部，地處秦、晉、蒙三省的接壤地帶，是國家級陜北能源化工基地的核心區域。地域廣闊，蘊藏著豐富的煤炭、石油、天然氣等數十種礦產資源，其中以煤炭資源最為富集。“十一五”以來，神木縣依靠自身資源優勢，調整產業結構，大力發展縣域經濟。2008年，財政總收入達到71億元，其中地方財政收入為16.7億元，人均總產值10040美元，超過了全面小康社會人均生產總值3000美元的標準，2008年縣域經濟綜合實力進入全國百強縣，位居92。2009年財政總收入93.26億元，其中地方財政收入21.6億元，位居全國百強縣59。2010年，財政總收入達到131億元，其中地方財政收入為28億元，縣域經濟綜合實力位居全國百強縣第44位。2011年財政總收入達到181億元，其中地方財政收入為45億元，縣域經濟綜合實力位居全國百強縣第36位。其中地方財政支出比例中，衛生事業占了14.9%，遠遠超出了國家限定的8%的最低標準。正是由于縣域經濟的飛速發展為“全民免費醫療”政策的實施奠定了堅實的物質基礎。

　　經濟快速增長所引發的社會問題，是政策進一步實施的助推器。根據經驗，地區經濟飛速發展的過程中，也往往會伴隨有一定的社會問題產生，神木縣亦是如此。由于歷史和現實因素，神木縣存在著縣富民窮、南北差距大、收入分配不均等現象。雖然神木縣從2002年以來，GDP增長速度極快，但人均增長速度并不明顯，因此，存在著神木縣財政收入增長和群眾增收比例不同步的現象。也就是說，經濟總量增長的大部分，并沒能有效轉化為居民收入的增長。與此同時，南北城鎮的差距也在逐漸加大，位于神木縣北六鄉的居民，如大柳塔、燕家塔、孫家岔等地由于煤炭資源豐富，居民通過征地等途徑收入劇增，而位于神木縣南六鄉的居民，如喬岔灘、太和寨、高家堡等地，則完全沒有享受到資源帶來的收益。而這種差距，隨著工業化的推進，還有繼續拉大的趨勢。在這種情況下，居民有病治不起、不敢治的現象較為嚴重。再加上煤炭開采誘發的地質災害和環境污染導致的各種疾病的發生率也相應提高。這些因素導致社會矛盾不斷加深，縣民情緒很大，上訪事件不斷發生。神木縣政府針對這一現狀，積極發揮政府的主導作用，在全縣范圍內實施“全民免費醫療”制度，將經濟發展成果與民眾分享。

　　地方充足的醫療資源，是政策實施的保障。神木縣2009年衛生機構(包括村衛生室)為350個，其中縣級醫院13所，婦幼保健站、疾病預防控制中心、衛生監督所各1個，鄉鎮衛生院19家，衛生所、個體診所、醫務室25家，村衛生室290個�？h級醫療機構床位1415張，衛生人員總數1869人。通過各種標準的篩選，神木縣政府最終選出7家醫院，共計1243張床位，作為“免費醫療”的共享資源。以當時神木縣不到40萬人口的規模來計算，平均每千人擁有4張病床，超出了省衛生廳每千人3.17張病床的標準，顯然，神木縣的醫療資源能夠滿足“免費醫療”所求，這也是“免費醫療”能夠順利實施的重要保障。

　　1.2神木縣“免費醫療”政策實施的行政需求分析

　　公民對于免費醫療的需求迫切性。伴隨著經濟的飛速發展，神木縣出現的縣富民窮、收入分配不均、城鄉差距大等現象，原神木縣縣委書記郭寶成曾經堅定的回應媒體：絕不能“富財政，窮百姓”。在免費醫療實施之前，郭寶成在親自走訪了很多村鎮以后發感慨：不僅城里人跟“正式單位”的人員可以享受醫療政策，低收入人群更需要“免費醫療”政策，因為生病對于這樣的家庭來說，無疑是令他們最無助的事情，一場大病，就有可能使一個家庭傾家蕩產，一場大病，就有可能是一家人喪失了生活的勇氣與信心。因此，作為人民的公仆，作為一名公職人員，郭寶成意識到公民對于“免費醫療”政策的渴望，也認識到解決人民事關生存問題這樣的重大事件的必要性與迫切性。在這樣的背景下，2009年3月1日，神木縣“全民免費醫療”政策開始實行。

　　需求量的測定，即醫療服務對象的確定。在免費醫療政策的制定過程中，政策制定者需要解決的第一個問題就是醫療服務對象的確定，即到底哪些人可以享受免費的醫療服務。在以煤炭行業為主要產業發展的神木縣，由于產業本身屬于資源密集型和人口密集型的性質，吸引了大量的外來人口涌入該地區。另外，本地的其他資源欠發達地區的人口，也為了生存，遷移到煤炭集中區發展，這就造成了整個縣城戶籍混亂，難以管理的現象，同時也為醫療對象的確定增加了難度。神木縣政策制定者通過將統計局，流動辦，公安局三個部門的人口統計到一塊，總計人口為39.2萬人，再減去6萬流動人口，最終確定可以享受“免費醫療”的人口約為33萬人。這樣，在需求量確定的情況下，行政人員才可以進一步制定相關的政策。在“免費醫療”政策制定中，只有預測出需要服務的人數，才能進一步預測所需的資金和醫療資源。但是，在政策實行了5年以后的今天，由于外來人口一直為當地經濟做貢獻，但享受不到該項服務而帶來了新的不公平，也引發了一定的社會問題，這也體現了行政需求測定的困難性。 　　2.管制行政途徑在神木縣“免費醫療”政策實施中的應用

　　行政機關在具體實施行政計劃的過程中，難免會遇到種種問題和風險，這就需要應用管制行政途徑來保證政策能夠順利執行。

　　2.1“神木模式”存在的問題

　　道德風險的產生及其引發的問題。道德風險在經濟學范疇內被描述為：從事經濟活動的人，在自身利益最大化時，做出的不利于他人的行為。神木縣“免費醫療”政策推出以后，也出現了許多道德風險的行為，比如，消費者為了享受免費或者超低的治療費用，小病大養，無病也要檢查一下的現象極為嚴重，突如其來的龐大的求醫潮使縣級7家定點醫院人滿為患，嚴重影響了醫院的正常運行。神木縣“免費醫療”道德風險引發的種種問題主要表現在以下幾個方面：

　　首先，醫療效率低下，政府財力不支。自實行“免費醫療”以來，神木縣7家定點醫院人滿為患的現象更加嚴重，造成的“小病住院，大病排不上隊”的現象也更加嚴重，使得一些真正需要住院治療的患者錯過了最佳治療時期，得不到真正的治療。這個時候，“免費醫療”就像一個可口的奶油蛋糕，人人都想要分得一份，但是，不容忽視的是，最終買單的是政府。且不說自2012年以來受鄂爾多斯金融危機影響的神木縣縣政府能否繼續支撐這筆巨大的醫療開支，就算是2009年政府財政收入達到頂峰的縣政府，也不能保證，依靠不可再生資源煤炭發展的神木縣縣政府，數十年以后，仍然可以支撐“免費醫療”繼續走下去。因為除了“免費醫療”政策以外，神木縣還實行了12年免費義務教育和學前教育免費，神木縣還得發展其他公共事業。

　　其次，不利于真正的民眾健康的維護。由于“看病不花錢”，民眾認為，得了病只管住院，反正自己不用花錢，這無形中就將自己健康的風險錯誤的轉移到了醫院和政府，而民眾自身失去了維護健康的意識。而且，對于沒有必要住院治療的疾病，經過住院打針輸液這樣一折騰，降低了民眾自身的免疫能力。就這樣， “看病” 與“治病”陷入了一個惡性循環的怪圈。這一方面既對民眾的健康造成危害，也加大了政府醫療開支。

　　再次，神木縣“全民免費醫療”破壞了市場公平競爭的狀態。“全民免費醫療”有了定點醫院，雖然定點醫院的選擇也是公平合理的，但是，后續也產生了一些問題。由于這7家定點醫院有了政府這一“保護傘”，失去了市場競爭的壓力，也就放松了提高醫療服務水平的警惕，造成了許多醫療工作人員服務態度惡劣，醫院秩序混亂的局面。相反，沒有政府保護的其他醫療機構，卻因為分不到“蛋糕”，再沒有人光顧而難以在市場上立足。

　　最后，造成了資源的嚴重浪費。神木縣自實行“免費醫療”以來形成了龐大的求醫潮，醫院床位爆滿。部分得了小病的人過度占用醫療資源受惠，另一些人就因無法使用資源而受損。“過度醫療”的現象使得醫療資源不能夠合理利用，進而造成了資源的浪費。另外，不受政府保護的其他醫療機構，由于沒有人光顧而造成了醫院空閑，一定程度上也是一種資源的浪費。

　　2.2管制行政途徑在神木縣“免費醫療”政策實施中的具體應用

　　管制行政是指行政機關運用行政權力剝奪或限制私人自由和權力，尤其是對自然壟斷進行限制的行政途徑。其本質是對經濟和社會的干預。管制權主要分為檢查權，強制權和制裁權。

　　第一，檢察權在神木“免費醫療”中的運用。為了從源頭上杜絕醫患勾結，防止公共資源流入私人的腰包，神木縣康復辦規定：各定點醫院的簡報統計每天必須按時送到主任張波那里進行審閱和批復，康復辦主任張波審核的時候主要看兩個指標：一是看剩余病床數目;二是看報銷的金額是否符合要求。這樣有利于監督“免費醫療”實施過程中的漏洞，發現問題，及時解決。

　　第二，強制權在神木“免費醫療”中的運用。為了防止“小病大養”“以藥養醫”現象的出現，神木縣采取了定額制，明確規定患者每人每日的總費用不得超過400元，人均總住院費不得超過4000元，總住院天數不得超過12天。另外還規定藥品不得超過醫藥費總額的一半，自費藥品比率不得超過10%，超過部分由開藥醫生買單。通過這種強制的方式限制醫生的不法行為，防止患者為謀取私利而亂開藥，隨便住院的現象，以免造成地方財政資源的額外浪費。

　　第三，制裁權在神木“免費醫療”中的運用。對于不按照《神木縣免費醫療實施細則》規定的個人行為，神木縣采取取消報銷資格的政策，而對于不按照《細則》規定的醫療機構，“前三甲”如果費用超標，將分別處以1.5萬元、1萬元、0.5萬元的罰款。罰款來源就是該醫療機構每月的報銷費用。對于屢教不改者則暫�；蛉∠c資格。

　　3.“神木模式”中，地方政府行政途徑應用的啟示

　　3.1對癥下藥，準確運用每種行政途徑

　　“神木模式”中，地方政策制定者準確運用了計劃行政途徑，在政策制定之初，客觀評估了神木縣實行免費醫療的行政環境，以及量化了神木縣實行免費醫療的需求，立足縣情，實事求是，為制定科學、合理、有效的醫療制度奠定了良好的基礎。在政策執行的過程中，神木縣地方行政人員本著“一心為民”的原則，運用了管制行政途徑，針對每一項可能出現的問題，都有對應的行政途徑來加以解決與鞏固，并且將潛在的不和諧因素降到了最低。

　　3.2各種行政途徑結合使用，使其發揮了一加一大于二的功效

　　通過以上分析可以得出，神木“免費醫療”能夠順利進行的一個很重要的因素就是政策制定者和執行者在政策實施過程中巧妙結合使用各種行政途徑，使其發揮了最大的功效。如本文中所運用到的計劃行政途徑和管制行政途徑，如果行政決策和行政執行時將二者分開使用，只運用其中一種途徑，而不是結合起來使用，則未必會得到事半功倍的效果。

　　3.3各種行政途徑的應用都是以改善民生，保障人民的根本利益為出發點

　　神木縣經濟增長固然很快，出現了暫時的富裕與繁華的景象，但這只是相對于其過去或者相對于其周邊的縣城或地區而言，與中國其他發達地區相比，差距還是存在的，特別是貧富差距還是很大的。但是，神木縣為何能在破解民生難題上先行一步?這就從側面反映出該縣行政人員“以人為本”、“與民同在”，切實解決老百姓關心的問題，將改善民生為己任，保障老百姓的根本利益為出發點的決心與行動。雖然不能預測神木的路能走多久，但在這個基礎上制定的政策，其科學性和可行性還是成功的，對其它地區的醫療改革有很強的借鑒意義。

　　3.4與時俱進的研究新的行政途徑，解決不斷出現的新問題

　　神木縣自實行“全民免費醫療”5年以來，公眾對于醫療資源的消費逐漸趨于理性，但隨之而來必然會有一些新的問題誕生，作為行政管理研究人員，我們也應該時刻關注這一政策實施的動態，研究新的行政途徑，以便在出現新問題的時候，提出一些借鑒性的意見和建議。

　　4.結語

　　時至今日，神木縣“全民免費醫療”政策實行5年了，在政策實施過程中，到底運用何種行政途徑是科學的，仁者見仁，智者見智。但不容忽視的是政策制定者為民服務的初衷，這也符合我國改革過程中所一直倡導的“以人為本”思想，希望當今執政者能夠本著這一原則，利，為民所謀;事，為民說辦;話，為民所說。

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