【摘 要】2007年國務院頒布的《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，標志著以我國城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度為三大主體的基本醫療保障體系初步建立，也標志著我國即將進入“全民醫保”時代。作為一項新的制度，在其運行過程中不可避免地會出現一些問題，本文將就城鎮居民基本醫療保險制度目前存在的現象談談自己的觀點。

　　【關鍵詞】核心期刊投稿,城鎮醫保,成在的問題,醫保門診,醫保住院

　　1.實施城鎮職工基本醫療保險制度利國利民

　　醫療衛生事業與人民群眾的身體健康和生命安全息息相關，成為全社會普遍關注的焦點和熱議的話題，加快衛生事業、不斷提高人民群眾健康水平，保證人民群眾公平享有公共衛生和基本醫療服務是解決民生問題，促進社會和諧穩定的重要舉措。十八大的報告中把改善民生，加強醫療衛生工作放在重要地位。提出了“提高人民健康水平”、“為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務”等新的更高的工作要求。為了滿足城鎮居民基本醫療保險的需要，國務院關于開展城鎮居民醫療保險的工作已于2008年全面鋪開，體現了人人共享改革發展的成果，共享社會資源的溫暖。

　　2.城鎮居民醫保參保的基本政策

　　2.1城鎮居民醫保參保對象范圍非常廣泛，具體對象包括：①本市行政區域內的機關、事業單位、社會團體、城鎮企業、民辦非企業事業單位及其職工和退休人員(不含聘用的外籍人員)。②男性年滿16周歲、未滿60周歲，女性年滿16周歲、未滿55周歲，具有本市城鎮戶口，并已在流動就業人員繳費窗口辦理了城鎮基本養老保險的靈活形式就業的人員。③隨用人單位參加基本醫療保險后，因與單位解除、終止勞動關系：基本醫療保險關系已中斷或掛靠在原單位的人員。④《武漢市城鎮靈活就業人員基本醫療保險辦法》實施前已在流動就業人員繳費窗口辦理了領取基本養老金手續的人員。

　　2.2城鎮居民醫保參保報銷范圍

　　居民醫保的門診報銷比例為：一個保險年度內普通門診醫療費200元及以下的費用由個人承擔，200元以上1000元以下的費用醫保承擔50%。住院起付標準分別為：定點社區衛生服務中心200元和一級醫療機構400元，二級醫療機構600元，三級醫療機構800元。一個保險年度內參保居民兩次及以上住院的起付標準減半，我市統籌基金最高支付限額目前確定為240000元。居民醫保的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，并按規定提供每日清單向參保居民或親屬公開費用開支情況。

　　2.3以下幾種情況基本醫療保險不予支付醫療費用：①基本醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準以外的醫療費用;②不符合規定在非定點醫療機構和非定點零售藥店就醫、購藥的醫療費用;③交通事故、醫療事故、藥事事故、違法犯罪等其他賠付責任應予支付的醫療費用;④職工工(公)傷(含職業病)、生育發生的醫療費用;⑤職工在香港、澳門、臺灣地區或境外發生的醫療費用;⑥國家、省、市規定的其他不予支付的醫療費用。

　　3.居民基本醫療保險的政策的可操作性還有待改進

　　居民基本醫療保險制度是完善社會保障體系的重要內容，但其使用實施過程中有些細節和問題需要改進：①化驗項目眼花繚亂，例如肝功能一項就分九項反映在清單上，腎功能一項就分五項分散反映在清單上，錯綜復雜，有時連醫護、結賬人員都難以分辨，參保的醫療衛生機構的信息系統與醫保網絡系統有待逐步改進，讓清單清晰明了，減少誤會和糾紛。②醫保發票設計也不太合理，沒有詳盡準確的顯示：甲類藥品總金額多少報銷金額為多少，乙類藥品總金額多少報銷金額為多少，自費金額為多少，醫保保銷多少。③門診設置年自費門欄費的政策在實際操作上比較復雜，對醫療機構HIS的要求高，尤其是涉及的病人門診部分退費，流程處理非常復雜。④醫生在收治病人時應特別注意患者的費用身份，在確保治療的前提下盡量減輕患者的經濟負擔。

　　4.合理調整門診和住院醫保報銷的比例

　　在現行的醫保報銷政策下，門診就診個人承擔的費用大大高于住院個人承擔的費用，導致很多可以在門診治療的病人要求入院治療，而根據醫療病歷制度的相關規定，住院治療期間會作一些常規檢查，保證病歷的完整性，同時增加一些必要的住院費用，治療的整體費用會增高，現在很多醫院病人白天來院治療，治療結束后就回家，床位空占著，而真正需要收治入院的患者因醫院床位緊張而無法得到及時救治，造成一床難求的現象。按照自然醫學的原則，引導醫院和患者選擇住院治療還是門診治療。這樣從整體上可以降低醫保資金的壓力同時減少社會資源浪費。例如，患者對于某個能在門診治療疾病，在門診治療整個費為2000元，自己負擔約70%-90%，而住院治療整個費用可能要5000元甚至更多，醫保承擔70%-80% 的，患者個人承擔部分比門診少得多，而醫保要多承擔可以規避的費用3000元。這個例子不一定很準確。但主要表明醫保的付費政策應引導患者和醫院根據實際病情決定門診還是住院，而不是考慮醫保報銷政策的因素選擇住院治療。

　　綜上述，每一項制度在其實施之初，都會存在一些不完善的地方，尤其是醫療衛生關系到廣大人民群眾的切身利益，是人民群眾最關心、最直接、最現實的問題之一，開展和完善城鎮居民基本醫療保險是黨中央、國務院關注民生、重視民生、保障民生、改善民生，深入貫徹落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的重要內容，也是進一步解決廣大城鎮居民最關心、最直接、最現實的看病難、看病貴問題的一項重大決策。