文章摘要：河北省新型農村合作醫療制度已經大大的惠及到了廣大農民，但是從農民實際收益程度看，還有很多不足的地方。具體表現在一是單一化、示范化形成了潛在的不公平；二是監督管理上的不足。針對這一問題和現狀，筆者提出了商業保險和大病統籌相結合、提高管理水平和加大政府投入等建議。旨在為我省新型農村合作醫療制度的進一步完善，提出一些有價值的參考意見。
　　關鍵詞：完善；河北�。晦r村；合作醫療制度
　　一、我省新型農村合作醫療制度現狀
　　新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主,按照參加者互助共濟的原則組織起來的,為農村社區人群提供合作醫療衛生保健服務的醫療保健制度。
　　河北省從2003年8月開始啟動試點工作，2007年由試點到面上推開，2008年實現了新農合制度覆蓋全部農村居民的目標，參合農民籌資標準達到了每人每年100元。來自中廣網石家莊數據顯示，今年，河北全省實行新農合制度的縣(市、區)增加到139個，占河北全省總數的80.81%，參合農民4176萬人，參合率80.4%。1—7月份，河北省參合農民共有610萬人次得到合作醫療補償7.4億元。農村衛生工作上了一個新臺階，全省累計安排鄉鎮衛生院建設項目1047個，縣醫院22個、縣中醫院15個、縣婦幼保健機構36個。全省有4793萬農民參加了新農合，參合率達到了90%。2004年至2008年，全省安排專項資金12.7億元，用于2248個縣鄉村醫療衛生機構建設項目�；�本建立了三級農村衛生服務體系。結合我省實際開展了雙“萬名醫師支援農村衛生工程”，組織全省綜合實力較強的城市醫院對口支援543所鄉鎮衛生院和46所國家級扶貧開發工作重點縣、基礎條件較差的縣級醫院。以上現狀對我省的新農合給出了充分的肯定。成績是非常顯著的，但是從發展的角度來看，目前貧困農民的收益情況、經辦機構的管理和監督以及農民自身認識都存在著一些問題。筆者從這一角度出發提出了一些個人觀點。
　　二、我省新型農村醫療合作制度目前存在的不足
　�。ㄒ唬┢骄�化、示范化形成了潛在的不公平
　　首先，從2008年起我省參加新型農村合作醫療制度的參加額為中央和地方財政補助資金各增加到40元,農民繳納20元,每人每年共100元組成合作醫療的基本繳費形式。“人頭稅”的繳費形式成了平均化的形式，在貧困農民參加新型農村合作醫療中，由于人們得到醫療服務的次數和質量與其收入狀況密切相關,收入高的群體更容易得到醫療服務。盡管在農村合作醫療制度和農村醫療救助制度方面對貧困人口進行了照顧,但現有的制度框架還是不能充分的惠及到更多的貧困農民。最終還是造成貧困家庭的繳費負擔較重。
　　其次，在大病統籌中由于農民收入水平差異較大,針對收入水平較低的農民，大病補償的費用仍無法使部分患病農民擺脫因病致貧的困擾。而且目前農村仍有大量的弱勢群體,如特困戶、五保戶、孤寡老人等,雖然參加了新型農村合作醫療,但是對于自費部分的醫療費用,他們依然沒有經濟能力承擔,因此不能達到“保大病”的目標。這種狀況不僅導致部分人口無法受益,而且還會導致逆向轉移支付。這樣客觀上形成了富人既富又有保障,窮人越窮越沒有保障的局面,違背了社會保障制度應當對貧困者轉移支付和緩解社會不平等的基本原則。
　　最后，新型合作醫療制度采取個人繳納、集體扶持與政府資助相結合的籌資原則,決定了入保者越多,國家財政補貼就越多,合作醫療基金就越雄厚。我省在進行試點工作時，為了達到示范效應，在最初選擇的試點地區都是經濟發展好、財政實力較強的縣,使得相對富裕的地區先一步、多享受到上級政府的資助。由此看來，以上的繳費形式的平均化和試點工作的示范效應都將產生了潛在的不公平，使許多貧困患病農民無法實現真正意義上的擺脫因病致貧的困擾。
　�。ǘ�）基層醫療機構的基礎設施有限，支撐力弱
　　基層醫療機構中鄉鎮衛生院是農村合作醫療的服務主體,有其地理位置、就診距離的優勢,但其醫療環境、醫療設施、診療技術、服務態度等也直接影響農民參保的積極性。目前,我省鄉鎮衛生院普遍存在基本醫療設施差、服務能力低下等狀況,難以滿足農民多層次、多類型的衛生服務要求,致使許多農民舍近求遠,到縣以上醫療機構就診,大大增加了合作醫療基金的支出。雖然2004年至2008年，全省已安排專項資金12.7億元，用于2248個縣鄉村醫療衛生機構建設項目。今年，衛生廳又利用各級政府衛生建設項目資金，安排農村衛生服務體系建設項目341個。通過“三基兩化”建設，進一步加快健全完善全省農村縣、鄉、村三級醫療衛生服務體系，改善農村醫療衛生服務條件。但是這些投入面對龐大的農民群體還是顯出較弱的支撐力。
　　(三)經辦機構人員龐大，管理成本高
　　根據合作醫療管理辦法規定,縣級設立合作醫療經辦機構,在鄉鎮可設立派出機構(人員)或委托有關機構管理。經辦機構人員和工作經費列入同級財政預算。如果縣級、鄉級都設專人管理這項工作,按縣級5人、鄉級2人測算,全省22個縣級市、108個縣、6個自治縣、1970個鄉鎮將達到4600多人。這不可避免地增加了縣級財政的壓力。
　　（四）農民缺乏參與管理和監督合作醫療資金的意識
　　如果農民能參與到合作醫療資金的籌措、使用中,將有助于使這一制度更加貼近農民的需求,也可以有效防止資金的挪用和貪污現象發生。但是在現實中，由于文化水平的限制,加上參與管理和監督合作醫療資金的意識淡薄,農民很少有參與的興趣。即使有農民代表加入到新型農村合作醫療的管理之中,也很少有人知道這些農民代表能夠反映他們的心聲,維護他們的利益。
　　三、進一步完善新型農村合作醫療制度的建議
　　（一）加大宣傳力度，提升農村參保的積極性
　　加強宣傳，堅持長期不懈并深入的宣傳。在農村設固定宣傳標語，定點醫療機構長期堅持以散發宣傳資料、定制宣傳牌等形式加大宣傳力度。每年定期對中老年人，婦女兒童等進行免費健康查體，同時積極向農民宣傳新型農村合作醫療的好處及報銷辦法等，讓部分持觀望或懷疑態度的農民了解并相信合作醫療。各定點醫療機構定期定時將合作醫療報銷帳目明細單張貼到各村。村級定點醫療機構藥品要明碼標價，并將藥品價目表上墻，接受群眾監督，切實讓老百姓消除誤解，打消顧慮，積極加入合作醫療，并盡快享受到新型合作醫療的好處。
　�。ǘ�）設置層次化、差異化和商業化的新型農村合作醫療制度體系
　　社會保障制度的基本原則是當對貧困者轉移支付和緩解社會不平等，但是目前的繳費形式難以實現。為了能更好的體現社會保障制度的保障功能，應針對不同收入層次的農民，采取差異化的繳費形式，即通過增加大病統籌的比例或政府承擔部分繳納金等形式，讓更多的貧困農民減少自費醫療費的比例，讓大病統籌能更大限度的減少貧困農民的大病自費醫療費的支出。
　　從當前來看，新型農村合作醫療的封頂線在未來一定時期內很難取消，甚至不能大幅度提高。封頂線的存在意味著少數人在遭遇較大疾病風險時仍然要負擔大額醫療費用。這就表現出，新型農村合作醫療保險不能達到真正保險的目的。針對這一現狀除了大病統籌以外還應拓展更多的補助渠道已達到真正保險。因此，我們可以通過與商業保險的結合實現這一目的。比如，由政府或合作醫療基金中劃出專項資金來為農民投保大額商業醫療保險。這樣當農民發生大額醫療費用的參合農民在可報費用超過新型農村合作醫療的封頂線后，進入大額商業醫療保險的補償范圍，按約定的較高比例并在較高限額內繼續得到補償。
　�。ㄈ�）提高經辦機構的管理水平
　　國務辦公廳文件明確“省、市衛生行政部門部設立合作醫療管理機構,縣級人民政成立合作醫療管理委員會,委員會下設辦機構,負責具體業務工作,人員由縣人民政府調劑解決”。建議有關部門采取公開招考擇優錄用的辦法,選擇合適的人員進入機構工作。另外，加強學習培訓,不斷提高業務能力。新型農村合作醫療制度,涉人、財、物、技術、制度等等諸多因素和不同職能部門。因此，應該不斷地加強培訓和學習，提高業務能力，提升服務水平。
　　（四）加大財政投入力度，進一步提高保障能力
　　新型農村合作醫療制度是一種特殊的社會保障制度,從資金籌集方式、管理部門等來看,它既不像社會保險,也不像社會福利,更不像社會救助。他是作為國家改善民生的一項重要舉措,城市反哺農村的一項重要制度,因此，國家應該承擔更大的責任。政府應該加大對新型農村合作醫療的投入力度,通過免除部分貧困農民繳費的方式“強制”全體農民參加,中央財政與地方財政按一定的出資比例分擔。要讓農民感受到參加新型農村合作醫療制度是政府給予其真真切切的關懷。
　　
　　
　　
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