機(jī)械通氣是目前維持重癥患者生命的重要方法，其可有效挽救患者的生命，但卻有部分患者卻容易出現(xiàn)撤機(jī)困難，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，加重患者的負(fù)擔(dān)[1]。研究顯示，約有40%的重癥患者需要采用機(jī)協(xié)通氣進(jìn)行維持生命，其中20%～30%的患者存在撤機(jī)困難或者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)的現(xiàn)象，甚至導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴[2]。呼吸機(jī)依賴會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)以及ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而增加住院死亡率，這也是目前重癥患者機(jī)械通氣治療中面臨的重要難題。研究表明，導(dǎo)致撤機(jī)困難的原因有很多，如通氣不足、呼吸肌群無(wú)力、呼吸功增加、心功能衰竭或疲勞等，其中膈肌功能下降引起的呼吸肌群無(wú)力或呼吸肌群疲勞與機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)及撤機(jī)失敗有著密切的關(guān)系[3]。重癥超聲已成為重要的床旁呼吸監(jiān)測(cè)工具，其對(duì)氣胸、胸腔積液等的評(píng)估已經(jīng)可以取代肺CT以及床旁胸片，但目前仍很少應(yīng)用于評(píng)估膈肌功能，并用來(lái)指導(dǎo)ICU患者機(jī)械通氣撤機(jī)[4]。為探討重癥超聲檢查在機(jī)械通氣重癥患者撤機(jī)中的應(yīng)用價(jià)值，本文對(duì)我院治療的需機(jī)械通氣的重癥患者均給予超聲監(jiān)測(cè)，并對(duì)膈肌位移情況與撤機(jī)情況的關(guān)系進(jìn)行了研究分析。

　　資料與方法

　　一、一般資料采用回顧性研究方法，選取2018年1月至2019年5月在我院治療的需機(jī)械通氣的重癥患者69例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)在我院重癥監(jiān)護(hù)室治療;(2)呼吸末正壓≤5cmH2O，吸入氧濃度<0��5，氧合指數(shù)>200;(3)年齡≥18歲;(4)經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸;(5)機(jī)械通氣時(shí)間>48h;(6)符合SBT撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開(kāi)、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣;(2)有脊髓損傷、神經(jīng)肌肉疾病;(3)合并有氣胸及縱隔積氣;(4)有胸腹腔手術(shù)史。根據(jù)撤機(jī)成功與否分為撤機(jī)成功組(n=37)和撤機(jī)失敗組(n=32)。二、治療方法所有患者均由臨床醫(yī)師根據(jù)是否能獨(dú)立呼吸以及全身檢查情況制定撤機(jī)方案，并利用彩色超聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)，超聲儀為彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(型號(hào)為Q6，購(gòu)自武漢超信電子工程公司)，檢查方法如下：患者取平臥位，采用3��5～5MHz頻率的超聲探測(cè)頭，置于左側(cè)腋中線和右側(cè)腋前線，在患者自主呼吸狀態(tài)下進(jìn)行檢查，檢查角度大于等于70度，以肝、脾為膈肌透聲窗。采用M型超聲觀察肝、脾的運(yùn)動(dòng)，并取樣線垂直于膈肌的位移方向，隨呼吸監(jiān)測(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)的曲線，每側(cè)膈肌測(cè)量3次，在腋中線與肋間腋前線處測(cè)定膈肌厚度、吸氣時(shí)間等數(shù)據(jù)，將計(jì)算機(jī)和呼吸機(jī)相連，計(jì)算隔肌收縮速度。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本篇數(shù)據(jù)分析整理采用SPSS22��0軟件，膈肌位移等類型資料采用珋x±s表示，t檢驗(yàn)分析組間差異;性別、疾病等資料采用頻數(shù)或百分比表示，χ2檢驗(yàn)分析組間差異;預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征(ROC)曲線分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0��05。

　　結(jié)果

　　一、撤機(jī)成功和失敗組患者一般資料比較撤機(jī)成功和失敗組患者性別、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間和疾病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0��05)(見(jiàn)表1)。二、撤機(jī)成功和失敗組患者APACHEⅡ、SOFA等比較撤機(jī)成功和失敗組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0��05);撤機(jī)成功組左右側(cè)膈肌位移明顯高于撤機(jī)失敗組(P<0��05)(見(jiàn)表2)。三、左右側(cè)膈肌位移預(yù)測(cè)撤機(jī)情況的價(jià)值左右側(cè)膈肌位移預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的ROC曲線下面積分別為0��651和0��840，95%CI分別為0��518～0��784和0��739～0��942，P<0��05，截?cái)嘀捣謩e為1��55mm和1��68mm，靈敏性分別為70��30%和86��50%，特異性分別為65��60%和78��10%(見(jiàn)圖1)

　　討論

　　機(jī)械通氣是指患者正常通氣和/或換氣功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用機(jī)械裝置(主要是通氣機(jī))使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的一種呼吸方法[7]。機(jī)械通氣為針對(duì)呼吸衰竭的各種病因治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件，并盡可能減少和防止肺損傷，是目前重癥患者最為常用的維持生命方式。但也有研究表明，重癥患者普遍存在機(jī)械通氣撤機(jī)困難的問(wèn)題，其可導(dǎo)致通氣時(shí)間延長(zhǎng)或呼吸機(jī)依賴，進(jìn)而增加住院死亡率[8]。機(jī)械通氣撤機(jī)是指逐漸減少呼吸支持的程度，逐漸恢復(fù)或促進(jìn)患者自主呼吸，直至最終完全脫離機(jī)械輔助呼吸，拔除氣管導(dǎo)管[9]。當(dāng)導(dǎo)致呼衰的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開(kāi)始撤機(jī)，延遲撤機(jī)將增加醫(yī)療費(fèi)用和機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生，而過(guò)早撤機(jī)可能會(huì)導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插管率和病死率[10]。因此，如何能選擇有效的撤機(jī)參數(shù)，來(lái)預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)果并制定相應(yīng)的撤機(jī)方案，對(duì)于提高患者的生存率和預(yù)后具有重要的意義[11]。目前臨床上撤機(jī)指南一般建議每天對(duì)機(jī)械通氣的重癥患者進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即可具備撤機(jī)條件，如原發(fā)病因或誘發(fā)因素基本控制;生命體征穩(wěn)定;有一定的自助呼吸能力等，但此種方法存在一定的主觀局限性[12]。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重癥超聲因其直觀、快捷、準(zhǔn)確等特點(diǎn)已經(jīng)被多個(gè)國(guó)家的ICU、麻醉和急診等科室作為重癥病人檢測(cè)和評(píng)估的常規(guī)工具而廣泛應(yīng)用[13]。重癥超聲主要是針對(duì)器官功能和結(jié)構(gòu)的可視檢查基礎(chǔ)上，更突破性地應(yīng)用于重癥患者多個(gè)臟器功能的連續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，如心排血量評(píng)估、容量狀態(tài)評(píng)估、肺水腫評(píng)估、腎臟灌注評(píng)估等，并可進(jìn)行流程化的器官結(jié)構(gòu)及功能的持續(xù)超聲監(jiān)測(cè)和信息評(píng)估，進(jìn)行制定相應(yīng)的治療方案[14]。床旁肺部超聲可評(píng)估呼吸系統(tǒng)的相關(guān)問(wèn)題，包括氣胸、胸腔積液、肺實(shí)變、肺水腫、輔助調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、低氧血癥的鑒別診斷等[15]。也有多項(xiàng)研究表明，使用肺部超聲對(duì)全肺復(fù)張狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估并描述肺形態(tài)，能夠在肺復(fù)張過(guò)程中調(diào)整最適當(dāng)?shù)耐�氣治療參�?shù)，進(jìn)而指導(dǎo)制定機(jī)械通氣撤機(jī)方案[16-19]。本研究通過(guò)對(duì)我院治療的需要機(jī)械通氣的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，撤機(jī)成功組和撤機(jī)失敗組患者的性別、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、疾病、APACHEⅡ評(píng)分、SO�睩A評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示研究樣本具有良好的代表性。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的A-PACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但撤機(jī)成功組左右側(cè)膈肌位移明顯高于撤機(jī)失敗組，提示重癥患者膈肌位移與機(jī)械通氣撤機(jī)成功與否有著密切的關(guān)系。膈肌是人體主要的呼吸肌，在自助呼吸時(shí)發(fā)揮著關(guān)鍵作用。研究表明，機(jī)械通氣會(huì)影響膈肌功能，長(zhǎng)時(shí)間使用后會(huì)導(dǎo)致膈肌顯著萎縮或是膈肌功能障礙，這也是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一。傳統(tǒng)評(píng)價(jià)膈肌功能的方法主要是CT、磁共振成像等，但操作復(fù)雜或部分有創(chuàng)，且具有很強(qiáng)的主觀性，敏感性也較差。本研究采用超聲檢查測(cè)量了膈肌厚度，并利用M超聲來(lái)評(píng)估膈肌運(yùn)動(dòng)，操作非常簡(jiǎn)便，但操作時(shí)應(yīng)注意在患者自主呼吸時(shí)進(jìn)行測(cè)量。Boussuges等的研究表明，成人膈肌位移的截?cái)嘀捣謩e為男性1cm、女性0��9cm[20]。本研究以超聲檢查的膈肌位移預(yù)測(cè)撤機(jī)成功與否時(shí)發(fā)現(xiàn)，截?cái)嘀捣謩e為1��55mm和1��68mm，靈敏性分別為70��30%和86��50%，特異性分別為65��60%和78��10%，提示膈肌位移預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的靈敏性和特異性均較好，可作為撤機(jī)成功的預(yù)測(cè)指標(biāo)。但本研究并未對(duì)預(yù)測(cè)的可重復(fù)性進(jìn)行充分研究，并且在超聲檢查過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)有部分患者的圖像并不清晰，此項(xiàng)手段有一定的局限性，對(duì)于重癥超聲檢查膈肌位移能否作為撤機(jī)成功的預(yù)測(cè)指標(biāo)以及相應(yīng)閾值仍需進(jìn)一步的深入研究。綜上所述，重癥超聲檢查中的膈肌位移可預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者撤機(jī)情況，但其具體應(yīng)用價(jià)值以及相關(guān)閾需進(jìn)一步研究。

　　《超聲檢查對(duì)機(jī)械通氣撤機(jī)的影響》來(lái)源：《臨床肺科雜志》，作者：潘曉潔 杜桂彬 許新新 李冰冰 袁靜