【關(guān)鍵詞】 老年人支氣管哮喘

　　【摘要】老年人支氣管哮喘有兩種情況，一種是在幼年或中青年發(fā)病，病情反復(fù)發(fā)作，遷延至老年。其病程長(zhǎng)氣道炎癥持續(xù)存在，形成氣道重構(gòu)。另一種是進(jìn)入老年才開(kāi)始起病，即老年起病的支氣管哮喘。老年起病的支氣管哮喘臨床表現(xiàn)多不典型，而臨床醫(yī)生由于偏見(jiàn)，往往不顧病人的臨床特征，一味地強(qiáng)調(diào)有無(wú)氣道可逆性，常常對(duì)這類病人尤其是老年男性患者更傾向于診斷為肺氣腫，而非支氣管哮喘。診斷和治療率的低下，以及老年病人常合并的其他基礎(chǔ)疾病而導(dǎo)致老年起病支氣管哮喘病人的死亡率居高不下。

　　老年起病支氣管哮喘常年發(fā)作多見(jiàn);合并呼吸道感染多見(jiàn)，主要癥狀是咳嗽較為明顯;誘發(fā)因素中，受涼居第一位，其次是吸入因素和呼吸道感染;多數(shù)有吸煙史;多無(wú)家族過(guò)敏史;并發(fā)癥和合并癥較多;PaO2下降多見(jiàn);對(duì)β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素的治療應(yīng)較差。

　　1 老年起病支氣管哮喘的發(fā)病率

　　長(zhǎng)期以來(lái)，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，老年起病支氣管哮喘的發(fā)病率估計(jì)差異較大。盡管有研究認(rèn)為，老年期與青少年期是支氣管哮喘的兩個(gè)發(fā)病高峰，老年起病的支氣管哮喘的發(fā)病率不低于青少年支氣管哮喘的發(fā)病率。但由于老年人運(yùn)動(dòng)水平的下降(導(dǎo)致勞力性呼吸窘迫的發(fā)生率降低)，病人和臨床醫(yī)師對(duì)其呼吸功能期望值的下降，病人對(duì)急性支氣管痙攣反應(yīng)性的下降，以及老年人呼吸系統(tǒng)癥狀對(duì)疾病預(yù)示作用的降低等導(dǎo)致了哮喘診斷率低下，多數(shù)臨床流行病學(xué)研究所估算的發(fā)病率偏低。且同時(shí)參照肺功能試驗(yàn)、皮膚過(guò)敏試驗(yàn)以及血IgE測(cè)定作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的臨床流行病學(xué)研究極少，而同時(shí)將老年人再細(xì)分年齡段的研究更是微乎其微。因而盡管老年起病的支氣管哮喘發(fā)病率較高，但確切發(fā)病率至今尚無(wú)完成的大樣本資料。

　　2 老年起病支氣管哮喘的臨床和病理特征

　　老年起病支氣管哮喘以內(nèi)源性、混合性偏多，可能為老年人免疫功能低下容易感染或原有慢性支氣管炎使氣道反應(yīng)性增高所致;而老年人機(jī)體的調(diào)節(jié)能力差，寒冷、潮濕易導(dǎo)致氣道內(nèi)熱量喪失及上皮細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂，誘發(fā)肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)而引起支氣管哮喘。病理研究表明，內(nèi)源性哮喘的免疫反應(yīng)模式與典型性哮喘相似。室內(nèi)和戶外的空氣污染被認(rèn)為是成人和兒童支氣管哮喘發(fā)作的誘發(fā)原因，對(duì)于老年人尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是烹調(diào)產(chǎn)生的二氧化氮。盡管病人可能沒(méi)有相應(yīng)特異性疾病表現(xiàn)，應(yīng)引起足夠重視的是二氧化氮可能不僅是哮喘的誘因，而且是引發(fā)哮喘的病因，臨床對(duì)吸入烹調(diào)煙霧后頑固性咳嗽或喘息者，應(yīng)注意支氣管哮喘的可能。

　　肺內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)增加是支氣管哮喘的一個(gè)顯著特征，對(duì)老年起病的支氣管哮喘也是如此，老年起病的支氣管哮喘，其支氣管黏膜內(nèi)亦可見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度與哮喘的病情嚴(yán)重程度如氣道高反應(yīng)性和FEV 1.0密切相關(guān)，與氣道上皮損害和組織水腫呈平行關(guān)系。激活的嗜酸粒細(xì)胞通過(guò)釋放陽(yáng)離子蛋白，主要堿基蛋白等多種毒性產(chǎn)物，造成氣道上皮損傷，引起氣道高反應(yīng)性。嗜酸粒細(xì)胞在肺內(nèi)存活時(shí)間延長(zhǎng)，將進(jìn)一步加重氣道上皮的損傷，可造成哮喘遷延不愈。

　　免疫球蛋白IgE水平隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)逐步下降，但對(duì)于老年人，不論是否有哮喘存在，仍是反映老年人肺功能的一個(gè)有用指標(biāo)。老年人氣道反應(yīng)性與IgE水平仍具有相關(guān)性。對(duì)氣道反應(yīng)性、過(guò)敏和哮喘進(jìn)行遺傳學(xué)研究是最近研究的熱點(diǎn)，并且，在年輕病人中已經(jīng)明確了與之相關(guān)的一系列耦聯(lián)位點(diǎn)，老年人晚發(fā)型的哮喘與幼年發(fā)病型哮喘是否是相同基因型的不同表達(dá)表型，尚不清楚，現(xiàn)有的研究支持兩者基因型相同。

　　老年人哮喘的死亡率一直較高，英國(guó)1997年出版的哮喘死亡率圖表表明，在1993～1995年，年輕患者哮喘死亡率每年以6%遞減，而64～74歲的患者哮喘死亡率僅以每年2%的速度下降，而同期，年齡超過(guò)75歲的患者，哮喘死亡率沒(méi)有下降。究其原因，部分是由于近年來(lái)診斷準(zhǔn)確性的提高，先前部分死于哮喘的老年人往往歸因于慢性阻塞性肺疾病，當(dāng)然也存在其他原因，如由于各年齡段病人臨床表現(xiàn)不同，造成臨床醫(yī)生診斷和治療方面的差異。因此，最新版英國(guó)哮喘治療指南中，根本就沒(méi)有提及老年人哮喘需特別注意的問(wèn)題，盡管在前一版英國(guó)哮喘治療指南中曾提及過(guò)相關(guān)問(wèn)題。

　　3 老年起病支氣管哮喘的診斷

　　老年起病的支氣管哮喘常被誤診為慢性喘息型支氣管炎和慢性支氣管炎急性發(fā)作，一旦誤診，臨床醫(yī)生會(huì)像寬容慢性支氣管炎急性發(fā)作一樣寬容哮喘發(fā)作引起的正常或輕度高碳酸血癥，從而導(dǎo)致一系列危險(xiǎn)并發(fā)癥。周全的檢查和詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史，有助于正確診斷和鑒別老年起病的支氣管哮喘，尤其是病人的抽煙年支數(shù)對(duì)多數(shù)病人的診斷有重要意義。對(duì)可疑病例可根據(jù)24 h峰速儀(PEF)的變異率進(jìn)行診斷，若>25%或支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)后用力呼氣一秒率(FEV1)增加15%，可做出診斷。老年起病的支氣管哮喘需要與多種疾病鑒別，如COPD、心力衰竭、肺水腫，支氣管肺癌以及肺栓塞。心電圖、X線胸片、基礎(chǔ)肺功能測(cè)定以及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在這類病人的診斷和鑒別診斷中顯得尤為重要，但由于普遍存在一個(gè)誤會(huì)，認(rèn)為老年人難以實(shí)施可靠的肺功能測(cè)定，因而僅有少部分支氣管哮喘病人能獲得相應(yīng)證據(jù)，最新的研究將有助于改變這種想當(dāng)然的認(rèn)識(shí)。一項(xiàng)對(duì)65～94歲共715例非選擇性的老年人進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，依據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，除了有認(rèn)知障礙或相關(guān)疾病的病人以外，絕大多數(shù)病人均能完成肺功能測(cè)定。

　　研究表明，英國(guó)自從哮喘和慢性阻塞性肺疾病診療指南頒布以來(lái)，這種情況已有較大的改善。盡管最新的英國(guó)哮喘治療指南沒(méi)有特別關(guān)注老年人哮喘，但該指南只需做微小的修改就可適用于老年人。

　　4 老年起病支氣管哮喘的治療

　　根據(jù)病人癥狀嚴(yán)重程度選用合理的階梯治療方案，從理論上說(shuō)比較容易，但對(duì)癥狀不典型的老年人來(lái)說(shuō)，具體實(shí)施起來(lái)則較難。輕度或中度哮喘，使用階梯1的治療方案(僅使用氣管擴(kuò)張劑)，但老年人中僅有極少病例適用該方案。白三烯拮抗劑(階梯3或階梯4)在老年支氣管哮喘病人中的應(yīng)用價(jià)值不及年輕患者。盡管有資料表明，在年齡較輕的老年人中，白三烯拮抗劑治療有一定價(jià)值，但使用白三烯拮抗劑治療的老年病例數(shù)仍偏少。最近對(duì)12項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，比較了白三烯拮抗劑和吸入糖皮質(zhì)激素在成年人各年齡段的療效。研究發(fā)現(xiàn)吸入糖皮質(zhì)激素在改善肺功能、防止哮喘惡化、防止哮喘夜間發(fā)作、需使用解救藥物以及病人無(wú)癥狀時(shí)間上均優(yōu)于白三烯拮抗劑。茶堿的治療范圍狹窄，毒副作用多已獲公認(rèn)，老年人使用該藥問(wèn)題更多。復(fù)方藥劑中含有的茶堿，使老年病人更易遭受茶堿相關(guān)的藥物相互作用引起的危害。

　　老年病人規(guī)則、維持性地服用糖皮質(zhì)激素(階梯5)，由于其副作用發(fā)生率高(特別是可引起骨質(zhì)疏松癥、糖尿病、高血壓以及嚴(yán)重感染)，已引起人們的特別關(guān)注。盡管有一些證據(jù)表明，需要規(guī)則服用糖皮質(zhì)激素的老年支氣管哮喘患者比年輕患者要普遍，但該研究系小樣本，且所選擇的病例系特殊人群，在老年支氣管病人中不具有代表性。

　　臨床需要使用口服糖皮質(zhì)激素時(shí)(或者規(guī)則使用或者用于控制病情惡化)，監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的副作用較重要。必要時(shí)預(yù)防糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松癥，并有規(guī)律地考查治療方案以防止不必要地使用皮質(zhì)激素。應(yīng)使規(guī)則應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的老年支氣管哮喘病人了解糖皮質(zhì)激素的所有副作用，并制定相應(yīng)的糖皮質(zhì)激素使用卡。在治療老年哮喘病人中，應(yīng)盡量使病人及其親屬、護(hù)理人員了解病人的病情，這將有助于提高療效。沒(méi)有證據(jù)表明，老年病人沒(méi)有能力實(shí)施個(gè)體化治療方案。而越來(lái)越多的研究表明，對(duì)于老年病人更應(yīng)采取個(gè)體化的治療方案。在判斷和治療哮喘急性加重方面，最新的英國(guó)國(guó)家哮喘治療指南對(duì)于老年患者頗為適用。該指南強(qiáng)調(diào)對(duì)于老年患者，評(píng)介嚴(yán)重度的客觀指標(biāo)尤為重要。由于老年病人對(duì)支氣管痙攣的反應(yīng)性較低，常在病情較嚴(yán)重后才就醫(yī)。該指南所引用的預(yù)后不良標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于老年病人。除記住該指南外，臨床醫(yī)師在診療老年患者哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于老年患者哮喘和COPD(特別是病情早期)診斷易混亂，高濃度給氧時(shí)，還應(yīng)有規(guī)律地進(jìn)行血?dú)夥治觥＿^(guò)度依靠經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)可導(dǎo)致臨床處置延遲，并可加重COPD病人的Ⅱ型呼衰。決定是否需行機(jī)械通氣(無(wú)論是無(wú)創(chuàng)性或侵入性)時(shí)，不應(yīng)只基于年齡來(lái)考慮，還應(yīng)考慮到病人的呼吸功能狀況，機(jī)械通氣的并發(fā)癥，先前機(jī)械通氣情況以及病人及其家屬的愿望。

　　5 結(jié)論

　　綜上所述，老年起病的支氣管哮喘無(wú)論是診斷還是治療，都有一定的難度，特別是與COPD難以鑒別診斷，容易混淆。因此，有許多老年起病的支氣管哮喘病人被誤診，從而導(dǎo)致了治療失敗。筆者認(rèn)為，提高老年起病的支氣管哮喘的檢出率，是提高治療成功率的根本辦法。目前，最佳的診斷方法就是行肺功能測(cè)定，若臨床表現(xiàn)符合，加上肺功能測(cè)定PEF的變異率>25%，或支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)后FEV1增加15%，即可做出診斷。據(jù)筆者觀察，目前臨床上肺功能測(cè)定已經(jīng)比較普遍，但用于診斷老年起病的支氣管哮喘并不多，這與老年病人不太配合和醫(yī)生對(duì)正確診斷該病的重要性認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)。上海現(xiàn)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，關(guān)愛(ài)老年人的健康是我們醫(yī)生的職責(zé)，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)老年起病的支氣管哮喘的認(rèn)識(shí)，積極動(dòng)員有條件的老年病人行肺功能測(cè)定，從而提高該病的檢出率和治愈率。