【摘要】目的：比較三叉神經痛三種不同治療方式療效。方法：采用周圍神經撕脫術(A組)25例，周圍支高位撕脫術加電熱凝(B組)25例，經皮選擇性半月神經節射頻溫控熱凝術(C組)30例，對其術后近期療效及隨訪療效進行分析。結果：三組病例近期療效均為100%，隨訪3~6個月三組均無復發病例;隨訪12個月，有效：A組18例(72.00%)、B組20例(80.00%),C組30例(100.00%);隨訪24個月，有效：A組13例(52.00%)、B組15例(60.00%)、C組29例(96.67%)。結論：射頻溫控熱凝術療效好、復發率低、并發癥少、可重復治療，尤其對神經撕脫術等治療后又復發的病例仍然有效。

　　【關鍵詞】三叉神經痛,周圍神經撕脫術,周圍支高位撕脫術加電熱凝術,射頻溫控熱凝術

　　原發性三叉神經痛是一個非常復雜的病理過程，其確切病因目前尚不清楚，治療極易復發，治療手段也不確定,方法多種多樣。此病一旦確診常先給予藥物治療，外科手術應用于藥物治療無效或發生毒副作用的患者，本文三組治療方法近期治療效果都較理想。經皮選擇性半月神經節射頻溫控熱凝術遠期效果更有優勢，且對高齡或有重要臟器疾患不宜手術者仍然適用，對其他方法治療復發的病例仍然有效。現將我院對原發性三叉神經痛住院患者80例三種方法對比分析總結如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料(1)神經周圍支撕脫術組(A組)25例中男12例，女13例，年齡46~77歲，平均65歲。左側10例，右側15例，病程1~15年。第Ⅱ支10例，第Ⅲ支11例，第Ⅱ、Ⅲ支3例，第Ⅰ~Ⅲ支1例;(2)周圍支高位撕脫術加電熱凝組(B組)25例中男10例，女15例，年齡45~82歲，年齡61歲。左側9例，右側16例，病程7個月~15年。第Ⅱ支8例，第Ⅲ支14例，第Ⅱ、Ⅲ支2例，第Ⅰ~Ⅲ支1例;(3)經皮選擇性半月神經節射頻溫控熱凝術組(C組)30例中男12例，女18例，年齡49~84歲，平均66.16歲。左側20例，右側10例，病程0.5~20年。第Ⅱ支7例，第Ⅲ支11例，第Ⅱ、Ⅲ支10例，第Ⅰ~Ⅲ支2例。三組病例均為單側發作，病例選擇標準為典型原發性三叉神經痛，曾經采用卡馬西平治療有效，但效果逐漸減弱、不能耐受藥物副作用的患者。患者分組按照隨機分組的原則進入不同的治療組。術前均行頭顱MRI檢查，排除繼發性三叉神經痛。所有患者治療后3~24個月隨訪。

　　1.2手術方法

　　1.2.1神經周圍支撕脫術按照poppen術式進行。先確定神經分支，在相應部位顯露血管神經束，分離出神經。用兩把血管鉗將兩斷端神經慢慢纏繞其上。在撕脫第Ⅰ支時，伴行的額支及內側滑車上神經一并撕脫，神經撕脫后在骨孔內填塞碎骨渣或骨蠟，并縫合骨膜封閉骨孔。

　　1.2.2周圍支高位撕脫術加電熱凝術王翔等已詳細報道上頜神經(Ⅱ支)撕脫+電熱凝術。通常局麻下眶下緣或口內齦頰切口，找到眶下孔后將眶下神經從孔內撕脫，面部各分支盡量游離并切除，然后用自制0.6mm不銹鋼絲插入眶下管深處4~5cm至有阻力為止。要盡量插到靠近翼凹處行電熱凝，直至患者疼痛消失為止。上牙槽后神經和腭神經痛患者可在5號黏膜針引導下將電熱凝針插入腭大孔，進入翼腭管4~5cm到有阻力感，開始電凝到無痛為止。下頜神經(Ⅲ支)撕脫+電熱凝通常在全麻下進行，從口內翼下頜韌帶外側垂直切口，選擇性撕脫下齒槽神經和舌神經。再用電鉆開大頦孔，電凝針插入頦孔向下頜管磨牙和切牙方向行電熱凝。再將電凝針插入下頜孔向下頜管磨牙方向行電熱凝到無痛為止。

　　1.2.3經皮選擇性半月神經節射頻溫控熱凝術Sweet(1974年)采用Hartel前入路法，患者取仰臥位，約在患側口角外側2.5~3.0cm處作為穿刺點，在X線下穿刺卵圓孔。穿刺成功抽出針芯后(部分病例有腦脊液流出)行方波刺激試驗。根據電刺激誘發的感覺和運動反應調節射頻電極尖端到位，直至相應區域產生麻脹和口角肌肉跳動，證實對應區域準確。繼而進行射頻治療，溫度控制在60°至80°毀損，每次持續時間30~60秒。然后檢查面部感覺改變情況，并進一步調整電極尖端位置。重復上述治療過程，共3~5分鐘，直至三叉神經痛對應區域的感覺完全消失，觸摸板機點不疼痛為止。

　　1.2.4療效分析根據治療效果分為三級[2]，優良：疼痛消失;良好：癥狀改善;無改善：癥狀無明顯變化。優良和良好統稱為有效,無改善稱復發。

　　1.3統計學方法采用SPSS16.0軟件作統計處理，隨訪12個月三組有效率的比較用精確概率法，隨訪24個月三組有效率的比較用檢驗，率的兩兩比較用α’法進行校正，P<0.05示差異有統計學意義。

　　2結果

　　A、B、C三組術后優良率均達100%，隨訪3~6個月三個組均無復發,有效率100%,12、24個月，隨訪情況見表1。12個月和24個月，A、B、C三組有效率比較差異均有統計學意義。進一步兩兩比較(α’法，α’=0.05/3=0.017)發現，隨訪12個月A組與B組無統計學意義(χ2=0.439，P=0.508>0.017)，A組與C組比較有統計學意義(χ2=7.269，P=0.007<0.017)，B組與C組無統計學意義(χ2=4.402，P=0.036>0.017)。隨訪24個月，A組與B組比較無統計學意義(χ2=0.325，P=0.569>0.017)，A組與C組比較有統計學意義(χ2=15.073，P=0.000<0.017)，B組與C組比較有統計學意義(χ2=11.458，P=0.001<0.017)。

　　3討論

　　3.1三叉神經周圍支撕脫術此術方法簡便、止痛效果確切[3],比較適合基層醫院廣泛開展，但對高位病變時效果不佳。在撕脫Ⅰ支時，伴行的額支及內側滑車上神經必須一并撕脫，否則因解剖關系較近，術后易產生轉支復發。神經撕脫后在骨孔內填塞碎骨渣或骨蠟，并縫合骨膜封閉骨孔可對神經生長再通起阻礙作用，但卻不能完全阻斷神經的再通，只能對再通時間有延遲作用。缺點：破壞了神經的正常生理功能，使分布區域感覺麻木，知覺喪失，失去自我保護的能力，特別是眼瞼及角膜潰瘍以至失明。且患者1年復發率較高，有報道周圍支撕脫術1年疼痛緩解率在64%~75%，4年則降至26%[4],本組病例1年有效率72%與報道相似，兩年有效率52%，逐年下降。對于復發的病例，由于瘢痕的發生重復治療雖然有效，但困難漸增療效遞減。尚可應用其他治療方法補救。

　　3.2周圍支高位撕脫術加電熱凝術單純周圍支撕脫術往往撕脫出來只是一部分，不可能完整從骨管內撕脫。上頜神經從顱內出圓孔后分支多，終末支細，多在骨組織內穿行，撕出多少長度很難定量，很難達到高位撕脫術后復發率高。姜曉鐘等[5]研究發現打開上頜竇前后壁進入翼腭窩在圓孔外高位切斷上頜神經，比單純撕脫效果好、復發率低。本組1例行單純眶下神經撕脫后效果不佳，上磨牙區扳機點仍然疼痛。受射頻熱凝啟發，我們采用自制電凝針插入腭大孔行翼腭管深部電熱凝術再次治療此病例，直至電凝疼痛消失為止。術后隨訪復發率比單純周圍支撕脫明顯降低，取得非常滿意的效果。此術的缺點是電熱凝量及熱凝中心治療范圍不能象射頻那樣控制。翼腭管(19%)和眶下管也有一定比例的彎曲，穿刺不能達到理想的高位，也會影響療效。

　　3.3經皮選擇性半月神經節射頻溫控熱凝術射頻熱凝術操作簡單、安全、經濟，副作用小，療效肯定，復發后再次射頻有效。孫為群等[6]報道隨訪285例復發率，1年5.6%，2年8.8%，5年10.2%。本組30例追蹤3~12個月，無1例疼痛復發，2年復發1例，對于復發病例絕大多數仍愿接受射頻治療。該術尤其適用年老體弱不宜開顱手術者，不良反應為局部感覺減退或麻木。我院在CR透視引導下穿刺定位手術成功率高且療效好，可避免并發癥的出現。

　　【參考文獻】

　　[1]王翔，束薇薇，陳冬雷，等.三叉神經高位撕脫加電熱凝[J].南通大學學報(醫學版)，2007，27(3):212-213.

　　[2]吳承遠，孟凡剛，王宏偉，等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經痛1860例臨床研究[J].中華神經外科雜志，2004，20(1)：55-58.

　　[3]曹放云，唐西清，范曉升，等.136例三叉神經周圍支撕脫術止痛不全與復發因素分析及處理[J].上海口腔醫學,2008.17(2):136-139.

　　[4]NurmikkoTJ,EldridgePR.Trigeminalneuralgia-pathophysiology,diagnosisandcurrent[J].BrJAnaesth,2007,87(1):117-132.

　　[5]姜曉鐘.三叉神經痛術后復發原因分析[J].上海口腔醫學,2003，12(5):388-390.

　　[6]孫為群，王國棟，韓韜，等.半月節穿刺溫控熱凝射頻術治療頑固三叉神經痛358例臨床分析[J].中國臨床醫學，2005，12(5):764-766.