談起醫改，人們對其市場化傾向頗有微詞，要求找回公益性成為社會各界一致呼聲。究竟如何處理好計劃與市場的關系，一直是政府部門苦苦努力和實踐的重大課題。要把醫改推向深入，在十八大精神的指引下，必須進一步解放思想，以更大的勇氣和更高的智慧，在“體制機制”入手，才有可能在深水區摸到賴以渡河的“石頭”。筆者以為，推進醫改，離不開市場機制的引擎，但作為政府，應更好地把握在政府主導市場機制上作文章，才能真正實現將醫改推向縱深。

　　【摘要】推進醫改，離不開市場機制的引擎，但作為政府，應更好地把握在政府主導市場機制上作文章。文章分析了醫改選擇政府主導的必然性，探討了全民醫保應作為政府主導醫改的戰略思路，并提出推進醫改應防止“政府主導”陷入誤區。

　　【關鍵詞】政府主導,公平與效率,全民醫保,市場機制

　　1醫改選擇政府主導的必然性分析

　　1.1政府是醫療服務市場失靈與競爭的不爭管理者在一般經濟領域，市場在國家宏觀調控下發揮資源配置的基礎性作用，對此并無爭議。但在醫療衛生領域，無論是理論學者還是政策決策者都認為政府與市場應該相結合。國務院《深化醫改意見》明確指出：“堅持政府主導與發揮市場機制作用相結合。”然而，人們對于如何發揮市場機制的作用以及怎樣發揮作用爭議頗多。在當下的醫療服務領域，市場失靈觀點更具普遍性，然而，市場失靈并不意味著要取消市場機制。“在醫院日益走向市場化的過程中，國家并沒有退出，而是扮演了競爭管理者的新角色[1]。”對醫療服務市場進行管理，也被稱為“有管理的市場化”[2]，這成為當今全球性醫療改革的發展趨勢。即使是發達國家對醫療服務市場的管理，如美國對其醫療服務市場的管理舉措稱為“管理型醫療”，歐洲許多國家采取的是所謂“計劃性型市場”或“有計劃的市場”。

　　1.2我國醫療體制的現狀迫切呼喊政府主導我國醫療體制改革是在計劃體制的大背景下進行，引入市場機制是一個新思路，也取得一定成效。但政府對醫療服務競爭的管理存在著“缺位”、“錯位”和“越位”現象不容樂觀。“缺位”，即政府管理市場競爭缺少成熟的制度安排、缺少完整初級醫療服務體系守門人制度、真正意義的醫療服務第三方購買者尚未形成、醫療保障體系尚未完全覆蓋、醫療服務公平競爭局面尚未形成等；“錯位”，即醫療保障體系過高比例自付額的設定導致部分喪失保障功能、公立醫院回歸公益性存在制度設計性障礙、多數醫療機構治理結構不清導致不公不私、政府缺少強大服務購買力引導醫療服務機構承擔社會責任等；“越位”，即對市場可以發揮作用的如醫療服務與藥品的價格確定等領域政府承擔了過多的責任、對本已有強大生存能力的醫療機構給予了大量投入、一些地區醫療服務的市場壟斷還不同程度地存在等。此種現象導致我國對醫療衛生服務市場管理實際上出現了“政府失靈”現象，失靈表現為：公共衛生投入不足；償付機制不合理；三級轉診網絡失靈；政府存在多頭管理等。

　　1.3醫療衛生公平與效率價值的實現離不開政府主導不可否認，市場機制可以最大限度提高衛生系統效率，從一定意義上，通過市場機制的基礎性作用，在衛生系統中實現醫療公平。然而，我國醫改的經驗教訓以及國際醫療改革的潮流卻提示，醫療衛生公平和效率價值的實現離不開政府的主導。因為，市場機制發揮基礎性作用的前提是政府發揮其應有主導作用，醫療衛生領域更是如此。《深化醫改意見》指出：“堅持政府主導，就要強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，加強政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責。基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用，從而建立政府主導的多元衛生投入機制。”政府通過建立和完善基本醫療衛生制度來體現“主導”作用，以實現醫療衛生公平價值取向。政府主導“四位一體”的基本醫療衛生制度建設，并使之覆蓋城鄉居民，最終實現醫療衛生的籌資公平、提供公平、利用公平和產出公平[3]。

　　2全民醫保：政府主導醫改的戰略思路

　　2.1政府：醫療衛生公益性主導力量不可推卸《關于衛生改革和發展的決定》指出：“醫療衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業。”如何理解并實現醫療衛生事業的社會公益性？一些學者將我國醫療衛生事業的社會公益性理解為醫療機構的社會公益性，這是極端錯誤的。必須明確的是，政府才是醫療衛生公益的真正責任主體，包括公立醫院在內的整個醫療服務體系僅是醫療衛生公益性的責任載體而已。基于此就沒有必要也沒有權利去要求醫療服務機構，尤其是那些營利性的醫療機構或民營的非營利性醫療機構，成為具有社會公益性的醫療機構，更沒有必要引導或者迫使公立醫療機構們成為實現社會公益性的責任主體。恰恰相反，作為社會呼喊的實現醫療衛生公益性的真正責任主體只能由政府來主導并承擔[4]。整個醫藥衛生服務體系是否具有社會公益性，主要取決于其購買方的購買行為而不是其提供方的組織形式。

　　2.2全民醫保：基本醫療衛生制度建設的關鍵《深化醫改意見》指出：“建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度是深化醫藥衛生體制改革的總體目標。”可見，政府“主導”醫療衛生事業，最主要應體現在建立和完善基本醫療衛生制度上，而基本醫療衛生制度包括公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系等“四位一體”，其中，在基本醫療衛生制度中，全民醫保，即實現醫療保障制度的全民覆蓋，是“政府主導”發揮戰略作用的關鍵。實踐中的“看病貴”、“看病難”根本原因并非醫療衛生服務的提供體系造成，而是缺乏一套適應市場經濟體制的醫療衛生運行機制。即在目前體制框架下，醫療服務是患者和醫療服務提供者雙方的事，由于雙方擁有信息不對稱，實力不對等。提供方有可能利用其信息優勢，誘導消費方過度消費。目前制度中出現的種種弊端，如醫療機構誘導過度消費導致醫療費用急劇上漲，其根源并非醫療機構市場化惹的禍，而是因醫療保障體系不健全，自費患者太多。破解“供方誘導過度消費”的有效方法必須建立醫療服務第三方購買者，通過集中性力量取代勢單力薄的個人消費者來約束提供者行為。政府主導，才能實現全民醫保保障[5]。2.3變“自愿”為“強制”：政府主導全民醫保必然抉擇在初級階段國情下的中國，如果堅持自愿選擇，實現醫療保險全民覆蓋幾乎不可能也不現實。即使是像美國這樣世界上經濟最發達的國家，卻成為世界發達經濟體中唯一沒有實現醫療保障普遍覆蓋的國家，只因其堅決走以自愿性商業保險為主干的醫療保障體系。而在實現全民醫保的國家，無論它采取哪種衛生籌資機制（公費醫療制度或社會保險制度），一個國家最終達到醫療保障全民覆蓋往往需要幾年或十幾年時間。如日本，用了36年；德國和比利時，花費了百年以上；全球近80個國家實現全民醫保，從制度制定到實施平均年限為10～25年[6]。故我國實現全民醫保的戰略目標，政府的主導作用應以“自愿參保”起步到最終“強制參保”。起步階段實行自愿參保，通過政府補貼和加大保障力度，提高民眾對醫療保障制度的吸引力。條件成熟時，即當達到覆蓋面90%時，可考慮轉變為強制性參保。

　　3推進醫改中的“政府主導”應防止陷入誤區

　　3.1“政府主導”絕非“政府包辦”所謂“政府包辦”，其核心應該是政府承擔投入責任，即財政投入為政府投入主渠道。有觀點認為，在我國，政府應該包辦公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系組成的“四位一體”基本醫療衛生制度[7]。由于我國絕大多數醫療服務機構為公立機構，如果把政府主導理解為政府通過財政負擔其運作，政府顯然無力“主導”這些醫療機構。從國際經驗來看，即使是政府干預程度最高的國家保險型模式，也尚未達到政府包辦一切醫療衛生服務的程度。我國的基本醫療保障體系由政府主導，在這里，政府應該是推動者、鼓勵者和資助者，而非政府包辦，政府、用人單位和個人共同承擔籌資責任。而公共衛生可由政府包辦，是指由政府直接提供，但直接提供并非唯一方式，實際上政府購買衛生服務才是一種趨勢。

　　3.2“政府主導”并不等于“公立醫療機構主導”包括公立醫院改革在內的各項醫藥衛生體制改革，政府應該發揮其主導作用。但“政府主導”并不等于“公立醫療機構主導”，否則就成了政府主導公立醫療機構，即所謂的“管辦不分”[8]。如此一來，各地衛計委將成為公立醫療機構“總院長”代表，這是非常危險的。醫療服務體系是否具備社會公益性，醫療機構公立與否并不重要。如果說市場化必然導致醫療機構社會公益性淡化甚而喪失，過于偏頗。只要政府通過設計精巧的方式來購買醫療服務，即使是民營醫院、營利性醫院，也同樣會像公立醫院一樣承擔更多的社會責任，包括承擔公共衛生服務。由政府向民間營利性機構購買公共服務的例子在市場經濟國家比比皆是。在整個基本醫療衛生制度建立和完善過程中，“公立醫院主導”作用不能得到發揮，這就更需要發揮政府對整個醫療衛生事業改革與發展的主導作用。

　　3.3“政府主導”并不排斥市場機制雖然現行深化醫改政策中確立了“政府主導與發揮市場機制作用相結合”的醫改指導原則，但一些學者對我國醫改中暴露的問題，仍指責并歸因于“過度市場化”，從而排斥“市場機制”，主張深化醫改應發揮政府主導作用[9]。必須指出的是，市場機制作用的發揮正是強調政府主導的前提，如果在醫療衛生體制中，醫療服務市場不存在或市場機制根本不發揮作用，也就沒有所謂的“政府主導”作用的發揮問題。從某種意義上說，沒有市場機制的醫療衛生體制實際上就是一種“政府包辦”，一旦如此，將回歸于計劃經濟體制下的“高度行政化”醫療體制[9]。政府主導不等于拋開市場，世界各國經濟社會發展的歷史表明，政府監管是同市場化相伴而生，并非二元對立關系。深化醫改，應堅持發揮政府主導同時，發揮市場機制基礎性作用。在市場經濟體系中，國家干預的手段多種多樣，最為重要的是通過參與市場而不是取代市場來干預市場[10]。

　　參考文獻

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　　[9]王虎峰.醫改應同時發揮政府與市場的作用[J].中國醫療保險，2010，9（6）：34.

　　[10]周穎.淺談新醫改形勢下醫院加強經濟管理的探討[J].中外醫學研究，2011，8（9）：27.