論文導讀：傳統的解剖性肝切除建立在肝臟Couinaud分段的基礎上，但由于不同個體間肝分段及血管的變異，肝臟的實際解剖情況常與Couinaud分段不同。同時由于巨塊型腫瘤生長的壓迫和既往的手術史，肝內的解剖情況往往更加復雜。因此，按照傳統的Couinaud分段行肝切除可能導致血管損傷和失血過多的情況。因此，術前準確評估肝臟情況顯得尤為重要。既往的術前解剖評估主要依據CT或MRI結果，有豐富閱片經驗的臨床醫師才可準確掌握肝臟內的解剖情況。而三維重建系統可將CT或MRI中2D的數字信息轉化重建為三維的直觀可視的圖像，使肝內解剖情況一目了然。對于解剖較復雜的區域還可以通過軟件進行局部360旋轉和縮放來清晰了解肝內管道的走行，為術中避免誤傷重要血管奠定了基礎。方馳華等對10例復雜肝癌病人在術前對肝內解剖進行三維重建，重建結果可清晰顯示肝臟內門靜脈及肝動脈的走行，對其中1例可疑侵犯門靜脈右后支的病人局部進行旋轉和縮放進行觀察，確定為門靜脈右后支侵犯，從而擬施行擴大的系統性右后葉切除，在術中觀察情況與術前模擬情況一致。筆者研究中心對既往收治的34例巨塊型肝癌病人術前CT資料進行三維重建，結果均可以清晰顯示肝內門靜脈、肝靜脈及肝動脈系統，其中對于腫瘤壓迫而導致走行變異的管道系統可清晰顯示，為指導術中解剖提供的明確的依據。值得一提的是，數字醫學技術在巨塊型肝癌的術前三維重建與小肝癌的重建有所區別，小肝癌由于腫瘤體積較小，多數情況下未累及肝內管道，重建后圖像相對清晰，肝內管道重建明確。但對于巨塊型肝癌，腫瘤體積較大，往往侵犯周圍血管，此時受累血管由于血流不通暢，導致CT檢查結果中密度較低，多數三維重建軟件是依據CT密度不同而區分相應結構的，所以受累血管在重建時可能會出現“截斷”的現象。此時可利用三維重建軟件的三維和二維轉換功能，在二維平面和三維平面上追蹤相應血管的走行，從而判斷血管的位置和受累情況，對于巨塊型肝癌侵犯周圍血管，血管癌栓形成的術前判斷和之后手術方式的選擇有一定的指導意義。本文選自《中華醫學教育探索》。《中華醫學教育探索》雜志以醫學教育研究為主要內容，探討教育領域的理論與實踐，反映國內外醫學教育動態，推動教育改革的深化。引入人文、社會等相關學科的新觀念、新內容、新方法，關注醫學領域內的社會、心理、經濟和法律等問題，促進大衛生觀和大健康觀的樹立，以適應醫學模式的轉變及醫學教育國際化的需求。闡述各類高校辦學的新理念、新思路，探討高等教育的共同規律。介紹現代教育技術發展的動向，引導醫學教育觀念和手段的革新。

　　關鍵詞：數字醫學技術在復雜,疑難,巨塊型肝癌術前切除肝臟體積評估中的應用,中華醫學教育探索

　　巨塊型肝癌腫瘤巨大，病人剩余功能性肝臟較小，術中如果切除較大范圍肝臟，術后可能發生肝功能衰竭。而我國巨塊型肝癌病人常伴有肝硬化，以致術后極易出現肝功能失代償。因此，術前準確計算預留肝臟體積對于確保肝切除手術的安全至關重要。過去，對預留肝臟體積的評估是術前借助CT或MRI影像粗略估算和術中對肝臟實體的大體目測。如今隨著數字醫學技術的進展，通過在三維重建軟件中手工勾畫和計算機自動累加可得到全肝體積、預切除肝臟體積和剩余肝臟體積等精確數據。在計算機輔助下可以將肝臟體積的測量細化到每個肝段，乃至精確測算任意可見血管的供血或引流區域。筆者所在研究中心對既往巨塊型肝癌病人術前的模擬切除肝臟體積與術中實際切除肝臟標本體積進行比較，結果提示二者呈明顯的線性相關，該結果與國內外報道的同類軟件結果相似。

　　三維方法的優勢在于可以對肝段或者亞段水平的每個血管所支配的肝臟區域進行體積計算，因此，三維方法可以在術前定量評估肝臟切除手術所造成的剩余肝臟缺血/淤血，從而更加精確評估預留肝臟的功能體積。對預留肝臟中的淤血或缺血體積進行量化分析有助于提高肝切除術的安全性和精準性。不能單以肝切除量的多少來衡量肝切除安全限量，而應以所必需的剩余功能性肝體積來度量。一般認為，正常肝臟的肝切除安全限量是預留肝臟體積不少于25%～30%標準肝體積。根據亞洲和歐美的臨床研究資料，聯合肝功能Child分級、門靜脈高壓征象和ICG排泄試驗可對伴有慢性肝病病例的安全肝切除限量做出預測。肝功能ChildC級是任何肝切除的禁忌證；ChildB級、A級伴有門靜脈高壓征象或伴ICGR15清除率>30%的病例只能行亞肝段級的限量肝切除或者腫瘤剜除術。對于無門靜脈高壓征象的肝功能ChildA級病例，若ICGR15<10%，肝切除后預留肝體積應不少于40%～50%標準肝體積；如果ICGR15在10%～20%，預留肝臟應不少于60%～70%標準肝體積；如果ICGR15在20%～30%，預留肝臟應不少于70%～80%標準肝體積。因此，根據巨塊型肝癌病人術前不同情況，將三維手術模擬計算的肝臟體積與臨床ICGR15結果結合起來，有助于評估肝切除安全限量，制定和調整手術方案。

　　三維手術模擬是以上功能的一個綜合應用。首先分析相關的組織結構，將肝實質、門靜脈、肝靜脈、肝動脈和腫瘤逐一重建。對肝內血管樹進行重建。對各個血管供血或引流區域進行逐一標記分析，根據門靜脈分布的區域計算出肝段的邊界、范圍、大小及形態，計算出全肝體積和肝段的體積；由肝靜脈的引流區域描畫出肝靜脈流出道的分布范圍。根據腫瘤的位置和血管分布的情況，尋找分辨出腫瘤及荷瘤血管，對腫瘤的空間定位做出準確的分析，從三維圖像上多個角度觀察腫瘤與周邊血管的關系，避免了二維平面的局限性導致的觀察盲區。之后可以設置手術切割平面，該平面的設定可在2D平面或3D圖像上設置。較理想的方法是在三維圖像上設置大致的切割平面，對感興趣的血管及其分支進行量化評估，對預留肝臟內可能存在缺血、淤血區域和范圍進行預測，有助于確定適當肝切除范圍和制訂受累血管的處理方案。然后根據具體情況在2D平面上對切割平面進行調整。為了更好的保護預留肝臟脈管結構完整，肝實質分割平面的選擇需要綜合考慮以下因素:獲得足夠的無瘤切緣、節約功能性肝實質、沿著缺乏脈管結構的區段間隙、避免預留肝臟脈管結構的損傷。在盡量滿足以上條件的情況下，比較采取不同虛擬切面時的切緣狀況、切面累及的管道、切除的肝臟體積、剩余的肝臟體積及其結構完整性,從而確定最佳分割平面。比較不同手術切除平面的情況，計算出殘肝體積，做出風險評估，制定合理的手術方案。隨著三維手術模擬軟件的應用，國內多家醫院均有應用手術模擬功能調整手術方案，降低由于過度切肝導致術后肝功能衰竭的發生的報道。例如，筆者研究中心診治的1例原發性巨塊型肝癌伴肝硬化病人。病人女，67歲，有乙型肝炎、肝硬化病史，術前肝功能ChildA級，ICGR15<10%。增強CT檢查提示右半肝巨塊型肝癌。利用三維手術模擬對肝臟解剖進行重建，可清晰重建肝臟內血管與腫瘤的關系。術前模擬采用右半肝切除術，計算切除肝臟體積為1155cm3，剩余肝臟體積802cm3，剩余肝臟體積占全肝體積39.7%，考慮病人術前有乙型肝炎肝硬化病史，肝功能ChildA級，ICGR15<10%，剩余肝臟體積<40%時術后出現肝功能衰竭的可能性較大，為保留更多的正常肝臟，術前模擬保留部分右半肝的精準肝切除術。模擬切除肝臟體積982cm3，剩余肝臟體積1036cm3，剩余肝臟占全肝體積51.3%（>40%），術后出現肝功能衰竭的可能性較小。術中按第二種手術方案，行保留部分右半肝的精準肝切除術，術程順利，術后病人未出現肝功能衰竭，術后1周復查肝功能為ChildA級。

　　結語

　　我國肝癌發病率高，復雜、疑難及巨塊型肝癌所占比例高，同時病人常伴有肝硬化，肝功能異常，所以術前的準確評估對改善手術療效，減少并發癥有著重要意義。數字化醫學的進展為術前肝內解剖提供了準確直觀的評估，對感興趣區域的距離和體積進行精確的計算，對手術方案進行仿真的模擬，為臨床醫生提供了豐富準確的術前評估資料。但是，數字醫學技術在國內尚處于起步階段，根據目前報道的情況，多數應用局限在少數病例的報道，尚無大宗病例應用的結果統計。對于復雜、疑難及巨塊型肝癌中應用的報道更是屈指可數。在今后的臨床工作中推廣數字醫學技術的應用，協助肝癌的手術治療是我們努力的方向。