論文導讀：語言邏輯不嚴密，病情表述欠準確語言表述失當，邏輯關系混亂；或語言表述口語化；語句冗長、不通順；或因果關系不明確；或時間關系表述不清楚；或標點符號應用不準確，造成內容表述失當等等。以上問題的出現，反映出許多研究生不僅理論知識不足，而且臨床思維能力存在明顯缺陷。要解決這些問題，通過病歷書寫訓練是一種較好的手段。

　　關鍵詞：加強病歷書寫,提高專業知識

　　加強病歷書寫訓練是培養專業學位研究生臨床思維能力的重要手段臨床思維指醫生運用醫學理論和醫療經驗去認識和處理疾病的認識活動，它不屬于學科理論范疇，而是一種基于學科理論的思想方法。將這種思維方法呈現出來要借助病歷記錄的方式。在實踐教學中，最令學生棘手的一項學習內容恰恰是病歷書寫。學生抵觸書寫病歷，除了感覺繁瑣、費時費力之外，深層次的原因還是臨床思維與操作能力的薄弱。病歷看似簡單，實則內涵豐富，一份完整的病歷是對疾病進行診斷、治療和預后估計的重要寫實，它包括主訴、現病史、刻下癥、體征、辨證、診斷、治療等各項，每個部分都能反映出學生醫學基本功的扎實程度，和對某一疾病的認識深度，以及臨床思維的連貫性、邏輯性、層次性、系統性。通過不斷分析和復習病歷內容，定期進行病歷小結，全面地驗證診斷與治療，就能及時發現與解決問題，積累臨床實踐經驗，從而提高診斷和防治疾病的臨床水平。因此，加強病歷書寫訓練，不僅可以督促學生復習相關知識，還可以對某病通過數例、數十例的反復實踐，使學生由感性認識逐漸建立起較清晰的辨證思維模式。同時，在病歷背后，還隱含著學生在采集病史、查體過程中與患者進行溝通的能力。作為一份具有法律依據的醫學文件，嚴謹的用詞、客觀真實的描述，也都是對學生綜合能力的反映。

　　通過病歷書寫，可以發現學生在常見病診治過程中存在的主要問題，包括專業知識及其相關知識的不足，對其進行整理歸納、分析總結，可以形成有針對性的實踐教學方案范例，以提高研究生針灸臨床思維能力。近年來，我們師生在針灸科門診開展了基于病歷書寫的實習生實踐教學方法的探索性研究，在臨床帶教過程中，以病歷書寫為突破口，以常見病為切入點，訓練學生的中醫基本功和臨床思維能力。我們所進行的病歷書寫訓練工作，主要包括了以下3個階段的內容。第一階段：獨立書寫，發現問題研究生獨立問診、記錄病例。此階段的主要目的是讓學生自己發現問題。首先，在與患者交流中的一問一答之間，學生對病情的認識會更全面、更深刻，自己會思考在問診過程中應該問什么，其實這本身就是一個對疾病辨析的過程，并從中發現自我知識的不足。這一階段會經歷較長的時間，要針對大部分學生或某個學生反映出的具體問題，由老師對病歷進行反復修改，幫助學生發現問題，側重點在病史內容、術語規范、語言邏輯等方面。如大部分學生在病情內容書寫上，容易出現記流水賬的情況，沒有把疾病的發生發展體現出來；在語言表現上，專業術語使用不當，遣詞造句欠通順，邏輯關系混亂；某些跨專業學生還存在對本專科常見病不夠了解，病史采集遺漏關鍵點等情況。針對這些共性、個性問題，老師要認真分析原因，若是因為學生知識的欠缺，需要引導學生自學、聽課，以補充知識的不足；若是由于學生態度不認真、不仔細，老師需要對學生進行針對性的提醒、甚至批評，以培養學生嚴謹的科學態度、扎實的學風；若是由于學生知識面不夠寬、視野不夠開闊、思維不夠發散，對臨床知識缺乏上下聯系、融會貫通，老師需要安排學生進行專科實習輪轉等。第二階段：反復討論，形成框架在針灸的優勢病種中，選擇具有鮮明針灸診治特色的常見病，如面癱、頭痛、痹證、腰痛、肩周炎、中風、失眠、帶狀皰疹、痛經、便秘等，編寫適用于某種疾病的病歷書寫內容框架。先把某種疾病的病歷書寫任務指定給某研究生負責，由該生根據老師的指導組織同學討論，擬出初稿交給老師，老師修改后再返回給學生，經過數次反復，逐漸成熟，直至定稿，形成對于某種疾病的針灸病歷書寫框架。特別要求對病史的采集完整、準確，體檢要求全面、有序、有重點、規范和正確，不能遺漏任何一個部位。因此這些框架中包括了問診的順序、問診的關鍵點。如某種疾病的診斷要點、發作特點、與相似疾病的鑒別點，規范的術語以及清晰的格式，等等。在這個過程中，教師應有意識地進行對鑒別診斷的講解，加大對病例的分析力度，加強對學生病歷分析鑒別能力和臨床思維能力的培養。第三階段：應用框架，強化訓練病歷的書寫訓練應本著求精、個性化的原則。但這并不意味著沒有共性、規律性的存在。應用框架，旨在引導學生循序漸進地對臨床問題進行思考，糾正四診的遺漏及錯誤，提示對疾病的診療要點、治療大法及處方取穴等，以形成對疾病的完整認識，并通過病歷文字的記錄及反復的修改訓練，不斷提高醫學生的病歷書寫能力。如此訓練的結果，可以培養學生由理論學習的縱向思維轉變為橫向思維，進而發展為立體的臨床思維[4]，使學生掌握各種臨床技能，培養形成其自己獨立的臨床思維方式，為今后的臨床工作打下良好的基礎，以盡早適應臨床工作的需要。如上，對于某病一般經過數例或10余例的病歷書寫訓練后，研究生即能較好地掌握該病的四診要點、關鍵癥狀、體征、注意事項等，就可以不參考框架而直接書寫病歷了。從這個角度上講，也意味著學生已經基本掌握了該病的辨證論治方法。

　　對于學生而言，要有主動學習的熱情，積極配合帶教老師的指導，多次修改，重復訓練，并注意觀察學習老師與患者溝通時的方式方法與技巧；對于教師而言，自身的言談舉止、工作態度、思維特點乃至操作方式都對學生起著耳濡目染、潛移默化的作用，同時對學生書寫的每份病歷都應嚴格把關，及時、認真、仔細、準確、無遺漏地進行批改，針對學生病歷書寫中存在的問題，采用引導式教學方法對其進行分析和矯正，把批改意見告之學生，使學生明白問題的所在。長此已久，必獲良效。