醫學無法解釋癥狀(Medically Unexplained Symptoms，MUS)是指不能用實驗醫學的生理疾病過程進行合理解釋的軀體障礙，也是軀體化等軀體性心理障礙診斷標準中必不可少的核心條件之一。作為一種精神或心理診斷的必要條件，“醫學無法解釋”的界定卻完全基于實驗醫學的生理判斷標準，反映出軀體化診斷和實驗醫學生理性思維路徑的密切聯系。西方對“醫學無法解釋癥狀”的認識和理解伴隨著近代實驗醫學的發展不斷演變。而對于中國本土來說，這個深刻植根于西方醫學體系的概念在中國文化背景中卻缺乏相應的理解基礎。因此，從本土醫學觀念的角度來反思這一概念，或可有助于更深入地理解中國人的軀體化問題。

　　[摘要]醫學無法解釋癥狀是指無法通過實驗醫學的生理性病因進行合理解釋的功能性軀體癥狀，也是軀體化等軀體性心理障礙診斷標準的核心條件之一。醫學無法解釋癥狀的界定及其歷史變遷反映了西方醫學體系中普通醫學和精神病學的二元分裂。而從本土身心合一和整體醫學觀的視角看，醫學專科的二元分裂并不是天然存在的。這種差異也成為軀體化診斷在中國產生不適應性的原因之一。

　　[關鍵詞]基礎學論文,軀體化,醫學無法解釋癥狀,醫學史,文化心理學

　　一、“醫學無法解釋癥狀”的解釋變遷

　　醫學無法解釋癥狀這一概念源自實驗醫學的診斷過程。在西方實驗醫學的解釋模式中，一些軀體癥狀之所以被診斷為“醫學無法解釋”，是因為缺少病理學意義上確定的變化去指向某種疾病實體，比如器官的癌變就能指示癌癥的存在。在臨床實踐中，患者因為癥狀向醫生求助，而醫生則通過診斷來對患者的癥狀做出解釋。當醫生找不到病理學確定的疾病來解釋一個患者主訴中的軀體癥狀，這些患者的癥狀也隨之被稱為難以理解或“無法解釋”的功能性或軀體化癥狀。從這個角度上說， “醫學無法解釋癥狀”的界定建立在一種固定的邏輯基礎上：即通過病理證據對所有疾病進行排除，而這正是在實驗醫學將疾病確定為客觀存在的實體之后才產生的概念。

　　在歷史上，哪些軀體癥狀或綜合征會進入“醫學無法解釋”的領域和特定時代的醫學技術發展狀況密切相關。隨著實驗室檢驗和病理檢查技術的發展，某些原本被認為是醫學無法解釋的癥狀在發現病因之后變成了醫學可解釋的癥狀;而反過來，新的科學發現也可能否定某些被認為已經得到解釋的癥狀的病因，使其再度成為無法解釋的癥狀。另一方面，某些癥狀在一個時代內“無法解釋”或“原因不明”也并不意味著醫生就會對其置之不理。相反，他們必須做出新的理論假設來努力嘗試解釋這些癥狀。而對“醫學無法解釋癥狀”的解釋假設也是隨著醫學技術和觀念的發展而不斷變化的。

　　前科學時代的醫學其實并不存在所謂“無法解釋”的癥狀，因為大部分病痛體驗也無非是用前科學醫學觀念下的一些假定的原因來加以解釋的。比如，最初源于古希臘的“歇斯底里” (hysteria)這一概念，其希臘語原意就是“子宮”。整體性的樸素唯物論將這些和情緒激動共同出現的軀體綜合征解釋為集中于特定身體器官的紊亂，尤其是帶有特殊道德意義的生殖器官。文藝復興之后，對解剖學的進一步理解導致神經系統疾病被當作無法解釋癥狀的病因，這種觀念將歇斯底里、疑病癥等原因不明的軀體綜合征逐漸劃歸到一個分類之中。1667年，英國權威解剖學和神經學家Thomas Willis從腦解剖學角度對各類“神經性”疾病做了研究，批判了傳統認為歇斯底里產生自子宮的觀念，轉而認為歇斯底里中的激情癥狀通常來自頭腦，但其源頭仍然是生理性的病變(Sharpe & Carson，2001，pp.926-930)。

　　在17-18世紀，精神病學逐漸發展，心理因素越來越受到人們的關注。但在精神病學發展的初期，醫生們所認為的“典型”精神疾病只包括喪失心智，抑郁和躁狂等單純具有心理癥狀的狀況，很少有學者將歇斯底里和疑病癥拿來和這些疾病相提并論(福柯，2005，第399頁)。而到了19世紀，隨著精神病學逐漸建立自己的體系，越來越獨立于普通醫學體系，醫學無法解釋癥狀開始在兩種不同的解釋路徑上發展，而這兩種路徑分別處于身體和心理兩個平行的維度上。其中一條路徑是神經學家和生理學家的生理性解釋，另一條路徑則是將發展為精神分析理論的心理生成論(Psychogenesis)觀點。在精神分析學派崛起之前的一段時期，神經生理的解釋一度占據主流，無法解釋癥狀公認的病因是神經系統的可逆性失調。但是，逐漸發展的病理檢查技術始終未能證明腦部或其他器官存在可觀察的解剖學異常，這就導致這些生理失調被稱作微妙的或“功能性的”(Trimble，1982，pp.1768-1770)。

　　這種神經生理解釋的一個典型就是19世紀中期由George Beard提出的“神經衰弱”的概念。Beard總結了當時在美國廣泛流傳的一類原因不明的軀體綜合征，將其命名為“神經衰弱”，即“由過度疲勞引起的神經機能衰竭”，其癥狀包括多系統多項軀體痛苦，比如全身不適，功能衰弱，食欲不振，長期神經疼痛，失眠，疑病以及其他類似癥狀(Beard，1869，pp.217-221)。Beard認為這些神經系統上的虛弱或疲憊以及各種精神和身體的低效癥狀是由于神經功能的一些可逆的失調所造成的。神經衰弱的概念幾乎包括了所有非器質性生理功能紊亂和多種由于心理社會原因引起的心理生理障礙。而雖然身為神經病學家的Beard和那個時代的其他醫生一樣，都沒有直接的科學證據證明中樞神經系統真的存在功能失調，但他仍然更強調神經衰弱病因學上的生理性而不是心理性。其后，同為神經生理學家的Charcot將Beard總結出的這種疾病在理論上進行了進一步擴展，使其從先前被人認為的“美國病”變成了一種國際化的疾病(Goetz，2001，pp.510-514)。

　　19世紀的解釋模式轉向最終明確地區分開了生理和心理的病因，而所謂的“醫學不可解釋” 根據這種二元劃分，最終被交給了精神醫學。20世紀，心理分析的時代到來了。腦部功能失調的概念大部分被心理發生概念所替代。由此，無法解釋的軀體癥狀的治療完全成為心理學以及精神病學的管轄范圍。Freud的支持者，奧地利精神醫師Stekel(Stekel，1924，p.341)創造了“軀體化”一詞用來解釋精神問題如何表現為軀體癥狀，其所表達的心理機制和Freud的“轉換”概念如出一轍。當1980年，美國精神病學會(American Psychiatric Association，APA)修訂《精神疾病診斷和統計手冊》第三版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅲ)時，特別劃分出一類以軀體痛苦為主的精神障礙，即軀體形式障礙(somatoform disorders)，這個診斷逐漸被世界其他重要的精神診斷手冊所接受。而伴隨這個診斷分類及其標準一直延續下來的核心條件之一正是“醫學無法解釋癥狀”。 　　二、“醫學無法解釋”的邏輯基礎：普通醫學和精神醫學的二元分裂

　　回顧“醫學無法解釋癥狀”在啟蒙時代之后的歷史可以發現在實驗醫學內的一種解釋模式的反復和循環，而這也是普通醫學(medicine)和精神醫學(psychiatry)逐漸分裂的一個寫照。17世紀 Willis對歇斯底里的分析和19世紀Beard對神經衰弱的定義都曾經是一度占據主流并影響巨大的理論觀念，他們的理論代表了原因不明軀體癥狀的解釋模式中一種相似的路線：從生理角度將此類綜合征歸于一種神經生理系統的疾病。而在Willis和Beard對歇斯底里和神經衰弱的經典論述之后，兩種疾病理論的發展也同樣經歷了一個相似的“轉向”：由“真實”生理疾病變成“無中生有”的心理障礙。在歇斯底里的例子中，傳統的子宮沖動學說隨著解剖和生理學的發展，逐漸轉變為由大腦主導的神經系統作為中介的紊亂，但并沒有改變此類疾病植根于身體的基本觀念�？蛇@個主題在18世紀卻從身體空間的動力學變成了心理空間的倫理學，使歇斯底里和疑病癥進入了精神病學的領域(�？拢�2005，第410頁)。同樣，在神經衰弱的例子中，隨著19世紀末到20世紀初心理學和精神分析理論影響的日漸擴大，神經衰弱也被逐漸納入到精神分析的情感沖突框架中。導致癥狀的潛在的情感因素變得比表面的軀體癥狀更加重要。在診斷上，神經衰弱也逐漸被認為是一種純粹的心理問題，最終被抑郁癥爭情感障礙或心境障礙所替代(汪新建、何伶俐，2011)。這些例子顯示出，在醫學科學的疾病分類一直到精神病學理論觀念建立之初，醫生首先會嘗試從神經系統疾病的角度解釋“醫學無法解釋癥狀”。在現代的醫學系統中，醫生也是首先從他們自身所屬的醫學專科考慮能否對癥狀做出解釋。而當病痛和癥狀被醫學排除在外，它們才最終落腳于心理學和精神醫學的領域。由此可見，被認為是“醫學無法解釋”的這些軀體綜合征與其他典型的心理問題或者精神障礙不同。按照醫學科學的身心二元觀念，這些主觀的軀體癥狀和病痛體驗最初進入的應該是非精神科的普通醫學話語體系。

　　科學觀念中的機械身心二元主義對疾病和醫學觀念的主要影響之一就是精神病學從普通醫學中分離出來，將身體病痛留給醫學，將精神病痛留給精神病學。在笛卡爾的機械二元論之后，被客體化的身體只是一種“機器”，它與遵循科學規律運行的物質世界中的其他“系統”沒有什么本質區別。身體獲得了機器的隱喻，而疾病就是“機器拋錨、燃料缺乏或者摩擦過多引起的機械故障”(波特，2007，第59頁)。這個純粹物質性的“機器”是神學家和倫理學家不能涉及的，專門屬于醫生的領域。而心靈卻又經歷了另一種意義的轉換，一方面心靈是理性的來源，是決定人類思維與意識的基礎。另一方面，心靈也是一種系統，一種“機器”，它也能被科學化，并逐漸喪失原本的道德倫理意義，而變成另一種客觀存在物。這個心靈被降格的過程則是心理學和精神醫學產生的起點。

　　在西方醫學科學的體系中，精神病學雖然誕生自醫學，也一直被當作一個醫學�？苼砜创�，但在很多語境中它明顯有異于其他醫學�？�，甚至和它們對立起來。對于以生理解釋為主體的現代西方醫學體系來說，精神病學始終缺乏等同于普通醫學的合法性。20世紀中期Szasz曾針對精神病學展開頗有影響力的全面抨擊。通過分析歇斯底里和精神分析這段經典歷史，Szasz聲稱精神疾病并不像癌癥等醫學意義上的疾病一樣“真實”，因為沒有生物化學檢驗或神經生理發現能夠證實其存在(Szass，1974)。他認為精神疾病是用來偽裝道德倫理沖突的神話：“嚴肅的人不應該將精神病學當同事――它只是對理性、責任和自由的威脅。” (Szasz，2008，p.2)雖然有不少學者和精神醫學從業者認為Szasz的批判過于極端，但卻也難以否認其主張中一個不能回避的問題：精神病學分類中的疾病和障礙確實缺乏科學意義上的充足證據，特別是以軀體病痛為表現的心理問題，比如軀體化。進一步說，圍繞軀體化疾病分類和診斷邏輯的爭論正是整個精神病學遭到批判的縮影。普通醫學和精神病學在身心歸屬明確的疾病或問題上，兩者分工明確，“合作愉快”。但在軀體化現象這種本體和性質模糊的問題上，兩者似乎就產生了齟齬。一定程度上，正是疾病分類體系對疾病體驗的規訓使得軀體化成為現代生物醫學的“棄兒”(汪新建、王麗娜，2013)。

　　三、從本土醫學觀念看“醫學無法解釋癥狀”

　　對于大多數非西方社會而言，西方的現代醫學體系是一個外來物，與醫院模式、醫療保健體制相互捆綁，隨著整個現代化進程“空降”而來。對于中國來說，雖然早在明清之際就對一些流傳而來的西方醫學知識有所了解，但真正采用西方的醫療體制和診斷系統，也不過就是一個世紀以內的事情。本土社會接受的是在西方經過長期發展，已經成形的一整套體系，對于“醫學無法解釋癥狀”中所反映出來的普通醫學和精神醫學具有歷史淵源的糾纏與競爭，恐怕沒有多少切身感受。

　　首先，從中國傳統身體觀和醫學觀的角度看，將患者的病痛原因劃分為“醫學可以解釋”和由其他原因解釋的“醫學無法解釋”是一種不太自然的做法。在本土醫學觀念中，“醫學解釋”應該是一個整體性的知識，包括對所有病痛和不適的解釋。其典型如宋代陳無擇提出的三因學說，將病因根據來源分為外因、內因、不內外因三類，“然六淫，天之常氣，冒之則先自經絡流入，內合于臟腑，為外所岡。七情人之常性，動之則先自臟腑郁發，外形于肢體，為內所因。其如飲食饑飽，叫呼傷氣，盡神度量，疲極筋力，陰陽違逆，乃至虎狼毒蟲，金瘡?圻，疰忤附著，畏壓溺等，有背常理，為不內外因”(陳無擇，2011，第22頁)。外至風邪入侵，內至情志所傷，這些病因全部共同作用于患者的身體。

　　而這種傳統的病因解釋和診療模式究其根源則在于傳統的思維模式和身體觀。傳統思想與醫學理論往往以天人類比的方式，建構身體概念。身體通過陰陽五行、四象八卦等天地萬物的共有本源與整個自然世界相互貫通。又有“五行配臟”的理論，使身體各部分不但和陰陽之象相互對應，而且喜、怒、悲、憂、恐也是通過配屬于五行而與各自對應的臟器聯系到一起。由此，個人的情志通過陰陽五行的意象連結到身體各部分以致宇宙萬物上。中國文化中的身體也就成為了一個天人相應、內外相通、與自然世界具有有機聯系的功能系統。純粹物質的軀體只是身體系統的一部分，而軀體與心理之間又存在天然的聯系，共同組成一個身的整體，其內部存在普遍聯系、相互交感的關系。中國人談到“身體”時，并不進行軀體和心智的劃分。身體本身是人的健康和疾病狀態的基礎，它同時也參與心理、精神層面的活動。因此，中國人的“身體”牽涉到無形的精神、心靈、情志，是生理與心理的交互作用而成的一個整體。 　　正因為這種傳統的身體觀，傳統中醫也不存在針對軀體、器官或針對精神、心理的兩種醫學�？频亩�元分裂。在整體性的身心系統中，心理與生理并無本質區別，而只具有功能和形式的區別;它們的運作沒有機理的不同，只有具體表象的不同。因此，在本土觀念中，身體的疾病也自然涵蓋心理與生理的雙重維度，不必再行區分。在傳統中醫的臨床實踐和診療模式中也并不是不存在分科，患者的疾病原因也有內外之分，但醫生必須能夠對所有可能的病因做出判斷并加以應對。

　　除了中國本土身心整體觀念和西方二元論的差異，從傳統中醫的診斷方法上看，“醫學無法解釋”的說法也很難被習慣了傳統醫學診療模式的患者所接受。無論古今中外，所有醫學體系都必須為患者的病痛尋找某種“解釋”，這也是診斷的意義：醫生必須要通過他的診斷告訴患者，他的痛苦是什么，原因何在。但是“解釋” 的方式以及能夠被患者接受所必須具備的條件卻可能因為文化不同而有所差異。以科學主義為基礎西方實驗醫學的“醫學解釋”必須要依賴于生物病理證據建立的嚴格因果。而在中國本土社會，中醫對疾病病因和過程的解釋依據的則是中國人傳統的意象思維模式。這種思維模式的因果判定方式與科學模式不同，它以主體意向判定事物之間的聯系，對因果關系進行主觀性、體驗性、感悟式的論證，因此傳統醫學的理論通過理論本身的自洽性和個案例證即能建立其自身的合法性(呂小康、汪新建，2013)。這種解釋模式并不用證實關于某種疾病實體的“假設”，也就不要求科學嚴謹的因果性證據。

　　意象思維的影響又體現在中醫的 “辯證”模式中。中醫的對象并非是西方科學定義下的“疾病”，而是一個本土概念“證”。中醫所說的虛、寒、熱等證候并不是西方醫學中的“疾病”那樣的客觀實體，它們既是現象的描述，又附有本質的概括，這就是所謂“西醫辨病，中醫辨證”(呂小康、汪新建，2012)。而在中醫的辨證模式下，其實所有體驗都可以和這些體驗性、感悟性的隱喻及意象連通到一起。一些帶有情志因素的身體病痛按照嚴格的科學觀念無法加以解釋，但是其中卻表現出直觀的心身影響或交互作用，在本土的文化中被歸結于意象性的“氣”、“火”、“經絡”等概念。對于并不太了解醫學理論的患者而言，這些概念也可以被看作是對某些生命“力量”或 “能量”的隱喻，它們也許是直接從外界侵入，也許是身體受到外界刺激后而產生。通過這些隱喻所給出的“為什么生病”的解釋也不難接受：這些力量或能量的起伏擾動了身體系統的整體平衡和正常狀態，導致了各種非正常狀態的產生。

　　已有研究發現，即使在西方社會，對軀體性病痛給出純粹“心理和精神” 的解釋也較難得到所有患者的接受，其主要原因是患者主觀體驗到的病痛是身體狀態(Kirmayer，Robbins，Dworkind，& Yaffe，1993，pp.734-741)。而中國傳統意象性診療觀的文化環境熏陶下的本土患者可能更難以理解和接受“醫學無法解釋”�；颊卟⒉磺宄� “醫學無法解釋”中暗含的普通醫學和精神醫學的劃分，因此在科學角度上嚴謹合理的“醫學無法解釋癥狀”這一條件，對于患者來說卻更像是醫學在解釋他們的問題時表現出的一種“無能”。“醫學無法解釋”還暗示著患者的癥狀不是真的，這種對想象性疾病、詐病和偽病的暗示也是對醫患相互信任的一種損害。而本土的診療模式卻相當依賴這種信任關系來獲得體驗性的病痛主訴，并總能根據患者的主訴提供一種寬泛的醫學指導，形成一種“治未病”的醫學傳統(呂小康、鐘年、張紫馨，2013)。這種傳統未必能夠在所有案例上得到科學的驗證，但仍是極強的文化傳統，對塑造患者的求診模型和疾病表達體驗有著不可忽視的作用。

　　四、軀體化診斷的本土反思

　　“醫學無法解釋癥狀”的種種問題反映出軀體化這個概念及一系列相關診斷在西方醫學體系中的內在矛盾。從西方實驗醫學體系內部而言，“軀體化”作為一個獨立的心理障礙面I臨合法性危機。“醫學無法解釋癥狀”這個軀體化定義和診斷的核心條件突出地反映了近代以來西方科學醫學體系中普通醫學和精神醫學的二元分裂。而這種貫穿本體論和方法論的二元主義又恰恰是中西方醫學在觀念和診療模式上差異最大的部分之一。這種矛盾在中西方的文化差異中被進一步放大，導致軀體化顯示出獨特的文化不適應性。

　　在治療方面亦是如此，身心二元主義劃分的代價是限制了有效的心理療法和普通醫學實踐的整合。以目前的臨床醫學系統來說，如果患者首先不是進入精神病學專業科室，而是進入初級保健中，那么大多數主訴是“醫學無法解釋的軀體癥狀”的患者都能夠得到各個�？频慕忉專豪w維肌痛、腸易激綜合征、神經性胃炎等等。對于各�？漆t生來說，這些診斷能夠被患者接受，而患者也能夠得到處置，也就是說這些解釋在初級保健系統中具有很好的適應性和“合法性”。對于內科各科室的醫生來說，主訴軀體癥狀的精神障礙，比如“軀體化”等概念，其合法性可能還不如各類功能性綜合征。因此，雖然心理療法可能對患者很有幫助，但仍然有很多去非精神科看病的患者無法得到這些治療，而另一些患者則根本不接受精神疾患的解釋。一方面，在普通科室，醫生和病人可能不斷重復沒有結果的醫學檢查和干預;另一方面，稱這些病人具有精神病學問題，轉介精神科，讓他們覺得受到誤解和污名化。患者可能被留在一個狹窄的“無人區”：生物醫學方法否定他們的癥狀是生理性質的，而他們自己又拒絕心理解釋(Quill，1985，pp.3075-3079)。

　　西方醫學和精神病學界并不是沒有注意到這些問題。正是因為“醫學無法解釋”這一條件造成了軀體形式障礙診斷在病因學上的模糊性，美國精神病學會在新版本的修訂中去除了這條標準(APA，2013)。但是這種修訂卻引發了更大的爭議。眾多反對者認為，如果去除“醫學無法解釋癥狀”這個條件，就會模糊軀體化一類心理障礙和醫學狀況之間的明確界限。而界限的模糊將可能會擴大精神障礙的范圍，將很多確實患有醫學疾病的人群錯誤的指為“精神障礙患者” (Frances，2013)。可見，在基于身心二元主義的西方實驗醫學體系中，跨越身心兩個領域的軀體化問題是個難以解決的“痼疾”。如果嚴守科學主義的機械二元論分野，當前被診斷為“軀體化”的心身病痛體驗無論如何都必須被一分為二：或是歸為心理領域的疑病癥，或是歸為普通醫學中的各種功能性綜合征。如果像此次DSM修訂一樣，簡單地在診斷標準上去除二元主義暗示，就會陷入與醫學科學觀念的基礎相抵觸的境地，使精神病學本身遭到“試圖入侵醫學領域”的指控。

　　而這恰恰是本土觀念可以為解決此類問題提供啟示之處。中國本土傳統的診療觀與西方科學主義的醫學觀念存在差異，哪種觀點更“好”或更 “健康”，要看適用的具體環境和條件，不能妄下結論。更準確地說，不同的醫學觀念和診療模式很大程度上只是看待問題的角度不同，由此可以提供更多的解釋和解決問題的途徑。目前心身醫學(Psychosomatic medicine)的發展致力于擬合西方醫學中生理和心理的分裂，在診斷和治療等各方面促進普通醫學和精神病學以及心理學方法的融合。由此所致的醫學觀念的改變，可能和傳統醫學將身心視為整體性系統的直觀理解殊途同歸。在這樣的觀念下，醫生無須拘泥于單一的病因學解釋，“醫學無法解釋”可以作為確定患者某個具體癥狀邊界的線索，而不再是將患者完全劃歸到某種類別的生硬條件。

　　從臨床治療的角度看，軀體化診斷也需要本土視角的介入。因為，衡量一種診斷標準合適與否首先應以臨床實用為依據，特別是要看其最終能否有利于消除患者的痛苦，幫助其恢復健康。既然診斷標準的修訂和評價都要立足臨床實踐，那么在本土臨床中使用來源于其他文化背景的診斷標準就更加需要實踐檢驗。在本土醫學傳統的身心一體診療觀念下，“軀體化”或可被診斷為特定的符合本土文化背景的心身病痛綜合征。在當代中國的醫療實踐中應用本土視角也有助于促進醫學治療和心理治療的整合，以及重新理解和利用傳統醫學中的一些有效的整體性療法。