[摘要] 目的 將以案例為基礎的教學法(CBL)應用于皮膚外科教學中，并探討其效果及可行性。 方法 以第四軍醫大學西京醫院燒傷與皮膚外科2013年32名進修生為教學對象，隨機分為CBL組和對照組，每組各16名。CBL組采用CBL教學法，對照組采用傳統教學法進行皮膚外科學授課，對兩組教學效果進行比較。 結果 兩組理論考試成績比較，CBL組中優秀者9名，良好者6名，及格者1名，無不及格者;而對照組測試優秀者5名，良好者7名，及格者3名，不及格者1名。CBL組優秀率高于對照組(56.2%比31.2%)，差異有統計學意義(P < 0.05)。而在病例分析與手術操作技能考核中，CBL組中優秀者10名，良好者5名，及格者1名，無不及格者;而對照組中優秀者6名，良好者4名，及格者4名，不及格者2名，CBL組優秀率高于對照組(62.5%比37.5%)，差異有統計學意義(P < 0.05)。 結論 CBL教學法有利于學生學習觀念的轉變，能明顯提高其自主學習能力，值得在皮膚外科臨床教學中應用推廣。

　　[關鍵詞] 中西醫結合學報,以案例為基礎的教學法,皮膚外科,教學

　　Application of case-based learning method to improve teaching effect in skin surgery

　　LI Jun1 ZHU Liang2▲ HAN Juntao1 HU Dahai1▲

　　1.Department of Burns and Cutaneous Surgery， Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China; 2.Department of Medical Education， the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China

　　[Abstract] Objective To explore the feasibility and effect of the case-based learning (CBL) method used in Dermatologic surgery teaching. Methods During 2013， 32 visiting students in Department of Burns and Cutaneous Surgery， Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University were randomly divided into CBL group and control group， with 16 students in each group. CBL group was given CBL teaching method and control group was given traditional teaching method. The effects of teaching were compared between the two groups. Results The score of theory examination in CBL group， 9 students were excellent， 6 students were good， 1 student was pass， no fail; while in the control group， 5 students were excellent， 7 students were good， 3 students were pass， 1 student was fail. The excellent rate in CBL group was better than that in the control group (56.2% vs 31.2%)， the difference was statistically significant (P < 0.05). In the assessment of operation skills， case analysis and operation， the score in CBL group， 10 students were excellent， 5 students were good， 1 student was pass， no fail; while in the control group， 6 students were excellent， 4 students were good， 4 students were pass， 2 students were fail. The excellent rate in CBL group was better than that in the control group (62.5% vs 37.5%)， the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion The CBL method changes the learning concept of the students and further improves their autonomous learning ability. Thus， this method is worth advocating widely. 　　[Key words] Case-based learning; Skin surgery; Teaching and studying

　　皮膚外科學是皮膚病學的重要亞專科之一，是一個以外科手術相關技術和手段修復體表缺損、治療皮膚疾病并改善皮膚質量的交叉科學。皮膚外科學最初興起于美國，早在20世紀50年代以后，美國Mohs顯微外科和皮膚腫瘤學院的創立，是皮膚外科學發展的重要里程碑，其發展歷史已經超過一個世紀[1]。此后，以激光、毛發移植、各種填充劑注射等為代表的一批皮膚外科特色術種逐漸發展成熟。與傳統皮膚病學相比，皮膚外科學要求醫生不僅掌握豐富的皮膚病學理論及臨床知識，還能夠熟練應用整形和微創外科的手術技巧，因此其為一門理論性和實踐性都很強的學科[2]。這決定了在教學實踐中，既要教授學生基礎知識和基本技能，還要培養學生靈活應用、理論和實踐相結合的能力。但是由于皮膚外科學中知識點較多，涉及全身多部位，如果單純采用傳統的灌輸式教學方法，往往會造成學生缺乏主動性、師生之間溝通互動少、臨床操作技能訓練不足，與實際聯系不緊密，最終導致教學效果不理想等缺點[3]。如何解決這些問題，全面提高教學效果，讓學生在有限的時間內，綜合素質和臨床技能都得到提高并得到患者的認可，需要皮膚外科學帶教教師不斷的探索。在長期的臨床教學實踐中發現，在皮膚外科學教學中引入以案例為基礎的教學法(case-based learning，CBL)，能得到比較好的教學效果，現將結果報道如下：

　　1 對象與方法

　　1.1 研究對象

　　根據皮膚外科學的臨床帶教特點，以2013年來第四軍醫大學西京醫院(以下簡稱“我院”)燒傷與皮膚外科進修的32名進修生為對象。采用隨機數字法將其分為CBL組和對照組，每組各16名。對照組采用傳統臨床帶教方法，CBL組采用CBL教學法。教材均選用人民衛生出版社出版的《皮膚外科學：美容皮膚外科》。所有學生均由具備講師職稱的醫師授課。

　　1.2 方法

　　1.2.1 典型案例的選擇 傳統病例討論課一般以教師講解為主，教師既是問題的提出者又是問題的解答者，從形式上有學生參加討論，但在實際教學過程中，學生的作用有限。CBL教學模式雖然也是老師負責制，由帶教老師負責組織學習討論，但學生是討論的主角。問題從一個病例開始，學生邊找出問題邊提出設計和解決方案，教師對學生的設計和解決進行點評，也可以對一些問題提供一定的幫助，同時要留下一些相關問題供學生思考。每次討論結束時，學生要對整個病例寫出總結報告[4]。這個過程以學生思考、研究為主，教師指導解答為輔。由于皮膚外科涉及病種多，病情復雜，教師首先應根據教學目的，結合具體臨床實踐，選擇常見的、具有代表性的案例，并將教學內容作如下具體分類：皮膚良性腫瘤(如纖維瘤或血管瘤);皮膚惡性腫瘤(如基底細胞癌、黑色素瘤);非腫瘤性皮膚病(如黑痣、色素沉著、色素脫失);皮膚美容等。教師應對該疾病做一概述和簡要分析，再提出具體的教學要求，并組織學生討論。

　　1.2.2 學生課前準備 學生接受病例后，根據教學要求，在臨床上選取合適的典型住院患者。針對該患者，以組為單位，分別查閱相關書籍及文獻資料。在此基礎上，對病例實施體格檢查，并開具相關輔助檢查。通過分析檢查結果，對病例做出初步診斷及鑒別診斷，提出相應的治療方案，并預先分析可能的并發證及防治措施。在此基礎上，對本組收集的資料進行篩選、整理、分析和補充，撰寫課堂討論稿，并準備好相關的問題。期間，教師應根據需要，引導學生自學和討論的方向與難度，提供教學參考資料，隨時指導并輔助學生完成病例收集，文獻檢索等工作。對學生的討論作出簡要的點評，并根據工作中的重點內容，解釋學生學習中的難點和有分歧的問題。

　　1.2.3 課堂討論的組織實施 當學生完成前期準備工作后，教師應組織課堂討論，每次時間約2 h。具體實施方式如下：由小組長代表匯報病例準備情況，并結合相關文獻資料，對該病例的研究現狀，診斷治療的方式及進展，預后等進行系統闡述。期間，教師應根據教學需要，隨時進行提問，并由同學代表回答，若有不足之處，其他人可進行補充，最終實現對該問題的全面深入解答。此外，學生也可根據要求，向老師自由發問。最后，由教師對匯報情況和討論結果進行總結和點評，并結合臨床病例的特點和相關知識做深層次的闡述和歸納總結，以此加深學生對該病例和相關專業知識的理解和掌握。最后，教師提供相應的參考書目和文獻，供學生在課后進一步深入學習。

　　1.2.4 教學效果評價 通過問卷式調查，了解兩組學生對授課形式，授課效果，知識講解程度等方面是否滿意;通過理論考試和手術操作技能考核對兩組學生的教學效果進行評估。理論測試采取書面考試形式;手術操作考核在我院實驗外科手術室組織實施，以動物為實施對象，具體內容包括：手術基本技能考核(切開、止血、縫合、包扎等);皮膚外科專項技術考核(皮瓣設計的基本方法，植皮術等)。理論及操作考試總分為100分，其中總分85～100分為優秀，70～<85 分為良好，60～<70分為及格，< 60分為不及格。

　　1.3 統計學方法

　　采用SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　通過問卷調查，發現CBL教學組的學生對課堂授課形式、效果等非常滿意。學生課前通過對具體病例資料的收集和整理，不僅對病例的診斷、鑒別診斷、治療和可能出現的并發癥有了較系統的認識，而且鍛煉了收集檢索文獻、自主學習的能力;通過課堂討論，能暢所欲言，使得相關問題能及時有效地得到解決，并提高了發現問題及解決問題的能力;通過教師的總結及點評，可對相關知識點進行適當的延伸和擴展，使學生對學科發展現狀有深入了解。通過對兩組學生理論考試和病例分析與手術操作技能的考核，也進一步證明了該教學法的優勢。兩組理論考試成績優秀率比較，差異有統計學意義(P < 0.05)。見表1。在病例分析與手術操作技能考核中，兩組優秀率比較，差異有統計學意義(P < 0. 05)。見表2。學生普遍認為CBL教學法提高了其學習積極性，提高了學習的目的和趣味性，能形象生動地傳輸知識點，提高了解決問題的能力，加強了師生間的互動，明顯提高了學習效率和臨床技能。 　　表1 兩組理論考試比較[n(%)]

　　表2 兩組病例分析及手術技能考核比較[n(%)]

　　3 討論

　　CBL教學法最早于18世紀后期被應用于法律學校的教學，其特點是需要教師和學生共同分擔責任，以真實案例入手，引導學生探索問題、發現問題和解決問題[5]。在實施過程中，首先讓學生面對某病例進行討論，發掘相關疾病中所隱含、潛在的原理與機制;提出相關專業問題，然后對相關的理論進行學習;并在原理學習后，再次面對疾病，鞏固對疾病的認識以及對原理的理解[6]。其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法[7]。本研究通過在皮膚外科中應用CBL教學方法，并對教學過程和效果的反饋信息進行分析后發現，該教學法能明顯增強皮膚外科的教學效果，是一種值得推廣的方法。在具體組織實施中，筆者有如下幾點體會：

　　3.1 精心挑選具有代表性的病案

　　CBL與其他的學習模式(如傳統教學模式、交互式教學模式、認知學徒制教學模式、基于項目的學習等)最主要的區別是通過解決真實的案例，學習到相關的概念、原理、技能和觀點[8]。由于在教學過程中，有現成病例可供觀摩，所以學生獲得的信息更直觀，利于理解，因此對知識的把握更加準確到位。為確保教學效果，選擇典型病例是最重要的步驟，而病案選擇是否合適，將直接影響到后續的課堂討論;一旦出現教學中的案例在病臨床中無相關患者，難免又會流于紙上談兵[9]。在皮膚外科學授課中，教員首先應針對某一病種，全面篩選門診及住院患者，確保病例的質量，然后才能結合實際病例，由淺入深地提出問題，逐步引導學生進行思考。合適病案的選擇，在CBL教學過程中往往起到事半功倍的效果。

　　3.2 充分利用網絡資源，培養文獻檢索能力

　　培養學生發揮自主學習能力是CBL教學的精髓[10-11]。由于網絡技術的發展，各種數據庫的開放應用，為尋找相關知識提供了很好的平臺。隨之而來的問題是，如何避免迷失在海量的文獻中，并去偽存真，篩選需要的知識點，是學生必須面對的重要問題。因此在教學實施早期，首先對學生應予以文獻檢索知識的授課，如各種數據庫的使用方法，檢索時關鍵詞的使用，如何提高查全率及查準率等，同時加強外文文獻的檢索能力。充分利用網絡學習資源是開展CBL教學的重要保障，而良好的文獻檢索能力的培養是增加學習資源并保證CBL教學效果的關鍵。

　　3.3 重視訓練臨床綜合思維能力

　　由于課本知識往往只是一個共性規律的總結，而臨床患者則體現了不同的個性特點，這決定了臨床工作的復雜性。對于每一個具體的患者，初學者往往套用課本知識，而忽視了個體化治療的原則。臨床思維是多種思維的結合，如分析、綜合、比較、概括、邏輯等思維。應用CBL教學法時，教師可以針對病例向學生展示臨床思維的具體過程，為其運用臨床思維診治疾病打下基礎。如針對一個慢性創面的患者，如果僅僅考慮修復手段，而忽視對創面血運及感染的控制，勢必造成手術失敗。學生的臨床思維往往存在片面化、簡單化、表面化和靜態化等問題。傳統的教學方法因局限于課本知識，因此無法啟發學生的思維。而通過具體病例的討論，可進行針對性地臨床思維能力訓練，具有傳統教學法無可替代的優勢。

　　3.4 重視外科基本功的訓練

　　由于大多數進修醫師以前未受過皮膚外科系統、正規的訓練，而其外科基本技能也存在著明顯的欠缺。皮膚外科是一門以手術為主的實踐科學，因此手術技能的培養是這門課的重點之一。本研究組醫院實驗外科學教研室合作，開放了供學生實際操作的場地，并于動物中心購置了實驗動物，在教師的指導下，使每個學生都有充分的動手機會。重點對他們進行專業基本功強化訓練，如手術切除、縫合、皮瓣技術等。此外，針對典型病例，組織學生在外科手術室進行集中觀摩授課，并定期進行手術技術及解剖知識的講座，明顯提高了學生的臨床實踐能力。

　　3.5 加強人際交往能力的培養

　　臨床醫學是一門與人打交道的學問，作為一名醫師，僅僅具有專業知識和醫療技術是不夠的。在診治疾病過程中，如何與患者進行有效的交流，是深入了解病情、確保治療順利進行以及防止醫患糾紛的重要手段[12-13]。CBL教學具體操作過程中，學生首先需要與選取的患者進行面對面的交流，以此獲得第一手的臨床資料。這種醫患溝通能力的培養，對其以后的從業具有重要的意義。此外，后續的課堂討論，能明顯提高學生的人際交往能力以及語言表達能力，同時培養了團隊精神。因此CBL教學方法在培養創造型、開拓型、實用型醫學人才的過程中，有著傳統教學法無可比擬的優點。

　　3.6 提高教師的綜合素質

　　CBL教學對教師的綜合素質有很高的要求。此方法要求教師有較強的組織能力、知識面更廣闊、設計與解決問題的能力更強大、課堂引導手段更靈活等。帶教老師普遍認為CBL教學法能使教師加深對教學工作的理解和有效實現教師角色的轉化，對教師來說這是一種新的方法嘗試[14]。在教學過程中，雖然教師原則上僅是指導和引導作用，但由于是小組自由討論式教學，難免會出現與預先所設問題相關問題被學生提出來。如果指導教師沒有準備到或者平時相關知識儲備不足，就可能面臨難以回答的尷尬境地。這要求指導教師一方面要有極強的組織引導能力，引導控制學生討論的方向、程序與進度，另一方面還要有廣博的知識背景，避免出現尷尬情況。

　　3.7 存在的問題

　　CBL教學方法雖然是一種先進的教學方法，但應用于皮膚外科學臨床帶教中也存在一定不足，如CBL教學法雖能有效地培養學生分析問題、解決問題的能力，同時學生也能夠非常積極地投入其中。但在傳授系統知識方面效率較低，這需要教師在進行案例教學時要特別注意學生對基礎知識的掌握程度。另外，CBL教學法在問題設計上要求大量教學資源的支持，占用教學時數和配套資源較多，并不見得有利于所有專業課程的臨床帶教。其次，國外經驗表明教師在CBL的準備及初期階段所起的作用是非常重要的。因此這種教學模式對習慣與傳統教學方式教學的教師來說本身就是一個挑戰，特別是對于臨床醫師兼職臨床帶教老師來說更是一個巨大的挑戰[15]。 　　綜上所述，在皮膚外科CBL教學過程中，本研究組明顯體會到了其中的優勢，但也發現了一些問題。雖然目前在臨床教學中，CBL法尚未完全普及，但隨著對CBL教學過程的不斷深入，全面推行結合自身實踐的CBL模式、著力于培養高素質醫學人才，應該成為我國醫學教育界的共識，也必然會成為我國醫學教育改革的重點和發展趨勢。

　　[參考文獻]

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