[摘要] 目的 探討PDCA循環(huán)管理模式對(duì)改善留置T管引流患者焦慮情緒的作用。 方法 將60例T管引流患者分為實(shí)驗(yàn)組(2013年9月～2014年3月)和對(duì)照組(2013年3～8月)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，運(yùn)用PDCA循環(huán)法對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。采用國際認(rèn)證的Zung焦慮自評(píng)量表于術(shù)后第3天及出院后拔管前1 d進(jìn)行焦慮評(píng)分，采用科室醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)的《留置T管患者滿意度調(diào)查表》進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。比較兩組患者的焦慮及滿意度情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后第3天評(píng)分分別為(46.25±9.49)、(51.08±10.66)分，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.069);拔管前1 d評(píng)分分別為(41.58±7.95)、(47.83±6.92)分，組間比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.002)。實(shí)驗(yàn)組患者拔管前1 d焦慮程度評(píng)分明顯低于術(shù)后第3天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.043);對(duì)照組患者拔管前1 d焦慮程度評(píng)分稍低于術(shù)后第3天，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.167)。實(shí)驗(yàn)組拔管前1 d滿意度為96.67%，對(duì)照組滿意度為80.00%，實(shí)驗(yàn)組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.049)。 結(jié)論 采用PDCA循環(huán)管理模式可減輕患者的焦慮情緒，提高患者滿意度。

　　[關(guān)鍵詞] 論文發(fā)表最好的網(wǎng)站,PDCA循環(huán)管理模式,T管,焦慮

　　Application of PDCA cycle management model in improving patients′anxiety in patients with T tube drainage

　　ZHOU Chunjiao LIU Ming▲ LIN Lijun CAI Shixia LI Shufen ZOU Xiujuan CAI Bingqin

　　Department of Hepatopancreatobiliary， Guangdong Provincial Hospital of Tradition Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

　　[Abstract] Objective To explore the PDCA cycle management model for improving the role of patients′anxiety in patients with T tube drainage. Methods 60 cases with T tube drainage were randomly divided into experimental group (from September 2013 to March 2014， using conventional care method + applying PCDA cycle management) and control group (from March to August 2013， using conventional care method). The anxiety score was adopted by Zung self-rating anxiety scale in the third day after surgery and the day before removing tube. The satisfaction was evaluated by the indwelling T tube patients′satisfaction questionnaire designed by medical staff. The anxiety situation and satisfaction in two groups were compared. Results The scores were (46.25±9.49) scores and (51.08±10.66) scores in experimental group and control group in the third day after surgery， there was no statistically significant difference (P = 0.069). The scores were (41.58±7.95) scores and (47.83±6.92) scores in experimental group and control group in the day before removing tube， there was statistically significant difference (P = 0.002). In experimental group， the anxiety score in the day before removing tube was significantly lower than in third day after surgery， there was statistically significant difference (P = 0.043). In control group， the anxiety score in the day before removing tube was a little bit lower than in third day after surgery， there was no statistically significant difference (P = 0.167). The satisfaction were 96.67% and 80.00% in experimental group and control group in the day before removing tube， there was statistically significant difference (P = 0.049). Conclusion PDCA cycle management model can reduce patients′anxiety and improve patients′satisfaction. 　　[Key words] PDCA cycle management model; T tube; Anxiety

　　膽道疾病是常見病、多發(fā)病，膽道術(shù)后常規(guī)放置T形引流管，是治療膽總管結(jié)石的常用方法，可起到支撐膽管、引流膽汁和引流殘留結(jié)石的作用[1-2]。由于手術(shù)留置T管，不利于患者下床活動(dòng)和早期腸道功能恢復(fù)[3]，擔(dān)心T管滑脫、堵塞、T管扭曲等并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致患者常有緊張、焦慮心理。PDCA循環(huán)是臨床質(zhì)量管理的一種標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用已越來越廣泛[4]。PDCA循環(huán)起源于20世紀(jì)20年代，有“統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制之父”之稱的著名統(tǒng)計(jì)學(xué)WalterA・Shewhart在當(dāng)時(shí)引入了“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查(plan-do-see)”的概念，戴明后將Shewhart的PDS循環(huán)進(jìn)一步發(fā)展成為：計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理(plan-do-see-act)，故又稱為“戴明環(huán)”[5-6]。本研究利用PDCA循環(huán)管理模式對(duì)改善T管引流患者焦慮情緒的作用進(jìn)行研究，取得了滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取2013年3～8月在廣東省中醫(yī)院(以下簡稱“我院”)肝膽胰外科實(shí)施腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)術(shù)后患者30例作為對(duì)照組，男16例，女14例;年齡21～70歲，平均(50.12±23.38)歲。選取2013年9月～2014年3月在我院肝膽胰外科實(shí)施腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)術(shù)后患者30例作為實(shí)驗(yàn)組，男17例，女13例;年齡20～72歲，平均(49.32±24.58)歲。兩組患者手術(shù)均采用全身麻醉，且性別、年齡、治療方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理，根據(jù)患者的特點(diǎn)進(jìn)行健康教育，確立隨訪時(shí)間、方法和內(nèi)容，告知患者注意事項(xiàng)、記錄患者一般資料、手術(shù)名稱、出入院時(shí)間、出院時(shí)帶管情況、隨訪資料、隨訪結(jié)果和患者特殊情況等。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，運(yùn)用PDCA循環(huán)法對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，減輕患者的焦慮情緒。具體為：

　　1.2.1 計(jì)劃階段(P) 評(píng)估和分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題是實(shí)施循環(huán)管理的基礎(chǔ)性工作，采用經(jīng)科室討論，專家論證后我院肝膽胰外科自制的預(yù)防及處理留置T管并發(fā)癥掌握情況表、留置T管患者滿意度調(diào)查表及Zung焦慮自評(píng)量表發(fā)現(xiàn)患者存在的主要問題和原因。根據(jù)患者個(gè)體特征制訂適合患者的健康教育計(jì)劃，分為住院及院外階段的護(hù)理計(jì)劃，告知患者留置T管的注意事項(xiàng)，使其積極配合治療。同時(shí)按照我院名中醫(yī)蔡炳勤教授指導(dǎo)的拍打膽經(jīng)療法指導(dǎo)患者每日拍打膽經(jīng)及穴位按壓。出院后讓患者掌握自我護(hù)理的知識(shí)，定期復(fù)查，按時(shí)回院拔管。發(fā)現(xiàn)問題是實(shí)施循環(huán)管理的基礎(chǔ)性工作，也是每一次循環(huán)的起點(diǎn)。

　　1.2.2 實(shí)施階段(D) 按計(jì)劃分住院階段及院外階段護(hù)理。住院階段：①術(shù)前術(shù)后均進(jìn)行健康講座，健康講座由護(hù)理組長每天下午對(duì)患者或家屬進(jìn)行，同時(shí)利用黑板報(bào)、宣傳欄及發(fā)放健康教育宣傳單等形式進(jìn)行健康教育，反復(fù)告誡患者T管引流方法，保證引流通暢，妥善固定T管;更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，防止因用力牽拉引起T管移位;引流管高度在平臥時(shí)不能高于腋中線，改變體位或下床活動(dòng)時(shí)，不能超過腹部引流管出口處，防止膽汁反流造成逆行感染;觀察并記錄每日膽汁的引流量、顏色及性質(zhì)。同時(shí)注意觀察體溫、腹痛情況，二便顏色及黃疸消退情況。使患者及家屬了解行T管引流術(shù)的意義及留置T管的相關(guān)注意事項(xiàng)，在住院期間對(duì)本疾病有正確認(rèn)識(shí)，懂得本病的護(hù)理，解除思想顧慮。②指導(dǎo)患者每日拍打膽經(jīng)和穴位按壓兩次，每次10 min，兩側(cè)一起拍打，穴位按壓膽經(jīng)上的居�s、環(huán)跳、風(fēng)市、中瀆穴、陽陵泉。按壓時(shí)用力均勻、柔和、深達(dá)病所，每穴按壓3 min。讓患者在住院期間就學(xué)會(huì)拍打的方法及穴位按壓，出院后繼續(xù)拍打膽經(jīng)和穴位按壓。院外階段：由護(hù)理組長或經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，患者出院后1周內(nèi)首次電話隨訪，每兩周隨訪1次。對(duì)于有特殊情況的患者，則由隨訪護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況增加隨訪次數(shù)并適當(dāng)調(diào)整、增加相關(guān)隨訪內(nèi)容，填寫留置T管患者隨訪觀察表、留置T管患者滿意度調(diào)查表、焦慮自評(píng)量表。隨訪內(nèi)容為：患者對(duì)留置T管知識(shí)掌握情況;遵醫(yī)行為指導(dǎo)，指導(dǎo)患者改變不良的生活習(xí)慣、合理膳食、正確運(yùn)動(dòng)、心理指導(dǎo)、堅(jiān)持拍打膽經(jīng)，按時(shí)回院復(fù)診等;解決患者有關(guān)T管的護(hù)理問題，有無腹痛腹脹、膽道感染、T管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生，幫助解決因停留T管帶來的日常生活困擾等。

　　1.2.3 檢查階段(C) 通過隨訪及患者回院復(fù)查了解患者在執(zhí)行計(jì)劃過程中存在的問題，檢查患者對(duì)健康教育內(nèi)容的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)患者及家屬忽視的問題;檢查兩個(gè)階段患者是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，檢查內(nèi)容包括患者T管傷口周圍皮膚、T管引流、胃腸功能恢復(fù)情況、飲食、服藥、運(yùn)動(dòng)、心理狀況、定時(shí)復(fù)診依從性等。

　　1.2.4 評(píng)價(jià)階段(A) 通過焦慮自評(píng)量表、留置T管患者滿意度調(diào)查表、留置T管患者隨訪觀察表，總結(jié)護(hù)理成功的經(jīng)驗(yàn)和患者存在的主要問題，及時(shí)修正目標(biāo)、措施或計(jì)劃進(jìn)度，作為下次循環(huán)干預(yù)的重點(diǎn)。保證留置T管順利實(shí)施，達(dá)到既定目標(biāo)，并予以標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)執(zhí)行PDCA循環(huán)較好的患者給予鼓勵(lì)，對(duì)未按要求執(zhí)行的患者重新制訂人性化的護(hù)理方案，遵循循序漸進(jìn)的原則，使預(yù)定的管理目標(biāo)在有效控制狀態(tài)下有序進(jìn)行。通常留置T管的患者存在的主要問題是傷口周圍皮膚糜爛，管道固定不妥使患者感到焦慮。通過心理輔導(dǎo)，加強(qiáng)傷口換藥，使患者保持樂觀情緒，順利度過T管留置期。對(duì)未解決的問題，如患者傷口感染、不能自理或依從性差者由護(hù)理組長到患者家里或患者復(fù)診時(shí)進(jìn)行面對(duì)面指導(dǎo)，從而進(jìn)入新的PDCA循環(huán)進(jìn)行解決。

　　1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

　　采用國際認(rèn)證的Zung焦慮自評(píng)量表于干預(yù)前(術(shù)后第3天)及干預(yù)后(拔管前1 d)進(jìn)行焦慮評(píng)分[7]。焦慮自評(píng)量表每個(gè)量表共20項(xiàng)，其中5項(xiàng)為反向計(jì)分，20個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)相加得出總分，再乘以1.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。<50分者為正常;50～<60分者為輕度焦慮;60～<70分者為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。滿意度采用本科室醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)的留置T管患者護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表調(diào)查情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，其內(nèi)容主要為醫(yī)護(hù)態(tài)度、醫(yī)護(hù)水平、健康教育及心理干預(yù)等方面，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)/總數(shù)×100%。 　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組患者護(hù)理前后焦慮癥狀對(duì)比

　　干預(yù)前(術(shù)后第3天)，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者的焦慮程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.069);干預(yù)后(拔管前1 d)，實(shí)驗(yàn)組患者的焦慮程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.002)。實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)后的焦慮程度評(píng)分明顯低干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.043)，對(duì)照組患者干預(yù)前后焦慮程度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.167)。見表1。

　　表1 兩組患者焦慮癥狀對(duì)比(分，x±s)

　　2.2 兩組患者滿意度對(duì)比

　　使用PDCA循環(huán)管理后，實(shí)驗(yàn)組患者的滿意度為96.67%，明顯好于對(duì)照組(80.00%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見表2。

　　表2 兩組患者拔管后滿意度對(duì)比(例)

　　3 討論

　　PDCA循環(huán)是護(hù)理質(zhì)量管理最基本的方法之一，是按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序[10-14]。本研究將留置T管焦慮患者的健康教育、飲食、情志調(diào)護(hù)及護(hù)理方法等納入到護(hù)理質(zhì)量的控制中，對(duì)患者實(shí)施PDCA循環(huán)管理，取得了相應(yīng)的效果。

　　3.1 有利于減輕患者焦慮情緒

　　手術(shù)本身就是一種應(yīng)激源，患者心理應(yīng)激強(qiáng)烈，常表現(xiàn)為孤獨(dú)、多疑、恐懼及自尊感低下等。外科手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，患者神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，這些都會(huì)不同程度地影響患者的心理活動(dòng)，不可避免地引起患者的焦慮[8]。膽結(jié)石患者對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)比較欠缺，在進(jìn)行手術(shù)前極易出現(xiàn)恐懼、焦慮心理，這種心理嚴(yán)重影響膽結(jié)石手術(shù)的效果。膽道疾病患者因?yàn)榉胖肨管引流造成日常生活不便，由于病程長，擔(dān)心護(hù)理不當(dāng)、T管脫出、膽道感染、治療費(fèi)用高、個(gè)人形象受損、增加家庭負(fù)擔(dān)等一系列問題，會(huì)出現(xiàn)緊張焦慮情緒，使病情加重或影響治療效果。本研究將留置T管焦慮患者的健康教育、飲食、情志調(diào)護(hù)及護(hù)理方法等納入到護(hù)理質(zhì)量的控制中，對(duì)患者實(shí)施PDCA循環(huán)管理，讓患者及家屬掌握相應(yīng)的護(hù)理方法，提高患者自我護(hù)理能力，有助于患者獲得及時(shí)的健康指導(dǎo)，有效減輕患者的焦慮情緒。

　　3.2 有利于減輕并發(fā)癥，提高患者滿意度

　　帶T管患者出院后，由自己獨(dú)自或家屬協(xié)助護(hù)理T管的過程中，會(huì)遇到各種各樣的問題需要解決。PDCA循環(huán)管理法重視的是全體工作人員參與到其中，患者出院后，隨著時(shí)間的推移對(duì)醫(yī)護(hù)人員的告知逐漸淡忘，依從性降低。護(hù)士通過電話隨訪能幫助患者及時(shí)解決問題，提高患者自我護(hù)理能力。因健康教育更加專業(yè)、統(tǒng)一，使患者感受到護(hù)理人員具有良好的工作態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)，從而贏得患者的信任，提高對(duì)護(hù)理工作的依從性和滿意度。周綠林等[9]認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和提供更加安全的服務(wù)來增加患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感，有利于提高患者的滿意度。本研究應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，患者未出現(xiàn)T管堵塞、脫落、膽道感染等并發(fā)癥的發(fā)生。患者胃腸功能恢復(fù)好，無明顯腹脹腹痛，肛門排便排氣正常，對(duì)患者正常生理功能的維系有著重要的作用，避免了患者并發(fā)癥的發(fā)生，確保了患者早日康復(fù)。通過實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)比，對(duì)照組滿意度為80.00%，實(shí)驗(yàn)組滿意度為96.67%，PDCA循環(huán)管理法實(shí)施，患者滿意度得到顯著提升。

　　3.3 有利于推廣中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，提高臨床療效

　　中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是中醫(yī)護(hù)理的重要組成部分，在疾病的常見癥狀施護(hù)中發(fā)揮著重要的作用。膽石病相當(dāng)于中醫(yī)“膽脹”，中醫(yī)認(rèn)為膽附于肝，內(nèi)藏精汁，肝膽相連，互為表里，“以通降下行為順，滯塞上逆為病”，影響人的情志活動(dòng)。既有五臟藏精氣的特征，又有六腑主通降的屬性[15]。膽經(jīng)是人體十二經(jīng)脈之一，循行于肢體的外側(cè)，居半表半里。膽經(jīng)不通會(huì)出現(xiàn)目赤、驚悸失眠、夜多惡夢(mèng)、懼聞響聲、觸事易驚、神疲乏力等癥狀。拍打膽經(jīng)是我院蔡炳勤教授在中醫(yī)養(yǎng)生理論及臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上指導(dǎo)提煉而成的的膽經(jīng)拍打功，是通過呼吸、意念與肢體運(yùn)動(dòng)三者有機(jī)結(jié)合，達(dá)到意、形、神的統(tǒng)一，具有運(yùn)行氣血、平衡陰陽、促進(jìn)氣化和濡養(yǎng)臟腑的功能，有利于健康養(yǎng)生。肝膽術(shù)后指導(dǎo)患者堅(jiān)持規(guī)律的敲打膽經(jīng)和穴位按壓，有助于對(duì)經(jīng)絡(luò)穴位的良性刺激，能夠疏通氣血經(jīng)絡(luò)、排出病邪，使氣機(jī)通暢，升發(fā)陽氣，促使?fàn)I血再生，改善胃腸功能，提高臨床效果。操作中對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)如選穴、經(jīng)絡(luò)走向等要點(diǎn)做了詳細(xì)說明，明確了操作規(guī)范，以指導(dǎo)護(hù)理人員和患者在臨床實(shí)踐活動(dòng)中更加規(guī)范、科學(xué)地應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。

　　綜上所述，PDCA循環(huán)管理模式要求患者、家屬共同參與，并在實(shí)踐中不斷修正、完善計(jì)劃，同時(shí)也要求護(hù)士努力提高自身業(yè)務(wù)水平，解決實(shí)施過程中遇到的各種問題，有利于護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)及實(shí)踐驗(yàn)證，提高護(hù)理質(zhì)量及患者的生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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