[摘要] 本文報道了1例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重伴腎功能不全患者進行臨床藥師藥學監護。此患者入院給予注射用哌拉西林舒巴坦等藥物治療。由于指南中未提及腎功能減退患者哌拉西林舒巴坦的劑量調整方法，臨床藥師考慮哌拉西林舒巴坦與哌拉西林他唑巴坦的半衰期、排泄時間和排泄比率相似，因此用藥方案采用哌拉西林他唑巴坦的劑量調整方法;患者入院第3天復查血常規提示白細胞、血小板計數低于正常值范圍，臨床藥師考慮為哌拉西林舒巴坦的不良反應，停藥后白細胞、血小板計數升至正常值范圍;另外，臨床藥師根據患者用藥情況，對支氣管舒張劑的注意事項、氟康唑膠囊與其他藥物的相互作用、雙歧桿菌四聯活菌片與美羅培南應用時間等方面進行藥學監護，后患者病情好轉出院。臨床藥師針對慢性阻塞性肺疾病的正規治療方案對患者進行用藥教育及出院注意事項的指導。

　　[關鍵詞] 醫學職稱論文發表,臨床藥師,慢性阻塞性肺疾病,腎功能不全,藥學監護

　　One case of pharmaceutical care of patient with chronic obstructive pulmonary disease and renal insufficiency

　　ZHANG Hongmei SUN Lirui TIAN Xu GUO Qiushi SUN Zhihui

　　Department of Pharmacy， DivisionⅡ of the First Hospital of Jilin University， Jilin Province， Changchun 130031， China

　　[Abstract] An old male patient with chronic obstructive pulmonary disease and renal insufficiency is reported in this article. Piperacillin/sulbactam injection and other medicine were using to the patient. The guidance does not mention the dose adjustments of piperacillin/sulbactam in patients with renal insufficiency. Considering piperacillin/ sulbactam and piperacillin/tazobactam had similar half-life， excretion duration and excretion rate， clinical pharmacist advises piperacillin/tazobactam adjustments could be used for the therapeutic strategy. According to the blood count of the patient， the leukocyte and platelet were below the normal range after three days hospital treatment. Clinical pharmacist considered the piperacillin/sulbactam adverse reaction caused this transformation. As the doctor withdrawals piperacillin/sulbactam， the leukocyte and platelet rose to the normal range. In addition， according to the situation of the patient， clinical pharmacist made pharmaceutical care on bronchodilator precautions， drug interactions with fluconazole capsules， application time of tetralogy of viable bifidobacterium and meropenem. The condition of patient became better and discharges from the hospital after reasonable treatment. In view of the importance of long-term and regular treatment of chronic obstructive pulmonary disease， clinical pharmacist offered medication education and precautions guidance for the patient.

　　[Key words] Clinical pharmacist; Chronic obstructive pulmonary disease; Renal insufficiency; Pharmaceutical care

　　慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患病率高，病死率高，危害性大，已成為重要的公共衛生問題。最新的診治指南指出，COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，與肺部對香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎性反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身的不良效應[1]。 　　藥學監護是臨床藥學的主要內容之一，開展臨床藥學，可以促使藥師過去以保障臨床用藥為主的職能向以患者利益為核心的職能轉變[2-3]。藥師監護患者用藥的過程，能夠指導醫生、患者合理用藥，保證用藥安全、合理、有效。作為一名臨床藥師，筆者通過監護1例COPD合并腎功能不全患者，探討如何建立合理的藥物治療方法及有效的不良反應監測措施，以更好地為臨床、為患者服務。

　　1 病例資料

　　患者，男，82歲，因慢性咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重伴發熱2 d，于2014年4月12日入吉林大學第一醫院二部呼吸內科治療。患者自訴受涼后出現陣發性咳嗽咳黃色黏痰，伴有喘息，活動后加重。每逢呼吸道感染后癥狀反復發作，冬季明顯，每年累計超過3個月，癥狀逐年加重。本次發病體溫最高達38.5℃，伴有畏寒及四肢關節肌肉疼痛，自行口服“感冒藥”治療(具體名稱劑量不詳)，癥狀無明顯好轉。既往史：慢性腎小球腎炎22年。

　　入院查體：體溫37.8℃，血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率80次/min，呼吸20次/min。自主體位，神志清晰，查體合作。視診桶狀胸，肋間隙增寬，聽診雙肺呼吸音弱，雙下肺可聞及散在小水泡音及喘鳴音。心臟聽診律整，無雜音，未聞及心包摩擦音。輔助檢查：血常規：白細胞計數(WBC)11.36×109/L，中性粒細胞百分比(NE%)79.6%，淋巴細胞百分比(LY%)16.3%，單核細胞百分比(MO%)3.1%;生化：尿素氮(BUN)10.07 mmol/L，肌酐(CREA) 279.39 μmol/L;血沉(ESR)30.2 mm/h;C反應蛋白(CRP)36.2 mg/L;尿常規：蛋白質(PRO)++，隱血(BLD)+++，pH≤5。肺部CT：雙肺炎癥伴阻塞性肺氣腫。肺功能提示：①常規肺通氣功能符合混合型障礙(以重度阻塞性改變為主);②小氣道功能符合重度阻塞型障礙;③支氣管舒張實驗測定結果為陰性。

　　入院診斷：①慢性支氣管炎急性發作期;②COPD急性加重期;③雙肺肺炎;④慢性腎功能不全。

　　2 主要治療經過和藥學監護

　　2.1 用藥情況

　　患者住院期間主要用藥情況見表1。

　　2.2 臨床藥學監護點

　　2.2.1 患者白細胞、血小板計數下降的分析 患者入院時白細胞高于正常值，血小板計數正常，入院3 d后復查血常規：WBC：3.5×109/L，NEUT%：51.0%，LY%：42.0%，MO%：5.6%，血小板計數(PLT)78.0×109/L，血小板壓積(PCT)0.05%。在此期間患者主要用藥為：哌拉西林舒巴坦、溴己新葡萄糖注射液、注射用多索茶堿、海昆腎喜膠囊、注射用單磷酸阿糖腺苷。

　　通過對患者的詢問、相關資料的查閱及與臨床醫生的溝通，臨床藥師做出如下分析：第一，自身情況與血細胞計數變化相關性，老年男性，既往無血液相關疾病，入院血常規正常，用藥期間未接觸其他化學物質，可初步排除該因素。第二，哌拉西林舒巴坦與血細胞計數變化相關性，有文獻報道哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦有白細胞減少、血小板減少、嗜中性粒細胞減少等不良反應[4-6]，患者血細胞計數變化時間在哌拉西林舒巴坦用藥時間范圍內，該因素的影響存在一定的可能性，有待于進一步評價。第三，其他藥品與血細胞計數變化相關性，經過查閱藥品說明書及相關文獻，患者所用藥品溴己新葡萄糖注射液、注射用多索茶堿、海昆腎喜膠囊、注射用單磷酸阿糖腺苷無類似不良反應的發生，初步排除該因素。第四，輸液因素與血細胞計數變化相關性，本例輸入注射劑時未配伍其他藥物，護士嚴格執行無菌操作，輸液器進檢證明無微生物生長，因此排除此因素。第五，檢查因素與血細胞計數變化相關性，不能排除實驗室誤差。臨床醫生與臨床藥師經過探討，考慮該患者的血細胞計數減少可能與哌拉西林舒巴坦有關，后停用哌拉西林舒巴坦。

　　患者停用哌拉西林舒巴坦2 d后復查血常規：WBC：5.5×109/L，NEUT%：59.1%，LY%：30.5%，MO%：6.3%，PLT：97.0×109/L，PCT：0.05%，白細胞、血小板基本正常。臨床藥師考慮：在停用哌拉西林舒巴坦、未使用升白細胞藥物情況下患者血細胞計數恢復，與哌拉西林舒巴坦具有合理的時間相關性，根據Karch Lasagna評定方法[7]，該患者血細胞計數減少很可能是由哌拉西林舒巴坦引起。但由于患者停藥前后白細胞計數輕度下降、上升，亦不能排除實驗室誤差影響。

　　哌拉西林舒巴坦引起血細胞計數變化的機制可能有三種情形：①藥物中毒引起，藥物直接作用于骨髓，影響細胞代謝，抑制細胞的生長發育。②藥物過敏引起，由于個體對藥物的感受性不同所致。藥物對血細胞是無毒的，而在某些對該藥過敏者即使常規劑量也會引起中性粒細胞減少，可以稱其為過敏性粒細胞減少癥。③藥物作為一種半抗原，在敏感者體內與白細胞蛋白結合形成全抗原，刺激機體產生抗白細胞抗體，導致白細胞破壞或溶解，因此使白細胞減少[8-10]。

　　2.2.2 腎功能減退抗感染藥物的調整 患者咳嗽、咳黃色黏痰，伴有呼吸困難，檢查指標中WBC、NE%、CRP等指標高于正常值，肺部CT示雙肺炎癥伴阻塞性肺氣腫，肺功能結果提示患者處于COPD急性加重期。CRP在病毒感染時不升高[11]，醫師考慮患者為細菌感染。根據COPD診治指南[1]，常見細菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。醫師給予靜脈滴注哌拉西林舒巴坦抗感染治療，抗感染藥物的選擇覆蓋了上述致病菌和產β-內酰胺酶和腸桿菌屬，應用較為合理。

　　患者入院時血肌酐279.39 μmol/L，經計算患者內生肌酐清除率為28.17 mL/min。經過查閱藥品說明書，哌拉西林舒巴坦只提及腎功能減退調整劑量，未提及如何調整;查閱《桑福德抗微生物治療指南》(熱病42版，中國協和醫科大學出版社)、《梅奧抗生素用藥手冊》(2010年，人民軍醫出版社)、《新編藥物學》(第17版，人民衛生出版社)等書籍均無哌拉西林舒巴坦的腎功能減退調整劑量內容。臨床藥師根據文獻報道[12-14]，結合哌拉西林、舒巴坦、他唑巴坦的藥代動力學特點，考慮哌拉西林、舒巴坦、他唑巴坦的半衰期均為1 h左右，體內清除速度幾乎相同，而且均主要通過腎臟進行排泄，且舒巴坦(85%)與他唑巴坦(80%)排泄時間與比率相似，可應用哌拉西林他唑巴坦的腎功能減退患者藥物調整方法，將哌拉西林舒巴坦劑量調整至2.5 g，q8h，與臨床醫生溝通后醫生采納。 　　哌拉西林舒巴坦是一種復合制劑，前者是半合成青霉素，后者為β-內酰胺酶抑制劑，能不可逆地抑制多種耐藥菌株產生的不同的β-內酰胺酶。兩者聯用不僅對革蘭陽性菌和革蘭陰性需氧菌，而且對厭氧菌均有很強的殺菌作用，因而被臨床廣泛應用。其常見不良反應主要有腹瀉、頭痛、便秘、惡心、嘔吐、皮疹、瘙癢、腹痛、胸痛、水腫等。藥師建議在臨床應用哌拉西林舒巴坦時應注意以下幾點：①用藥前一定要了解藥物特性以及注意事項，詢問患者有無青霉素過敏史。在用藥過程中，嚴格遵守操作規程，控制好配比濃度。②有家族性藥物過敏史和過敏體質者慎用。③做過敏試驗。④用藥過程中應嚴密觀察病情，一旦發現異常，應立即停藥，及時搶救。

　　以該患者為例，臨床藥師參與患者用藥過程，可以給醫生、患者提供相應的藥學服務，通過對如何結合患者病情與藥物特點選擇合適的藥物、減少藥物不良反應以及實現個體化給藥等方面開展監護計劃。COPD患者的藥學監護應該以患者藥物治療的問題為切入點開展，臨床藥師應該及時、準確、全面地掌握患者的需求，根據患者的特點，以循證醫學指南為指導制訂出個體化的藥學監護計劃。開展COPD患者藥學監護工作，結合實踐來探討藥物應用規律，可以促進臨床合理用藥而提高藥物治療效果。

　　[參考文獻]

　　[1] 中華醫學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30(1)：8-17.

　　[2] 李志光，韓強.臨床藥師對慢性心力衰竭患者的藥學監護模式探討[J].中國醫藥導報，2012，9(30)：115-117.

　　[3] 李映輝，羅懿妮.1例腰椎術后椎間隙感染患者藥學監護的分析和體會[J].中國醫藥導報，2013，10(20)：156-158.

　　[4] 何忠芳，鄭茂華，武新安，等.哌拉西林鈉他唑巴坦鈉致白細胞減少[J].藥物不良反應雜志，2012，14(5)：308-309.