本文是一篇醫(yī)院管理類論文發(fā)表，發(fā)表在《中華醫(yī)院管理雜志》上，雜志是國(guó)內(nèi)外公開發(fā)行的由國(guó)家科協(xié)主管，中華醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的全國(guó)性醫(yī)院管理專業(yè)高級(jí)學(xué)術(shù)性期刊。本刊主要任務(wù)是宣傳貫徹黨和國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生工作的方針政策和法規(guī);交流和推廣醫(yī)院管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)研究成果，普及醫(yī)院管理知識(shí)，探討現(xiàn)代醫(yī)院管理方法和技術(shù)，推動(dòng)醫(yī)院深化改革和醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)，發(fā)展我國(guó)醫(yī)院管理科學(xué)，主要讀者：各級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院科室主任、各級(jí)衛(wèi)生行政人員、商等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研人員，以及廣大醫(yī)務(wù)工作者。

　　內(nèi)容提要： 近年來(lái)，公眾之所以會(huì)對(duì)“公立醫(yī)院是否具有公益性”產(chǎn)生疑問(wèn)，是源于社會(huì)上對(duì)“公立醫(yī)院收費(fèi)使它們喪失了公益性”的批評(píng)，而這種批評(píng)又混淆了公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)不應(yīng)當(dāng)收費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用最終應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)支付這兩個(gè)不同的問(wèn)題。因此，文章在綜合各種公益性概念并對(duì)公益性給出一個(gè)確切定義的基礎(chǔ)上，分別梳理了目前國(guó)際上醫(yī)療費(fèi)用籌措與醫(yī)療服務(wù)提供的幾種主要方式，分析各自的優(yōu)缺點(diǎn)，指出了增加公共醫(yī)療支付的必要性。文章最后提出，目前我國(guó)一些城市試行的“按病種付費(fèi)”的體制，可望根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行改進(jìn)以后在更大的范圍內(nèi)推廣。

　　關(guān)鍵詞： 公立醫(yī)院,醫(yī)療服務(wù),公益性,醫(yī)院管理類論文發(fā)表

　　一、關(guān)于公立醫(yī)院的公益性

　　公益性是一個(gè)近年來(lái)頻繁見(jiàn)于報(bào)刊的詞語(yǔ)，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》( 2009 年 3 月 1 日) 和衛(wèi)生部等五部委《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》( 2010 年 2 月) 也都明確規(guī)定，要“加強(qiáng)公立醫(yī)院公益性”、“堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)”。但對(duì)于什么是“公益性”，中國(guó)的正式文件或?qū)W術(shù)文獻(xiàn)，都沒(méi)有給出明確的界定。

　　據(jù)清華大學(xué)秦暉教授考證，“公益”一詞 19 世紀(jì)末從日本引進(jìn)，當(dāng)時(shí)日本人用這兩個(gè)字來(lái)翻譯西語(yǔ)中的 public welfare( 公共福利) ，后來(lái)為漢語(yǔ)沿用下來(lái)。秦暉教授認(rèn)為，在現(xiàn)代中國(guó)的語(yǔ)境中，“公益”一詞的含義更接近于公共品( public goods) 。由于提供公共品本來(lái)就是政府的義務(wù)，他只是把提供公共品、而非謀求私益的民間組織定義為公益性組織( 秦暉，1999) 。另外一位公益事業(yè)的研究者、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院的資中筠教授則認(rèn)為，“公益”更接近于 philanthropy( 關(guān)愛(ài)人類福祉) 。由于關(guān)愛(ài)公眾福利本來(lái)就是政府職責(zé)所在，資中筠教授和秦暉教授一樣，也把公益活動(dòng)界定為由民間機(jī)構(gòu)提供公共福利的活動(dòng)( 資中筠，2003; 2006) 。

　　事實(shí)上，在講到一個(gè)組織( 法人) 的性質(zhì)時(shí)，“公益性”這個(gè)限定語(yǔ)通常是和“營(yíng)利性”對(duì)舉的。某些國(guó)家機(jī)構(gòu)，例如某些國(guó)有企業(yè)完全可能是營(yíng)利性、而非公益性的; 而某些私人機(jī)構(gòu)，例如非營(yíng)利性基金，也完全可以是公益性的。

　　把各家的意見(jiàn)綜合起來(lái)，本文對(duì)“公益性”的內(nèi)涵做如下的概括： 第一是“非營(yíng)利性”;第二是“以促進(jìn)公眾福利為宗旨”。

　　根據(jù)以上的界定，中國(guó)公立醫(yī)院具有公益性，就是一件無(wú)需論證就可以毫不遲疑地作出肯定回答的事情，中國(guó)歷年來(lái)的改革文件從沒(méi)有過(guò)把它們改制為營(yíng)利性企業(yè)的說(shuō)法。

　　那么，近來(lái)為什么又會(huì)發(fā)生“公立醫(yī)院是否具有公益性”的問(wèn)題呢? 這個(gè)問(wèn)題的提出，源于 2006 年以來(lái)對(duì)“公立醫(yī)院收費(fèi)使它們喪失了公益性”的批評(píng)。在我看來(lái)，這種批評(píng)混淆了公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)不應(yīng)當(dāng)收費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用最終應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)支付這兩個(gè)不同的問(wèn)題，是把醫(yī)療服務(wù)的提供和醫(yī)療費(fèi)用的支付混為一談的結(jié)果。厘清這種混淆，乃是弄清問(wèn)題的關(guān)鍵。

　　任何一種社會(huì)醫(yī)療體系，都包含兩個(gè)既有關(guān)聯(lián)又相區(qū)別的組成部分： 一個(gè)是醫(yī)療費(fèi)用的籌措，即由誰(shuí)來(lái)支付醫(yī)療費(fèi)用; 另一個(gè)是醫(yī)療服務(wù)的提供，即由誰(shuí)來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)。在討論之前，我們必須把社會(huì)醫(yī)療體系的這兩個(gè)不同方面區(qū)分開來(lái)，分別加以考察。

　　二、關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的籌措

　　在古代社會(huì)里，購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)就像購(gòu)買其他服務(wù)如理發(fā)、就餐等一樣，其費(fèi)用基本上是由居民家庭自行處理和各自支付的。但是，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求和對(duì)一般消費(fèi)品的需求有一個(gè)很大的不同，就是“人有旦夕禍福”，疾病( 特別是費(fèi)用高昂的大病) 是否發(fā)生和何時(shí)發(fā)生很難預(yù)料，因此是否需要支付醫(yī)療費(fèi)用和需要支付多少醫(yī)療費(fèi)用具有很大的不確定性。加之“人命關(guān)天”，社會(huì)不能見(jiàn)死不救。所以，即使在醫(yī)藥不發(fā)達(dá)和預(yù)期壽命很短的古代，醫(yī)療費(fèi)用在整個(gè)生命周期的消費(fèi)中的占比不可能很高的情況下，也發(fā)展起了親屬間的互濟(jì)、宗族組織( 如祠堂) 的補(bǔ)助和私人慈善機(jī)構(gòu)的救濟(jì)等補(bǔ)充的付費(fèi)形式。不過(guò)在當(dāng)時(shí)，普通農(nóng)戶因病致貧也是經(jīng)常發(fā)生的。

　　進(jìn)入近代以后，隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加、核心家庭成為占主導(dǎo)地位的家庭形式和社會(huì)公平觀念的提高，加大政府和社會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用分配格局的干預(yù)，通過(guò)一定形式的收入再分配，使人們能夠享有的基本醫(yī)療服務(wù)達(dá)到社會(huì)普遍認(rèn)可的均等化水平，就成為文明國(guó)家的必須。這種收入再分配主要實(shí)現(xiàn)兩種功能： 一個(gè)是收入較高的個(gè)人和家庭對(duì)收入較低的個(gè)人和家庭進(jìn)行“均等補(bǔ)貼”; 另一個(gè)是患病風(fēng)險(xiǎn)較低的個(gè)人和家庭對(duì)患病風(fēng)險(xiǎn)較高的個(gè)人和家庭進(jìn)行“風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)貼”。出于這樣的需要，逐漸出現(xiàn)了一些社會(huì)化的醫(yī)療費(fèi)用的籌措方式：

　　( 1) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。19 世紀(jì)末期德國(guó)的“鐵血宰相”俾斯麥( Otto Von Bismarck) 通過(guò)國(guó)家立法，建立起通過(guò)向雇主和雇員雙方征收社會(huì)保障工薪稅為主、國(guó)家給予酌情補(bǔ)助為輔的強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保障體系。

　　“俾斯麥模式”的主要特點(diǎn)是： 第一，強(qiáng)調(diào)個(gè)人的社會(huì)義務(wù)和責(zé)任，通過(guò)參保人的繳費(fèi)來(lái)籌集資金，政府的一般財(cái)政收入只起補(bǔ)充作用。第二，在繳費(fèi)和受益之間建立了明確的聯(lián)系，只有繳費(fèi)者才有權(quán)受益。這樣，它一方面開辟了穩(wěn)定的籌資渠道，另一方面又能體現(xiàn)社會(huì)保障的再分配功能，實(shí)現(xiàn)“均等補(bǔ)貼”和“風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)貼”。這種模式后來(lái)為許多國(guó)家所仿效。目前世界上有 60 多個(gè)國(guó)家采用該模式，其中約有半數(shù)實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。

　　這種社會(huì)保障模式也存在一些缺陷，主要是： 第一，在雇主不能將工薪稅轉(zhuǎn)嫁給雇員的情況下，隨著醫(yī)療費(fèi)用的自然增長(zhǎng)，企業(yè)的人工成本負(fù)擔(dān)會(huì)有較大的增加，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展發(fā)生負(fù)面的影響。第二，對(duì)于農(nóng)業(yè)人口和非正式部門的就業(yè)人口，工薪稅預(yù)扣很難實(shí)施。第三，體制較為復(fù)雜，管理成本較高。

　　( 2) 國(guó)家醫(yī)療保障。這種由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)支付醫(yī)療費(fèi)用的體制發(fā)端于英國(guó)社會(huì)改革家貝弗里奇( William Beverage) 1942 年撰寫的一份報(bào)告。1948 年，在這份報(bào)告的基礎(chǔ)上形成了英國(guó)的“國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系”( National Health Service，NHS) 。這一體系的特點(diǎn)是由政府使用財(cái)政資金開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備和藥物，聘用醫(yī)務(wù)人員，直接提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。

　　人們有時(shí)把早期的 NHS 稱為“貝弗里奇模式”。實(shí)際上，貝弗里奇報(bào)告建議采取繳費(fèi)基準(zhǔn)制( defined contribution，DC) ，以繳費(fèi)征集收入為醫(yī)療服務(wù)籌資。1948 年建立的“國(guó)民服務(wù)體系”采取的則是受益基準(zhǔn)制( defined benefit，DB) ，并由政府一般預(yù)算承擔(dān)付費(fèi)責(zé)任。這種改變顯然是受到了從 1945 年開始執(zhí)政的英國(guó)工黨的社會(huì)主義政治理念的影響。

　　NHS 模式的優(yōu)點(diǎn)，是為全國(guó)居民建立了全民享有的醫(yī)療保障，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代社會(huì)普遍接受的人道主義價(jià)值觀，而且具有節(jié)約管理費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)。

　　NHS 模式的主要缺點(diǎn)，則是容易助長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用無(wú)節(jié)制的增長(zhǎng)和容易滋生官僚主義行為。特別是因?yàn)椴扇♂t(yī)療費(fèi)用支付和醫(yī)療服務(wù)提供合一的做法，NHS 模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的下降，具體表現(xiàn)為待診、待治的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，醫(yī)療質(zhì)量不高，以致過(guò)半數(shù)的英國(guó)人要求對(duì)這種體制做根本性的改革。據(jù)一位英國(guó)作家瓊·布斯菲爾德( Joan Busfield) 的記述，在英國(guó)看全科醫(yī)生( 初級(jí)醫(yī)療) 一般需要等 1 ～ 2 天，有時(shí)甚至更長(zhǎng); 就連事故或急診的平均候診時(shí)間也要 3 ～4 個(gè)小時(shí); 等待手術(shù)的時(shí)間則更長(zhǎng)，一般要 18 個(gè)月左右，直接導(dǎo)致很多病人不能及時(shí)得到治療; 而要等待住院的人數(shù)也從 20 世紀(jì) 70 年代末的 80 萬(wàn)人次增長(zhǎng)到 1998 年的近 135 萬(wàn)人次( 丁純，2009： 26) 。這導(dǎo)致了 1991 年英國(guó)實(shí)施將醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者和提供者分離開來(lái)的“市場(chǎng)改革”。目前在約 100 個(gè)采用這種體制作為主要的醫(yī)療費(fèi)用支付方式的世界衛(wèi)生組織的成員國(guó)中，相當(dāng)一部分實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用支付和服務(wù)提供的分離。政府的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)只作為購(gòu)買者向各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，也就是說(shuō)，為參保人得到的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)。

　　( 3) 有鑒于上述兩種由公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用模式的缺點(diǎn)，一些論者主張?jiān)试S商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，個(gè)人自愿投保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)分散個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)。

　　由個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)于控制醫(yī)療支出的無(wú)節(jié)制增長(zhǎng)能夠產(chǎn)生積極作用。美國(guó)蘭德公司的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與消費(fèi)者承擔(dān)比例為 95%和 25%的共付保險(xiǎn)相比，完全保險(xiǎn)的醫(yī)療支出分別為前兩者的 1. 5 倍和 1. 18 倍。不過(guò)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并不能完全取代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和政府醫(yī)療保障。但是對(duì)于低收入人群來(lái)說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)的高額保費(fèi)仍然是他們難以承受的。而且由于信息不對(duì)稱和逆向選擇的存在，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)也有很高的成本和面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)。

　　三、增加公共醫(yī)療支付的必要性

　　在研究一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療資金籌集問(wèn)題時(shí)，需要注意兩項(xiàng)重要指標(biāo)：

　　一項(xiàng)是該國(guó)保健總費(fèi)用( total health expenditure，THE) 占 GDP 的比重。2002 年世界各國(guó) THE 占 GDP 的平均比重是 10%，其中中等收入國(guó)家平均比重為 6%( Pablo Gottret &George Schieber，2006) 。2004 年，我國(guó)的 THE 占 GDP 的比重是 5. 55% ，人均 583. 9 元。

　　另外一項(xiàng)是該國(guó) THE 的結(jié)構(gòu)或來(lái)源，即( 1) 政府財(cái)政用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的開支; ( 2)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金開支; ( 3) 私人自費(fèi)。其中，前兩項(xiàng)構(gòu)成公共醫(yī)療衛(wèi)生開支，第三項(xiàng)則是私人醫(yī)療衛(wèi)生開支。私人自費(fèi)是一種完全不包含均等補(bǔ)貼和風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)貼的付費(fèi)方式。

　　從醫(yī)療費(fèi)用籌措的角度看，中等收入國(guó)家和低收入國(guó)家醫(yī)療服務(wù)的籌資付費(fèi)機(jī)制需要完成的一項(xiàng)重要任務(wù)，就是要擴(kuò)大公共醫(yī)療衛(wèi)生開支占 THE 的比例，縮小私人現(xiàn)金付費(fèi)所占的比例。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平既定的條件下，這是提高醫(yī)療服務(wù)均等化程度的基本途徑。

　　經(jīng)濟(jì)愈發(fā)達(dá)的國(guó)家，公共醫(yī)療衛(wèi)生開支占總開支的比例愈高，私人自費(fèi)占 THE 的比例愈低。

　　然而，我國(guó)的情況卻是，私人醫(yī)療衛(wèi)生開支占 THE 的比例，1978 年時(shí)為 20. 4%，2000年上升到59%，比1978 年提高了39 個(gè)百分點(diǎn)。此后雖然有所回落，但到2004 年為止，也只回落到了 53. 6% ( 石光、貢森，2005; 衛(wèi)生部，2006) 。這說(shuō)明，在 1978 ～2000 年我國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)高速增長(zhǎng)期間 THE 占 GDP 的比重逐步提高的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)籌資付費(fèi)體制的基本趨向，是醫(yī)療服務(wù)的均等化程度有所降低。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這是二十多年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重大缺陷，也是造成低收入階層“看不起病”這一嚴(yán)重社會(huì)問(wèn)題的重要根源。

　　把基本醫(yī)療保障視為公共品，其費(fèi)用由公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)承擔(dān)引發(fā)的一個(gè)問(wèn)題，是如何界定“基本醫(yī)療服務(wù)”。把“基本醫(yī)療服務(wù)”規(guī)定在什么范圍內(nèi)和什么水平上，這是一個(gè)與一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)藥發(fā)展程度、歷史習(xí)俗以及人們的意愿有關(guān)的復(fù)雜問(wèn)題。由于它并非本文的主題，我們?cè)诖司筒蛔鬟M(jìn)一步的討論了。

　　四、關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的提供

　　醫(yī)療服務(wù)的提供是與醫(yī)療費(fèi)用支付完全不同的另一個(gè)問(wèn)題。

　　由于醫(yī)療服務(wù)并不具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的特點(diǎn)，它顯然屬于私用品、而非公共品。在醫(yī)療費(fèi)用支付問(wèn)題已經(jīng)解決的情況下，一般醫(yī)療服務(wù)可以采取“補(bǔ)供方”的方式，由付費(fèi)者直接開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)提供，也可以通過(guò)醫(yī)療費(fèi)提供方的購(gòu)買行為，由市場(chǎng)提供。從歷史上看，除英國(guó)的“國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系”( NHS) 早期采取服務(wù)與付費(fèi)合一即“補(bǔ)供方”的方式外，許多采取財(cái)政付費(fèi)模式的國(guó)家，也是將兩者適當(dāng)分開的。即使原來(lái)采取服務(wù)與付費(fèi)合一體制的英國(guó)，也在 1991 年以后對(duì)這種政府全包的體制進(jìn)行了服務(wù)與付費(fèi)分開的“市場(chǎng)改革”，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許私立醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和吸引私人資本投入醫(yī)療項(xiàng)目，由市場(chǎng)提供一般醫(yī)療服務(wù)。

　　所謂由市場(chǎng)提供一般醫(yī)療服務(wù)，要點(diǎn)是創(chuàng)立平等競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，吸引各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)院、私立公益性醫(yī)院、私立營(yíng)利性醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)支付方，包括政府所屬的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及病人則需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。

　　這里需要指出的是，公立醫(yī)院作為政府設(shè)立的公益機(jī)構(gòu)，其非營(yíng)利性固然是不言而喻的; 但是，公益性并不是公立醫(yī)院才有的專屬特征。歷史上早就存在慈善機(jī)構(gòu)或私人設(shè)立的公益性的醫(yī)院和藥房。如晚清時(shí)期，“紅頂商人”胡雪巖就以向窮人和軍士“施藥”為開端，設(shè)立了半公益性藥局———胡慶余堂。近代以來(lái)，包括大學(xué)、社會(huì)公益組織在內(nèi)的各類社會(huì)組織設(shè)立公益性醫(yī)院更成為風(fēng)尚。如臺(tái)塑企業(yè)創(chuàng)始人王永慶為紀(jì)念其先父王長(zhǎng)庚而設(shè)立、占有臺(tái)灣醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)四分之一份額的長(zhǎng)庚醫(yī)院，就是一個(gè)著名的例子。

　　為了建立有效的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，就要對(duì)作為目前一般醫(yī)療服務(wù)的主要提供者的公立醫(yī)院進(jìn)行改造，同時(shí)放開對(duì)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)進(jìn)入限制，吸引更多的民間資源進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

　　目前中國(guó)公立醫(yī)院的管理體制與改革前的國(guó)營(yíng)企業(yè)管理體制有許多相似之處，因此，公立醫(yī)院改革也可以從國(guó)有企業(yè)改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中得到借鑒。

　　我國(guó)國(guó)有企業(yè)采取過(guò)以下體制： ( 1) “實(shí)收實(shí)支、全部報(bào)銷”的供給制; ( 2) “以收抵支、按盈取獎(jiǎng)”的經(jīng)濟(jì)核算制; ( 3) “包死基數(shù)、保證上交、超收自留、欠收自補(bǔ)”的包干制和( 4) 國(guó)有控股的公司制等多種形式。在這四種形式中，前兩種的財(cái)務(wù)預(yù)算約束過(guò)軟，在公立醫(yī)院中似不宜采用。第三種形式( 包干制) 在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中的變形，即：“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助”的包干制有一定程度的預(yù)算約束，但如何準(zhǔn)確地核定收入仍是一個(gè)很難妥善處理的問(wèn)題。因此，在采取第四種體制的條件下引入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和第三方購(gòu)買機(jī)制( 詳后) ，可能是一種比較好的解決辦法。

　　為了形成有序競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，在將公立醫(yī)院改造為相對(duì)獨(dú)立于行政管理機(jī)關(guān)的競(jìng)爭(zhēng)主體的同時(shí)，還需大力引進(jìn)各種非國(guó)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中包括事業(yè)單位所屬的公益性醫(yī)院、私立的公益性醫(yī)院、私立的營(yíng)利性醫(yī)院、外資醫(yī)院、私人門診部，等等。

　　過(guò)去我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)生“看病貴”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題的一個(gè)重要原因是全靠預(yù)算撥款維持的公立醫(yī)院攤子太大而財(cái)政撥款不足。據(jù)許多地方報(bào)告，財(cái)政撥款不足醫(yī)院開支的十分之一，連給醫(yī)務(wù)人員開工資都捉襟見(jiàn)肘，醫(yī)院只好用“開大處方單”、“過(guò)度檢查”等創(chuàng)收辦法來(lái)維持營(yíng)運(yùn)。現(xiàn)在政府已決定增撥補(bǔ)助款。但是要維持現(xiàn)在的公立醫(yī)院規(guī)模，經(jīng)營(yíng)恐怕仍將感到不足。在這種情況下，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、原衛(wèi)生部副部長(zhǎng)曹桂榮提出的調(diào)整公立醫(yī)院布局的建議值得認(rèn)真考慮。他認(rèn)為，政府要想好自己能養(yǎng)多少公立醫(yī)院，定下來(lái)就好好養(yǎng)。剩下的應(yīng)當(dāng)實(shí)行改制，讓它們進(jìn)入市場(chǎng)。在這方面，江蘇宿遷等市公立醫(yī)院改制的做法，引起了較大的爭(zhēng)論，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，擇善而從。此外，建立混合所有制的合資醫(yī)院也是增加醫(yī)療服務(wù)資源的一種途徑。目前設(shè)立合資醫(yī)院的法律法規(guī)很不完備，需要大力改進(jìn)來(lái)消除有關(guān)的體制障礙。

　　五、關(guān)于完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)

　　醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有效運(yùn)作的最大障礙，在于供給方和需求方信息的高度不對(duì)稱。疾病的診斷、治療需要專業(yè)知識(shí)，供給方( 醫(yī)院、醫(yī)生) 在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中具有掌握信息的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，需求方( 病人) 通常缺乏必要的醫(yī)藥知識(shí)，對(duì)于祛病延年卻有迫切的要求。雖然病人可以選擇醫(yī)生和醫(yī)院，但對(duì)疾病的治療主要還是由醫(yī)生決定。醫(yī)生或醫(yī)院有可能會(huì)為減小風(fēng)險(xiǎn)或增加收入推薦昂貴的或沒(méi)有必要的醫(yī)療服務(wù)。如果醫(yī)療服務(wù)提供者追求利益最大化，并誘導(dǎo)消費(fèi)者過(guò)度消費(fèi)，就會(huì)出現(xiàn)所謂“不完全代理行為”。單個(gè)消費(fèi)者( 病人)顯然無(wú)從或者無(wú)力約束這種行為，最終導(dǎo)致供需雙方的“契約失靈”( Hansmann，1980) 。

　　解決醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱問(wèn)題，可以有以下幾種選擇：

　　( 1) 采用“補(bǔ)供方”的方式，由政府開辦的醫(yī)院和診療所直接提供醫(yī)療服務(wù)。然而，根據(jù)各國(guó)實(shí)施政府醫(yī)療保障體制的歷史經(jīng)驗(yàn)，由政府開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和免費(fèi)提供疾病診治、護(hù)理等一般醫(yī)療服務(wù)，并不是一種有效率的醫(yī)療體制： 一則政府機(jī)構(gòu)并不具有對(duì)醫(yī)藥問(wèn)題的信息優(yōu)勢(shì)，二則對(duì)專業(yè)問(wèn)題的行政管理往往容易滋生官僚主義、貪污浪費(fèi)等弊害。因此，近年來(lái)發(fā)達(dá)國(guó)家大多放棄了這種做法。

　　( 2) 加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)制。例如，美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家克魯格曼( Paul Krugman)建議政府在建立統(tǒng)一的病例記錄及質(zhì)量控制方面發(fā)揮更大的作用( 克魯格曼、威爾斯，2006) 。也有的國(guó)家采取對(duì)檢驗(yàn)和藥品價(jià)格實(shí)行行政管制。不過(guò)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，價(jià)格管制很難取得降低費(fèi)用和提高效率的成效。

　　( 3) 引入醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買者。由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以集體的力量取代勢(shì)單力薄的個(gè)人消費(fèi)者，來(lái)提高需求方掌握信息的能力和與供給方談判的能力。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的組織化程度，有助于發(fā)揮價(jià)格談判和專業(yè)監(jiān)督的能力。

　　事實(shí)上，利用市場(chǎng)上在服務(wù)品質(zhì)和價(jià)格方面展開的競(jìng)爭(zhēng)改善醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)政府對(duì)市場(chǎng)的合規(guī)性監(jiān)管，已成為世界性的趨勢(shì)( 白重恩，2007) 。

　　其中起關(guān)鍵作用的，是醫(yī)療服務(wù)提供者的報(bào)酬確定方式發(fā)生了很大的變化。20 世紀(jì)90 年代以前，服務(wù)提供者的報(bào)酬確定方式的主要特點(diǎn)是以投入為基礎(chǔ)，而沒(méi)有與產(chǎn)出和結(jié)果掛鉤。20 世紀(jì) 90 年代以來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家改革的總的方向是轉(zhuǎn)向以績(jī)效為基礎(chǔ)的報(bào)酬確定方式，而績(jī)效一般以產(chǎn)出或結(jié)果指標(biāo)來(lái)衡量。無(wú)論實(shí)行的是財(cái)政型還是保險(xiǎn)型體制，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家都陸續(xù)開發(fā)了不同形式的“按診斷相關(guān)病種付費(fèi)”( diagnosis - relatedgroups，DRGs，在中國(guó)稱為“按病種打包付費(fèi)”) 的機(jī)制。這種付費(fèi)體制在中國(guó)被稱為“按病種付費(fèi)”制度。DRG 最早是由美國(guó)的 Medicare 體系于 1983 年采用，這種機(jī)制的要點(diǎn)是： ( 1) 把各種疾病分入不同的費(fèi)用組; ( 2) 對(duì)每一費(fèi)用組的平均費(fèi)用進(jìn)行估算; ( 3) 根據(jù)病人所屬病種給醫(yī)院支付費(fèi)用。

　　實(shí)行這種制度，有利于把資源分配與醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出和結(jié)果掛鉤，更清楚地界定購(gòu)買者和提供者各自的責(zé)任，強(qiáng)化問(wèn)責(zé)制度，并根據(jù)供給和需求狀況對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行調(diào)整。

　　目前我國(guó)開始在一些城市試行“按病種付費(fèi)”的體制。可望在根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行改進(jìn)以后在更大的范圍內(nèi)推廣。

　　參考文獻(xiàn)：

　　白重恩，2007 ：“發(fā)達(dá)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家醫(yī)療體制改革的經(jīng)驗(yàn)”，《比較》，第 32 輯，北京： 中信出版社。

　　白重恩、劉遠(yuǎn)立、錢穎一、薛瀾等，2007 ：“關(guān)于中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策建議”，打印稿。

　　北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組，2006 ：“江蘇省宿遷地區(qū)醫(yī)改調(diào)研報(bào)告”，2006 年6 月。

　　丁純，2009 ：“德英兩國(guó)醫(yī)療保障模式比較分析”，《財(cái)經(jīng)論叢》，2009，1。

　　顧昕，2005 ：“走向有管理的市場(chǎng)化———中國(guó)醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略性選擇”，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》，2005，6

　　國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組，2005 ：“對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議”，《中國(guó)發(fā)展評(píng)論》，2005 年增刊第 1 期。

　　李玲，2005 ：“中國(guó)應(yīng)采用政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制”，《中國(guó)與世界觀察》，2005，1。

　　李劍閣，2000 ：“醫(yī)療改革，艱難突破”，《財(cái)經(jīng)》，2000，6。

　　秦暉，1999 ：《政府與企業(yè)以外的現(xiàn)代化———中西公益事業(yè)史比較研究》，杭州： 浙江人民出版社。

　　清華大學(xué)公共管理學(xué)院課題組，2006 ：“宿遷醫(yī)療衛(wèi)生體制改革考察報(bào)告”，打印稿。

　　石光、貢森，2005 ：“改革開放以來(lái)中國(guó)衛(wèi)生投入及其績(jī)效分析”，《中國(guó)發(fā)展評(píng)論》中文版 2005 年增刊第 1 期。

　　張春霖，2007 ：“如何為醫(yī)療服務(wù)籌資： 可行的體制和政策選擇”，《洪范評(píng)論》，2007，7。

　　周其仁，2008 ：《病有所醫(yī)當(dāng)問(wèn)誰(shuí)》，北京： 北京大學(xué)出版社。

　　資中筠，2003/2006 ：《財(cái)富的歸宿： 美國(guó)現(xiàn)代公益基金會(huì)述評(píng)》( 又名《散財(cái)之道》) ，上海： 上海人民出版社。

　　保羅·克魯格曼、羅溫·威爾斯，2006 ：“美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的危機(jī)及其對(duì)策”，《比較》，第 24 輯，北京： 中信出版社。