甲狀腺也就是我們平時(shí)常說的“大脖子病”，也就是甲狀腺腫大，這就告訴我們甲狀腺位于頸部。再具體些，我們平常所說的“喉結(jié)” ，我們自己都能觸到，甲狀腺就位于“喉結(jié)”的下方約2～3厘米處，在吞咽東西時(shí)可隨其上下移動。文章探討了甲狀腺腫物的外科治療體會，方法 對我院近6年來進(jìn)行的甲狀腺腫物手術(shù)治療的306例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、整理、分析。結(jié)果 306例手術(shù)病人無1例死亡，無1例切口感染，發(fā)生暫時(shí)性聲音調(diào)低13例，永久性調(diào)低2例，永久性聲音嘶啞1例，暫時(shí)性咳嗆9例，甲狀腺危象2例，甲狀腺功能低下2例。術(shù)后無大出血、窒息及氣管切開病例， 術(shù)前對甲狀腺腫物性質(zhì)的正確評估，恰當(dāng)?shù)男g(shù)中處理對甲狀腺腫物的治療和并發(fā)癥的預(yù)防有著至關(guān)重要的作用。

　　《國際耳鼻咽喉頭頸外科》本刊是科技情報(bào)刊物。報(bào)道國外在放射醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最新科技動態(tài)。2007年中華醫(yī)學(xué)會與萬方數(shù)據(jù)攜手推動醫(yī)藥信息服務(wù)，該刊電子版已獨(dú)家授權(quán)萬方數(shù)據(jù)來實(shí)現(xiàn)其數(shù)字化服務(wù)推廣。

　　甲狀腺腫物是外科常見病之一，在我國人群中的發(fā)病率約為3.98%[1]。根據(jù)某國外著名專家對819例生前無甲狀腺結(jié)節(jié)的病人尸檢發(fā)現(xiàn)，54%的患者有1個(gè)以上的甲狀腺腫物。作者對2003年10月至2010年 11月共收治手術(shù)治療的甲狀腺腫物病例306例進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組306例中，男136例，女170例，其中18～24歲21例，25～65歲245例，65歲以上40例。術(shù)前所有病例均做超聲檢查，其中33例在B超定位下做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)中快速冰凍切片檢查178例，術(shù)后所有病例標(biāo)本均做常規(guī)病理切片，其中甲狀腺腺瘤138例(其中囊性病變77例)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫121例，橋本甲狀腺腫22例，甲狀腺癌25例。

　　1.2 癥狀與體征

　　頸前無痛性腫塊201例，B超發(fā)現(xiàn)的45例，有頸部不適或疼痛21例，有吞咽或呼吸困難的23例，有聲音嘶啞的16例。孤立性結(jié)節(jié)150例(右葉88例、左葉40例、峽部22例)，多發(fā)性結(jié)節(jié)156例(雙葉77例、雙葉及峽部43例、單葉及峽部36例)。病程最長31年，最短3h。術(shù)前所有病例均做甲狀腺超聲檢查與甲狀腺功能檢測，術(shù)中切除腫塊最大達(dá)179g，術(shù)后服用左甲狀腺素片100例。

　　1.3 手術(shù)方法

　　306例全做手術(shù)治療。其中單純腺瘤摘除27例，腺葉部分切除30例，一側(cè)次全切除40例，一側(cè)次全及峽部切除術(shù)52例，雙側(cè)次全切及峽部切除術(shù)127例，雙側(cè)次全切除術(shù)11例，一側(cè)次全切及峽部全切除、對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)12例，全甲狀腺切除術(shù)7例。

　　2 結(jié)果分析

　　術(shù)后并發(fā)癥狀所占比例表

　　從表中可以看到，306例手術(shù)病人無1例死亡，無1例切口感染，發(fā)生暫時(shí)性聲音調(diào)低13例，永久性調(diào)低2例，永久性聲音嘶啞1例，暫時(shí)性咳嗆9例，甲狀腺危象2例，甲狀腺功能低下2例。術(shù)后無大出血、窒息及氣管切開病例。術(shù)后1周均行甲狀腺功能檢測，其中234例T3、T4、TSH正常;46例T3、T4降低，26例TSH增高。術(shù)后有高達(dá)99%的患者無并發(fā)癥。所以，正確的術(shù)前診斷和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理是有效降低和避免手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

　　3 討論

　　3.1 術(shù)前對甲狀腺腫物的正確評估，區(qū)別其良惡性十分重要。

　　甲狀腺腫物的鑒別診斷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[2]：(1)詳盡的病史采集。詢問家族史，有無頭頸部放射性外照射史，有無碘缺乏或碘過多情況，甲狀腺功能狀態(tài)等。(2)體檢。觸診判斷腫物是單側(cè)還是雙側(cè)，單個(gè)還是多個(gè)，實(shí)性還是囊性，頸內(nèi)靜脈周圍是否有腫大質(zhì)較硬的，是否與周圍組織粘連，有無壓迫癥狀如呼吸困難、聲音嘶啞等。(3)甲狀腺功能與甲狀腺抗體的測定。術(shù)前查T3、T4、FT3、FT4、TSH了解甲狀腺功能，甲腺抗體TGAb、TPOAb升高支持慢性甲狀腺炎的診斷。(4)超聲與CT檢查。所有病例均做超聲檢查，以明確腫物的部位、大小、數(shù)量、分布情況和質(zhì)地，CT對甲狀腺腫瘤的定性診斷能力為86%。(5)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。FNA是目前較常用的甲狀腺腫瘤診斷方法，近年來國外已用FNA取代同位素掃描，作為首選檢查。 (6)術(shù)中快速病理切片。甲狀腺腫物較小或部位較深，術(shù)前較難肯定其性質(zhì)，只有依靠術(shù)中冰凍切片，才能進(jìn)一步確診，但要確診濾泡狀癌仍有困難，需要術(shù)后做石蠟切片才能獲得明確診斷。

　　3.2 手術(shù)方式選擇

　　低衣領(lǐng)式胸骨切跡上方1～2cm順皮紋切口，不橫切斷頸前肌群。其中單純腺瘤摘除術(shù)27例(僅適合經(jīng)FNA病理確診為單個(gè)良性甲狀腺腺瘤或囊腫的病例);腺葉部分切除術(shù)30例(適合單個(gè)、包膜完整、術(shù)中冰凍切片診斷為甲狀腺腺瘤病例);一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)或加峽部切除共167例(作為術(shù)前甲狀腺質(zhì)不明確術(shù)式)，一側(cè)次全切及峽部全切除、對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)共71例。

　　3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

　　(1)呼吸困難。均在切除腺體后出現(xiàn)氣管痙攣，其原因可能有[3]：①腺體巨大壓迫氣管造成氣管輕度軟化。②術(shù)前口服藥物如心得安，致氣管痙攣。③手術(shù)時(shí)間過長致氣管在空氣中暴露時(shí)間長及軟組織腫脹。(2)術(shù)中聲音嘶啞，為喉返神經(jīng)直接被損傷的標(biāo)志。采用術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)來避免神經(jīng)損傷，有多種不同意見。我們認(rèn)為，對良性甲狀腺疾病作腺體次全切除術(shù)時(shí)，不必暴露喉返神經(jīng)，保留腺體后內(nèi)側(cè)部分即可;對甲狀腺癌作根治及腺體全切除時(shí)則可考慮解剖部分顯露喉返神經(jīng)。為避免神經(jīng)神經(jīng)，術(shù)中常采用以下幾種方法：①囊內(nèi)結(jié)扎術(shù)。②良性病楔形切除腺體時(shí)多保留內(nèi)外側(cè)包膜，利于保護(hù)神經(jīng)及甲狀旁腺，也利于作包膜縫合。③縫合包膜時(shí)盡量不將外包膜縫合在氣管筋膜上。④術(shù)中在解剖關(guān)鍵部位時(shí)要試音。(3)術(shù)后出血。多由甲狀腺動脈分支線脫落造成的活動性出血，處理甲狀腺血管出血應(yīng)清晰解剖出0.5cm以上長度再切斷結(jié)扎，保留端盡量要長，三重結(jié)不打反結(jié)，忌大塊結(jié)扎。 (4)術(shù)后聲音嘶啞。為喉返神經(jīng)間接損傷的標(biāo)志，預(yù)后較好。本組病人聲音嘶啞程度較輕，均出現(xiàn)在術(shù)后2～3天，一般術(shù)后3～6天開始逐步恢復(fù)，3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常。部分病人喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶活動不佳。其發(fā)生原因有以下幾點(diǎn)：①腺體結(jié)節(jié)深，術(shù)中過度牽拉造成喉返神經(jīng)術(shù)后水腫。②術(shù)后組織水腫或繼發(fā)血腫壓迫神經(jīng)。③纖維疤痕收縮壓迫神經(jīng)。遵守上述手術(shù)原則，一般可避免甲狀旁腺損傷。 (5)皮瓣下積液。積液多為暗紅色，與皮瓣止血不徹底有關(guān)，還與解剖層次不準(zhǔn)及過多使用電刀有關(guān)。本組45例都在術(shù)后3～7天發(fā)現(xiàn),立刻用止血鉗撐開傷口，引出積液或放入膠片引流，一般6天內(nèi)愈合。(6)嗆咳及發(fā)音低沉。為喉上神經(jīng)內(nèi)支或外支損傷所致，內(nèi)支損傷引起嗆咳，外支損傷引起病人發(fā)音低沉。預(yù)防該并發(fā)癥首先要做到緊貼腺體處理上極血管，不可將外包膜縫合在喉頭上，以免腺體內(nèi)血腫壓迫神經(jīng)。

　　總之，在對患者進(jìn)行手術(shù)前，對甲狀腺腫物性質(zhì)的正確判斷是最關(guān)鍵的，最常見、最值得推薦的手術(shù)方式是規(guī)范性腺葉加峽部切除術(shù)。術(shù)中常規(guī)做冰凍切片可以明顯減少誤診與漏診，處理甲狀腺上極和腺葉內(nèi)側(cè)平面不過于后移，與喉氣管前緣要有一定的距離，囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動脈分支，切除腺體時(shí)應(yīng)保留甲狀腺后包膜的完整性，鉗夾止血，正確縫合內(nèi)外側(cè)包膜，甲狀腺全切時(shí)常規(guī)暴露喉返神經(jīng)全程等，對甲狀腺腫物的治療和并發(fā)癥的預(yù)防有著十分重要的意義。

　　參 考 文 獻(xiàn)

　　[1] 王冬.甲狀腺腺葉切除術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的體會[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2010,(07) .

　　[2] 朱劍飛,張榮榮.甲狀腺良性病變手術(shù)中喉返神經(jīng)永久性損傷的原因與預(yù)防[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版), 2007,(10) .

　　[3] 梁輝,康洪林,姬宏斌,高廣壽,詹小寧.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)102例分析[J]寧夏醫(yī)學(xué)雜志, 2009,(07) .