【摘要】發展多層次醫療保障是完善我國多層次社會保障體系建設的重要內容，有利于分擔基本醫療保險制度壓力，增強其基金的可持續性。本文從全民覆蓋的視角，按照法定醫療保險、私人或商業醫療保險、醫療救助的邏輯結構，對國外國家衛生保健服務模式、社會醫療保險模式、商業醫療保險模式以及個人儲蓄保障四種典型國家醫療保障制度進行全景式框架性描述分析。有關結論和建議對建構和完善我國多層次醫療保障體系建設具有一定的參考借鑒價值。

　　【關鍵詞】醫療保障 ;多層次 ;國際比較

　　發展多層次醫療保障是完善中國多層次社會保障體系建設的重要內容，有利于分擔基本醫療保險制度壓力，增強基金的可持續性，更好地保障多樣化的民生健康需求。早在1993年，中共中央《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中就首次提出了“建立多層次的社會保障體系”的改革目標。但是長期以來，如何構建和推進醫療保障領域的多層次制度體系建設，業界及學術理論界并無統一共識。我國業界多層次醫療保障體系一般是指包括基本醫療保險、大病補充保險、醫療救助和商業醫療保險等在內的多種醫療保障制度形式的統稱，其“多層次”的概念內涵主要是指“醫保待遇的補充疊加”。國際學術理論界一般是按照法定醫療保險、私人或商業醫療保險、醫療救助的邏輯結構，描述覆蓋全民的醫療保障體系，與我國多層次醫療保障體系的概念及內涵有所不同。有必要從全面覆蓋的視角，進一步梳理借鑒國際經驗，以期對完善我國多層次醫療保障制度體系建設提供更好參考經驗。

　　1 國家衛生保健服務體制下的多層次醫療保障制度安排

　　英國是國家衛生保健服務模式的典型代表，其體制特點是：政府以稅收方式籌集資金，直接組建醫療機構或對已有的醫療機構進行國有化，向全民提供包括預防保健、疾病診治和護理等一攬子衛生保健服務。由于這種模式下政府的醫療支出成倍增長，待診待治時間過長，醫療質量不高，英國在2000年以后對這種政府全包的體制做出了改進，允許私立醫院進入醫療服務市場和吸引私人資本投資醫療項目。從多層次的視角看，英國多層次醫療保障體系主要由國家健康服務(NHS)、社會醫療救助制度和商業健康保險構成。NHS作為主體，于1948年正式頒布，覆蓋99% 的國民;社會醫療救助和商業健康保險僅作為有限的補充。

　　1.1 國家衛生保健服務(NHS)

　　NHS是政府主導下的全國福利性醫療保障，英國所有的納稅人及在英國居住6個月以上者均可以免費、平等地享有NHS提供的醫療保健服務。NHS體系由初級衛生保健服務(全科醫生提供)、二級服務(由專科醫院提供)和醫療中心服務(主要是區域醫療中心、大學附屬醫院、醫學研究中心提供)組成。其資金主要來源于一般稅收，包括直接稅、增值稅和工資稅。個人需要自付一部分費用，主要是NHS不給付的藥物、眼鏡、牙醫服務等，患者個人負擔占比通常不到5%。其資金配置是由衛生部按照人口和地區健康情況分配給區域衛生局，然后再分配給地區衛生局及合約的基層全科醫生等。NHS實行分級保健：初級保健是NHS 的核心，主要由全科診所和全科醫師提供，解決了全英國近 90%的健康問題，卻僅消耗了NHS約20%的資金。全科診所和全科醫師屬私營性質，不隸屬于任何政府部門。英國政府部門按照區域對全科診所進行管理，為居民購買初級衛生保健服務，并通過協議對全科診所進行管理。二級保健由醫院負責急診、疑難雜癥及需高精尖設備的手術等，英國全科醫生處理不了的10%的健康問題都將被轉診到二級保健機構進行更有針對性和更為專業的處理，這個環節消耗了NHS約80%的資金。

　　1.2 社會醫療救助

　　英國是較早建立政府醫療救助制度的國家。早在1601年，伊麗莎白女王就頒布了《濟貧法》，1834年又頒布了新的《濟貧法》。雖然英國于1948年建立了覆蓋全民的健康保障制度NHS，但個人仍需承擔一些不在NHS范圍內的醫療相關費用。因此，部分低收入者仍存在保障困境。為此，英國專門出臺了低收入者計劃(HC11)來解決這一問題。 HC11計劃的享受人群和待遇是按照年齡和個人的財產情況來確定，覆蓋對象包括：兒童、老人和接受全日制教育的年輕人;享受收入補貼、求職津貼、退休金補助或者擁有NHS 免稅證的群體;懷孕以及生產一年內的婦女;罹患某些疾病的個人。

　　1.3 商業健康保險

　　NHS提供的醫療衛生服務近乎免費，強調公平優先，但一直存在患者排隊候診時間長、財政壓力大、對病人的反應性差等缺陷，為一些高收入人群轉投商業健康保險提供了市場空間，約有20%的英國人口參加了商業醫療保險。英國購買商業健康險的被保險人需繳納等額的健康保險稅，仍能享受NHS提供的全民醫療，因此，商業健康險被認為是“額外的”或者 “奢侈的”項目。目前，商業健康險占衛生總費用比重僅為2.5%，且約 2/3是雇主為雇員購買的團體險。因此，“重復保險”也被視為英國醫療體系的典型特征。同時，英國商業健康保險的發展空間也比較狹小，因而更傾向使用產品差異化策略而不是通過降低價格或改善服務質量等方法來實施競爭。商業保險公司一般負責為投保患者支付在私人醫院診斷、手術以及住院的費用，并為保證投保患者減少排隊時間，較快地進行手術提供補充服務。

　　2 社會醫療保險體制下的多層次醫療保障制度安排

　　德國是社會醫療保險體制的創始國，其制度特點是：資金來源于雇員和雇主，并按一定比例強制性繳納保險費(稅)，國家適當給予補貼;基金的設立按社會職業確定并相互獨立，基金管理方式是實行社會與個人之間結成伙伴關系的自治或半自治的模式，在政府和醫生組織、基金和醫生組織之間，或以上三者之間進行集體談判簽訂協議，由政府批準或備案并最終由政府出面直接監管或委托監管。從多層次的視角來看，覆蓋德國全民的醫療保障以“法定醫療保險為主、私人醫保為輔”。其《社會法》的理念是人人必須有醫保。法律規定，凡月收入低于4050歐元的就業人員必須投保法定醫療保險，高于此限或是公務員、自由職業者可選擇商業醫療保險，低于一定收入的低收入者由政府通過社會救助體系出資幫助其參加社會醫療保險。此外，全體國民都可以在參加法定社會醫療保險的基礎上，自愿選擇參加私人保險所提供的待遇補償型保險險種。

　　2.1 法定社會醫療保險(GKV)

　　德國法律規定，所有獲得收入的人群和其他特定的群體必須參加法定醫療保險(GKV)，其費率跟收入掛鉤，實行家庭聯保，雇主雇員分擔繳費，大概覆蓋了德國88% 的人口。但是，對于收入超過一定數額的人員，法律規定可以參加私人醫療保險(PKV)進行替代。目前，大約9%的人口參加了私人醫療保險。剩下約2%的人口屬于享受國家免費提供醫療的人群。

　　2.2 替 代 性 私 人 醫 療 保 險(PKV)

　　德國PKV的設計初衷是為高收入人員、自雇人員提供法定醫保之外的替代性保障，其保費由保險公司根據參保者的年齡、性別和病史等風險等級確定。在提供和GKV相同待遇的情況下，PKV的費率不允許超過GKV的平均最高費率。由于 PKV費率和風險掛鉤，參保者年齡越小，繳納周期越長，保費就越低，且不必實行家庭捆綁。因而對于年輕、身體健康、沒有撫養負擔的單身群體來說具有很大的經濟吸引力。因此，與法定GKV相比，PKV 的購買者一般都更為健康和富有。

　　2.3 待遇補充型

　　商業醫療保險德國的待遇補充型商業醫療保險全民都可以參加，它主要提供法定社會醫療保險范圍之外的一些高檔服務，或者是法定社會醫療保險支付外的剩余費用，如牙科保健服務費用等。從費用結構看，2014年，德國社會醫療保險支出占醫療費用總支出的77%，個人自付占13.2%，自愿性醫療保險支出占8.9% 。從規模上看，德國私人醫療保險由24家商業保險公司和19家非營利公司提供。各家法定醫療保險基金會可以和私人醫療保險機構合作，為其參保人提供待遇補充性和服務補充性醫療保險項目。

　　3 美國混合型

　　醫療保障體系的多層次制度安排美國以商業醫療保險為主，由商業醫療保險解決職工群體的醫療保障，政府主導的公共醫療保障體系被限制在較為狹窄的范圍，是混合型醫療保健模式的典型代表。其特點是：聯邦政府向65歲以上的老人提供法定公共醫療保障 (Medicare)、向低收入家庭提供醫療救助(Medicaid)，公共醫療保障覆蓋全美人口的1/4。另有約60%的人口由職工個人和雇主購買的商業醫療保險覆蓋，還有15%左右的美國人口沒有任何醫療保險。

　　3.1 法定公共醫療保障

　　美國的 Medicare 始建于 1965 年， 覆蓋對象為年滿 65 歲及以上領取養老金或者有資格領取養老金的人、 繳納醫療保險費 10 年以上的人， 以及符合一定條件的 65 歲以下殘疾人或晚期腎病患者。 其資金主要來自雇傭雙方繳納的工薪稅或保險費。 其待遇具體包括 A、 B、 C、 D 四部分， 每個部分的功能定位、 保障范圍、 資金來源以及經辦方式各不相同。

　　3.2 社會醫療救助

　　聯邦政府規定了Medicaid強制覆蓋的人群，各州在此基礎上可以根據情況靈活控制受益人群范圍。其資金來源由聯邦政府和各州按法律規定一定比例分擔，聯邦政府擔大頭，籌資所占超過50%，各州根據其經濟發展水平不同有差異。加入者可享受由健康維護組織(HMOs)提供的免費住院、門診、急救服務，其他化驗室和X光服務， 21歲以下少年兒童的早期和定期檢查診斷和治療服務，以及內科醫生、牙科醫生、居家護理等服務。從實施構成看，Medicaid覆蓋的人群主要包括低收入家庭的兒童、老年人、殘疾人和孕婦。近年來，兒童幾乎占到Medicaid注冊人數的一半以上，覆蓋美國1/4家庭，但兒童群體的花費占比最少。老年人和殘疾人在Medicaid注冊人數僅占1/4左右，但由于他們是長期護理的主要需求者，其費用占整個 Medicaid支出的約60%。

　　3.3 商業醫療保險

　　上述Medicare和Medicaid兩大法定醫療保障體系之外的廣大職工群體的醫療保障，主要靠商業醫療保險解決。各商業保險公司在面臨高度市場競爭的同時，也有來自于法律的規制。

　　4 個人儲蓄保障體制下的多層次制度安排

　　新加坡是個人儲蓄型社會保障體制的典型代表。新加坡的社會醫療保障項目主要包括中央公積金中的醫療儲蓄計劃(Medisave)、自雇人員醫療儲蓄計劃(Medisave for the Self-Employed)、健保雙全計劃(Medishield)、樂齡健保計劃(Elder Shield)，以及作為醫療救助計劃的醫療基金(Medifund)、藥物援助基金(Medication Assistance Fund)、暫時性樂齡傷殘援助計劃(Interim Disability Assistance Programme for the Elderly)和初級護理伙伴計劃(Primary Care Partnership) 等。其中雇員的醫保主要依靠中央公積金中的醫療儲蓄計劃。

　　5 結論與啟示

　　5.1 政府主導法

　　定醫療保險承擔主體保障功能從多層次的視角來看，世界主流發達國家的醫療保障體系呈現多樣化特征。除卻商業保險主導的美國和個人儲蓄醫療的新加坡等特殊體制，絕大多數國家的醫療保障體系均以政府主導的法定醫療制度為主體，并承擔主要保障功能。首先，政府法定醫療保險在覆蓋范圍上追求全民覆蓋、人人享有。無論是英國、加拿大、澳大利亞，還是德國、法國、日本，其政府主導的法定醫療保障制度均以覆蓋全民為目標，確保人人享有基本醫療保障的機會平等、資格平等和權益平等。其次，在保障水平上，政府主導的法定醫療保障制度承擔絕大部分的醫療費用，充當主體保障功能，私營或商業醫療保險處于從屬地位。

　　5.2 在科學定位補充保險功能的基礎上鼓勵和支持商業保險發展

　　從國際比較來看，國外描述醫療保障制度通常有三種邏輯：一是從法律強制性的維度，將醫保制度體系分為法定的和非法定的，以表示強制的或自愿的;二是根據組織主體劃分，將醫保制度分為公立的或私營的;三是從多層次視角將私人或商業醫療保險分為法定醫保的替代型、待遇補充型，以及就診服務的增補型或優選型三種功能定位。

　　5.3 加強醫療救助的精細化管理

　　從國際比較經驗來看，醫療救助是世界各國多層次醫療保障體系中最具共性的保障制度安排，其覆蓋范圍一般包括低收入者、老年人、兒童以及其他大病患者等特殊人員或弱勢群體。醫療救助的一般原則是，有能力承擔繳費或納稅責任者必須自己履行相應責任，沒能力承擔費用的才可以獲得醫療救助。如英國醫療救助制度的享受人群和待遇，按照年齡和個人的財產情況來確定，除了收入和支付能力外，還考慮居民的健康狀況，將一些特殊重大疾病納入醫療救助范圍。第二，大多數國家對醫療救助的標準設定有支付上限，以防止救助水平超過普通的健康保險計劃。第三，醫療救助的資金來源呈現出多樣化特點。如法國通過對私人或商業醫療保險機構征收營業收入稅，為貧困的人員或家庭提供免費的CMU-C補充醫療保障，使該項計劃覆蓋了法國6%的最貧困人口。上述醫療救助的一般經驗，對進一步完善我國醫療救助政策的覆蓋范圍、保障標準和資金來源方式具有一定的參考啟示意義。

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