摘要：目的為進一步提高護理文件書寫質量，避免醫療糾紛的發生，保護護士的合法權益。方法加強醫院規章制度落實，組織醫護人員進行有關法律法規和文件書寫規范學習培訓，加強護理人員素質培養和專業理論技術學習培訓，加強后勤工作改革，轉變新的服務理念。結果醫護人員法律意識增強，綜合管理水平提升，醫護之間交流增多，護理文件書寫質量明顯提高。結論護理書寫質量的提高是醫院綜合管理的具體體現，只有在抓好醫院全面管理的基礎上，護理文件書寫質量才能真正穩步提高。
　　關鍵詞：影響，護理文件質量，原因，對策
　　隨著《醫療事故處理條例》的實施及廣大人民群眾的法律意識的提高，醫療糾紛日漸上升，故護理文件書寫客觀、真實、及時、準確、完整，以及保存的完好性，是判斷護理行為正確、及時、有效、安全的主要依據[1]。然而，在實際工作中護理文件書寫卻是很不規范，本人通過近年來護理文件書寫質量檢查，發現影響護理文件書寫的原因諸多，現就原因進行分析，并實施相應對策。
　　1原因
　　1.1醫院后勤管理與病人需求不適應住院病人生活衛生條件較過去雖然有所改善，但是與病人的實際需求還有一定差距，如熱水淋浴不能滿足需要；飲食服務種類較單一；營養膳食管理缺乏等等，病人不能安心住院，出現外出，造成護士對病人病情觀察及相關數據測量無法進行，影響護理文件記錄的真實性。
　　1.2病房管理制度落實難以到位第一：由于醫療保險制度改革的不完善，導致一些本來可以在門診治療的病人，為了解決醫療費用報銷比例，也住進醫院，這些病人病情較輕，行動便利，很難遵守住院規則，尤其是某些醫護人員法律意識淡薄，對病人或親朋好友住院過于“照顧”，無視住院規章制度，甚至為其外出提供方便，使病房管理增加難度。第二：病房陪客管理松懈，來往人員多，環境嘈雜、噪音大，不利于病人休息，病人外出、外宿現象時有發生，導致護士對病情觀察無連續性，特殊檢查前準備不充分，生化、三大常規檢查標本不能按時留取，護理工作不能按時完成，影響護理文件書寫的及時性。
　　1.3護理人員素質參差不齊醫院改革的深入，護理隊伍不斷擴大，近年來招入醫院工作的護士大多數是合同制，她們文化底子薄、基礎差，在工作中、學習上刻苦鉆研精神欠缺，主動服務意識不夠，盡管醫院護理部進行了一些培訓教育，提高護理水平還需要一個漸進過程。中老年護士由于長期護理人員缺編，超負荷工作，生活無規律，加上社會偏見及家庭生活的壓力，使她們身心受到影響，這種狀況影響護理文件書寫的準確性。
　　1.4醫護之間缺乏溝通社會偏見重醫輕護思想仍然影響人們的行為，尤其在醫療市場經濟大潮到來的今天，醫護之間的矛盾日顯突出，護士的自悲感日益增強，內心的郁悶和困惑影響護士工作情緒，在病情觀察記錄中，醫護在收集病人資料時信息來源存在誤差，雙方又缺乏相互交流與溝通，導致醫護記錄不一致，為醫療糾紛留下隱患。
　　1.5護患之間交流缺乏由于護理人員缺編，護理技術操作量大，文件書寫任務繁重，護士忙于執行操作、記錄，忽視與病人之間的語言交流，對病情觀察和了解不細致，資料收集不全面，護理記錄不詳實，影響護理文件記錄的客觀性和完整性。
　　2對策
　　2.1加強醫護人員法律法規學習加強醫院各項管理制度落實，強化法制觀念，認真學習《醫療事故處理條例》，增強學法、懂法、守法意識，提高法律水平，加大病房管理力度，提高服務能力。
　　2.2加強護士專業素質培養醫院護理部及科室定期組織“三基”護理理論和技術操作、文件書寫規范等學習培訓，定期對不同層次護士進行考試考核，尤其對新上崗的年輕護士，病區護士長要安排重點帶教，培養良好的工作作風，樹立愛崗敬業精神，不斷提高應急能力及臨床護理書寫水平，對危重病人做到心中有數，本著觀察到什么、做了什么、就記錄什么的原則，不能憑空想象記錄[2]。對中老年護士，護士長應關心愛護重視她們，幫助她們解除后顧之憂和心理壓力，調動工作積極性，發揮傳、幫、帶作用。
　　2.3加強醫護之間溝通與交流呼吁全社會來重視理解和支持護理事業，尤其是領導的重視[3]，醫療戰線同仁的關心和愛護，幫助護士克服自悲心理，使護士們身心得到健康發展，醫生與護士之間，護士與護士之間增進交流，認真執行床頭交接班和書面交接班，培養護士的責任和慎獨精神，遇到問題不能靠主觀猜測、臆斷，發現醫護記錄不一致時，應予以核實糾正，避免在糾紛中舉證責任倒置時產生自相矛盾。。2.4增加護患溝通時間（1）增加護理人員編制，護士與病床比例由1：4增加到1：3；（2）醫生在治療中嚴格掌握輸液原則，減少靜脈輸液操作量；（3）護理文件書寫盡可能建立表格式，護士執行時選擇打鉤即可，如病人入院評估記錄單、翻身記錄單、巡回記錄單等。總之，減少護士操作書寫量，增加護士與病人交流時間，進一步了解病人的病情及心里活動，給予病人更多人文關懷和疾病知識宣教，既豐富護理記錄內容，也改善了護患關系，減少糾紛發生。
　　2.5強化科主任、護士長病房管理意識加強住院規章制度宣傳，做好病人及陪客宣教工作，使他們認識住院休息與治療的重要性，健全病人外出請假制度，完善陪客探視制度，保持病區清潔、安靜、安全、舒適，為病人提供良好的治病環境。
　　2.6加強醫院后勤工作改革實行后勤服務社會化，一切以病人為中心，積極改善病人生活衛生條件，逐步滿足住院病人熱水淋浴的需要，為病人提供飲食種類多樣化、營養膳食合理化的餐飲服務，讓病人真正享受到家的溫馨，安心住院治療，早日康復。
　　2.7加強質量管理首先抓護理人員準入制，擇優錄取，從源頭抓質量。加強護理部三級質控的作用，定期督促檢查，對于一些遺漏或缺陷在護士之間的一級質控中被及時發現糾正，護士長發揮二級質控作用，把好出科病歷質量關，特別是危重病人病情記錄，發現問題及時修改，護理部組織質控小組成員對二級質控病歷進行檢查，對存在共性問題和疑點問題組織討論，指導各科護士規范書寫，對查出丙級病歷與經濟利益掛鉤，給予適當的處罰[4]。
　　小結通過查找原因和實施對策，本年度1—7月份7280份病歷，文件書寫合格率為90%以上，較上一年度提高15%，文件書寫存在的缺陷明顯減少，總之，只要醫院各級領導重視，全體醫護人員共同努力，采取有效的整改措施，不僅可以提高護理書寫質量，也為護士及病人的合法權益帶來保障。
　　參考資料
　　[1]梁麗珍.一般護理記錄存在的問題與對策。國外醫學護理分冊2005,24(3):132
　　[2]王紅，黃光玉.新時期對護理文件書寫的重新認識。護理研究2003,17(4):491
　　[3]張英芝.護理人員亞健康的原因分析及對策。醫學理論與實踐2005,18(2):229
　　[4]張馥婷.護理文件書寫中常見的錯誤及防范對策。國外醫學護理分冊2005,24(4):199