摘要：目的：探索后腹腔腎囊腫去頂減壓術的麻醉管理經驗。方法：觀察我院自2004年1月至2005年6月后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術92例的麻醉與術中管理。結果：92例病人全部在全麻下成功實施后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術，無一例發生嚴重皮下氣腫、高碳酸血癥、氣栓等并發癥。結論：掌握后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術的麻醉特點，可避免相應并發癥的發生，提高其安全性。
　　關鍵詞：后腹腔鏡，腎囊腫去頂減壓術，麻醉
　　
　　后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術是目前治療單純性腎囊腫最理想的方法。它具有損傷小，應激反應輕,麻醉深度要求不深，對呼吸循環影響小，CO2吸收少，并發癥少，術后恢復快等優點。我院自2004年1月至2005年6月來開展全麻下行后腹腔腎囊腫去頂術92例，全部病例均成功，無嚴重皮下氣腫、高碳酸血癥、氣栓等并發癥發生�，F報道如下：
　　1臨床資料
　　本組病例92例，男65例，女27例。年齡61.4±6.2歲，體重55.5±9.4公斤。手術病例均經B超檢查腎囊腫直徑在4cm以上，其中左腎囊腫50例，右腎囊腫32例，雙腎囊腫10例。術前檢查ASAⅠ級者為25例，心電圖異常無癥狀冠心病19例、有癥狀冠心病9例、高血壓病11例、慢性支氣管炎伴肺氣腫12例、肺心病4例、糖尿病6例，合并兩種以上疾病者為6例，嚴重者均經內科正規治療后行手術。
　　2麻醉處理：全部病例均采用全麻下經腹膜后途徑行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術。對于高齡或合并高血壓、糖尿病、冠心病、肺心病的病人，術前2小時行靜脈緩慢輸注平衡液300～500ml,術前針用長托寧0.5～1mg和苯巴比妥鈉0.1g肌注。其他病人術前針用阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉0.1g肌注。病人入手術室后進行常規的監測ECG、SpO2、BP、PetCO2。全麻以咪唑安定1～2mg.kg-1、丙泊酚1～2mg.kg-1或依托咪酯0.3mg.kg-1、芬太尼3～4ug.kg-1、維庫溴銨0.1～0.15mg.kg-1或阿曲庫銨0.3～0.5mg.kg-1誘導行氣管內插管機械呼吸，潮氣量為8～10ml.kg-1，呼吸頻率12～14次/分，吸呼比為1：2。術中以安氟醚或異氟醚吸入、丙泊酚或依托咪酯、芬太尼、維庫溴銨或阿曲庫銨分次小量間斷用藥維持麻醉。術中控制CO2氣腹壓力維持在10mmHg～15mmHg。根據手術需要及患者病情控制麻醉深淺，因腎囊腫多見于老年人，常合并其他系統的病變，麻醉中應掌握相應疾病的麻醉處理特點。對合并高血壓及冠心病者麻醉誘導和氣管拔管前應用烏拉地爾15～50mg控制其應激反應。手術需安置側臥位，行雙側手術時需更換體位，應注意側臥位對呼吸循環的影響和變換體位時麻醉深度的調節。
　　3結果：所有病人均經后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術成功，無一例發生嚴重皮下氣腫、高碳酸血癥、氣栓等并發癥。術中CO2氣腹壓控制在15mmHg以下；監測氣道壓上升幅度為8～15cmH2O，氣道壓最高不超過30cmH2O；SpO298%～100%；PetCO2維持在35～40mmHg。術中生命體征平穩，僅在全麻后由平臥位放置為側臥位時，或行雙腎囊腫切除術時由一側臥位變換為另一側臥位時，BP有短暫的下降，波動幅度在30mmHg以內，5～10min內自行恢復，無嚴重的心動過緩發生。腎囊腫手術時間為20min～2h，平均46.5±11.1min。所有病人于手術結束后5～30min內清醒拔管，觀察吸空氣SpO2維持在95%以上后送加ICU。術后隨訪無特殊。
　　4討論
　　后腹腔腎囊腫去頂減壓手術的成功取決于：選擇恰當病例（無后腹腔鏡手術禁忌及囊腫直徑大于4cm以上者）和手術醫生熟練的腹腔鏡操作技術。
　　后腹腔鏡麻醉管理方面應注意以下幾點：
　　控制氣腹壓力：經后腹膜腔途徑腹膜后途徑對呼吸和循環影響相對較小。后腹膜腔途徑CO2吸收量較小,動脈血氧分壓、CO2分壓改變較輕腹腔途徑小。但手術時仍應嚴格監測限制注氣壓力，如果注氣壓力過高或者說氣腹針誤入皮下組織，CO2可隨腹膜后間隙或皮下組織彌散形成大范圍乃至全身的皮下氣腫，使CO2吸收面積擴大，吸收速度提高，吸收量顯著增加，從而使PaCO2迅速升高，影響PH值。皮下氣腫嚴重時引起胸壁僵硬，呼吸道阻力升高，分鐘通氣量下降，靜脈回心血量減少，BP和SpO2下降。CO2直接作用于心臟可降低心肌收縮力，減慢心率，使心肌對迷走神經反應增強，如合并缺氧，易引起心臟停搏。腹膜后壓力過高可引起腹膜后臟器移位，使術者難以辨認[1]。我們通過自動氣腹機控制氣腹壓力不超過15mmHg，監測氣道壓不高于30cmH2O，必要時采取增加新鮮氣流和分鐘通氣量使術中PetCO2維持在35～40mmHg，嚴密觀察生命體征變化。全部病例均成功實施了后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術。無一例發生嚴重皮下氣腫、高碳酸血癥及CO2栓塞等并發癥。
　　維持循環功能穩定：對高齡及合并其他疾病病人，對麻醉耐受性相對較差、體位變動易引起體位性低血壓、腎囊腫手術時間相對短及手術應激小麻醉深度要求不深等特點。對這部分病人采取術前2小時預輸注平衡液，補充有效血容量；麻醉前用長托寧的優點是：抑制腺體分泌，中樞鎮靜及穩定心率等作用。麻醉用藥選擇短效、快速、對循環影響較小的藥物，如小量丙泊酚、依托咪酯、維庫溴銨或阿曲庫銨等；用量采取小量分次追加，緩慢注藥；可防止麻醉過深引起循環劇變和體位性低血壓發生，又利于術后快速蘇醒。
　　側臥位對呼吸循環的影響：腎墊升起時，潮氣量可減少14%。麻醉后由于呼吸動作、骨胳肌張力、心肌收縮力及血管舒縮等代償機能被抑制，因改變體位所致的心臟循環變化可更明顯。隨著麻醉加深，代償調節機能呈進行性削弱，循環系統內的血液幾乎完全可被體位的改變所支配[2]。故術中適宜的麻醉深度和通氣量的調節，可避免體位變化引起呼吸循環的劇變。
　　麻醉深度的要求：在全麻下安置側臥位時，操作應緩慢，動作應輕柔，要協調一致，麻醉醫師的主要任務是保證麻醉穩定，避免麻醉過深而引起循環紊亂和麻醉過淺而引起病人嗆咳，影響體位的安置，或導致氣管導管脫出等意外發生[3]。在腎囊腫手術操作過程中麻醉深度要求不深，呼吸循環相對較穩定。
　　腎囊腫多見于老年人，常合并其他系統的病變，因此麻醉前、中、后應注意合并相應疾病的治療和處理，防止各種意外和并發癥發生。
　　總之，麻醉醫師應了解病人的病情特點，熟悉手術步驟和該手術麻醉特點，掌握麻醉深淺的配合，維持呼吸循環功能穩定，控制CO2氣腹壓力不超過15mmHg，嚴密觀察氣道壓不超過30cmH2O，術中PetCO2維持在35～40mmHg，SpO298%～100%，可防止皮下氣腫、高碳酸血癥、CO2栓塞、呼吸循環劇變等并發癥發生，以保證病人安全。
　　參考文獻
　　1秦翔,吳新民.腹腔鏡腹膜后入路手術二例的麻醉．中華麻醉學雜志[J],2000,20(2)：122
　　2劉俊杰,趙俊主編.現代麻醉學[M].第1版,北京：人民衛生出版社,1994.396-400.
　　3莊心良,曾因明,陳伯鑾主編.現代麻醉學[M].第3版,北京：人民衛生出版社,2003.1807