[摘要]本文回顧了東漢、隋唐及明清時期對眩暈的認識及治療演變，討論了眩暈的病因病機，從中醫(yī)角度論述了發(fā)作期及緩解期的不同治療方法。
　　[關鍵詞]眩暈；病因病機；中醫(yī)治療
　　眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉，二者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。該病相當于現(xiàn)代醫(yī)學的梅尼埃綜合征、高血壓病、低血壓、腦動脈硬化、椎-基底動脈供血不足、貧血等。
　　1歷代治法回顧
　　祖國醫(yī)學對眩暈的病因病機及治法做了大量的描述：《內經》認為眩暈的發(fā)生與肝有關，“諸風掉眩，皆屬于肝”。《靈樞》提出的“上虛則眩”，“上氣不足，腦為之不滿，……頭為之苦傾，目為之眩”，“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”等發(fā)病學說，為本病從虛論治奠定了理論基礎。
　　東漢張仲景主要從痰飲論治，創(chuàng)制了苓桂術甘湯，小半夏加茯苓湯等。后人闡發(fā)張仲景痰飲致眩論為“飲阻清陽不升”，異于《內經》“上氣不足”，“髓海不足”等因虛致眩論，從而出現(xiàn)了因實上虛與因虛上虛兩大類別。
　　隋唐時代，醫(yī)家們進一步提出因虛致風論，如《諸病源候論•風病諸候•風頭眩候》云：“風頭眩者，由血氣虛，風邪入腦，而引眩故也。”孫思邈在《備急千金要方》中雖然提出風、熱、痰致眩的論點，但以風作為主要病因，故在治療上偏重于祛風，如《備急千金要方》與《外臺秘要》收載治眩暈方劑數(shù)十首，其中以疏散風邪為最常見。
　　金元學術爭鳴促進了本病治法理論的發(fā)展。劉河間認為“火本動也，火得風自然旋轉”，注重熄風降火。張子和倡導實痰致眩論。李東垣從脾胃氣虛，痰濁上泛立論，以半夏白術天麻湯治風痰眩暈，為治眩暈悉宗之法。朱丹溪從痰火立論，提出“無痰不作眩”的著名論斷，將痰的產生歸于氣虛或火動，主張治痰兼用補氣藥或降火藥，并提出據形體胖瘦用藥。虞摶發(fā)揮丹溪說：“人肥白而做眩者，治宜消痰降火為先，而兼補氣之藥；人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑。”可見隋唐至金元對眩暈的治療基本從風、痰、火著手，很少涉及本虛。
　　明清時期，醫(yī)家們在完善風、痰、火治法的同時，將治療的角度重點轉向從虛論治，并注重虛實標本的治療。如劉宗厚認為“所謂虛者，血與氣也；所謂實者，痰涎風火也。”提出氣虛清氣不升，當升陽補氣；血虛陽無所附，當益陰補血（《玉機微義•卷之三十五•頭眩門》）。張景岳著重強調“無虛不作眩”，發(fā)揮《內經》“上虛則眩”論，認為“頭眩雖屬上虛，然不能不涉于下”，“所以，凡治上虛者，猶當以兼補氣血為最”（《景岳全書•雜證謨•眩運》）。清•陳修園引發(fā)《內經》“諸風掉眩，皆屬于肝”論，指出“其風非外來之風，指厥陰風木而言”（《醫(yī)學從眾錄•眩暈》），從而糾正了隋唐從外風治眩暈的臨床思維偏端。華岫云闡發(fā)葉天士治法，提出“肝膽風陽上冒”的論點，認為“癥有夾痰、夾火、中虛、下虛”之不同，治有“治膽、治胃、治肝之分”，尤其提出的“中虛則兼用補氣”，“下虛者，必從肝治，補腎滋肝，育陰潛陽，鎮(zhèn)攝之治是也。”對中虛、下虛眩暈的治療很有指導意義。
　　2辨治思路
　　 2.1肝腎氣血虧虛為本，風火痰瘀阻絡為標
　　本病多發(fā)于中老年人，年過四十，陰氣自半，腎虛精虧，陰陽失調；肝腎同源，腎虛肝亦虛；肝腎不足，水不涵木，肝陽上亢，肝陽化火，風火相煽，夾痰帶瘀，阻滯腦絡，發(fā)為本病。氣血同源于水谷之精氣，后天之本漸虛，化源不足，氣血虛弱；谷不為精，聚為痰濕；氣不運血，血瘀阻絡，清陽不升發(fā)為本病。可見眩暈的發(fā)生總為臟腑虛損，陰陽氣血失調所致。肝腎虧虛、氣血不足為本，風火痰瘀阻絡為標。
　　2.2補肝腎兼熄風火,補氣血重升清陽
　　肝腎同源于下焦腎水，腎氣賴腎水以化生，肝木賴腎水以滋榮，肝腎不足，實乃腎水陰精匱乏。肝腎虧虛，水不涵木，木枯風動，肝風化火，上擾癲頂發(fā)為本病。故滋補肝腎的同時，要配平肝熄風藥，正如葉天士云“身中陽化內風，非發(fā)散可解，非沉寒可清，滋陰熄風，諸癥方解。”（《臨證指南醫(yī)案•肝風》）。
　　腦為清靈之府，賴清陽以溫煦，精血以濡養(yǎng)。脾為氣血生化之源，主升發(fā)清陽。眩暈發(fā)于氣血虧虛者，病關乎脾，脾虛氣血化源不足，清陽不升，腦失所養(yǎng)，發(fā)為本病。故治療氣血不足之眩暈，在補益氣血的的同時，要注重升發(fā)脾胃清陽之氣，使清陽升發(fā)，營血上達，眩暈可止。
　　2.3發(fā)作期風痰居多,熄風化痰收急功
　　眩暈的發(fā)作，每因勞累過度，或情志波動而誘發(fā)，致萌動之肝陽亢奮，化為風陽，卷痰上犯；或內聚之痰濕逆動，引動肝風，風痰上擾而急發(fā)眩暈。不論是病發(fā)于厥陰風陽內動，還是病發(fā)于太陰痰濕內動，皆因風痰作崇。故發(fā)作期的治療，當以熄風化痰為主。
　　2.4緩解期虛瘀并存,補虛化瘀貫始終
　　眩暈緩解期以肝腎不足或氣血虛弱為主，但久病致虛，因虛致瘀，故必有瘀血的存在，虛瘀并存。故緩解期的治療，要堅持標本兼治的原則，補虛化瘀貫始終。
　　3證治方藥
　　 3.1風火上擾證
　　證候：眩暈，頭痛，頭脹，每因勞累、惱怒而誘發(fā)并加重，伴面紅目赤，心煩失眠，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
　　治法：平肝潛陽，熄風瀉火
　　方藥：天麻鉤藤飲加減
　　天麻10g、鉤藤15g、白蒺藜15g、石決明30g、白芍15g、夏枯草10g、菊花10g、黃芩10g、梔子10g、丹參30g、牛膝15g、坤草30g
　　風火上擾多見于眩暈發(fā)作期，平素肝腎不足，時有眩暈，每因情志、勞累等因素誘發(fā)并加重。中醫(yī)治病強調急則治標，緩則治本。此證風火上擾，其標為急，治當平肝潛陽，熄風降火為先，方中天麻、鉤藤、白蒺藜平肝熄風；石決明重鎮(zhèn)潛陽；白芍柔肝斂陰，平抑肝陽；夏枯草、菊花、黃芩、梔子清肝瀉火；丹參、牛膝、坤草涼血化瘀；牛膝兼能引火下行，坤草兼能活血利尿。諸藥合用，共奏平肝潛陽，熄風瀉火，活血利尿之功。臨床發(fā)現(xiàn)，對于頑固性高血壓，適當配伍活血、利尿劑，可促使血壓下降。
　　3.2 風痰上擾證
　　證候：眩暈，頭重昏蒙，或伴胸脘滿悶、嘔吐痰涎，食少多寐，舌淡苔白膩，或滑潤，脈濡緩或滑。
　　治法：補氣健脾，化痰熄風
　　方藥：半夏白術天麻湯加減
　　清夏10g、白術10g、天麻10g、陳皮10g、茯苓20g、苡仁15g、蒼術10g、竹茹10g、葛根30g、澤瀉15g
　　脾主運化，為生痰之源。脾氣虧虛，健運失職，聚濕生痰，痰濕內阻，使脾陽不升，濁氣不降，土壅木滯，肝失條達，肝郁化風，風痰上擾，發(fā)為眩暈。方中半夏燥濕化痰、和胃降逆，白術健脾化痰，天麻平肝熄風，三者配伍，健脾化痰熄風為主功；陳皮理氣化痰，茯苓、苡仁、蒼術健脾滲濕，竹茹祛痰熱、降逆氣，葛根、澤瀉相配，升清降濁。諸藥合用，共奏補氣健脾，化痰熄風之功。
　　3.3腎精不足證
　　證候：眩暈，日久不愈，伴神疲健忘，腰酸膝軟，耳鳴目澀，潮熱盜汗，舌體瘦小，舌紅少苔，脈細或數(shù)。
　　治法：滋補肝腎，填精益髓
　　方藥：杞菊地黃湯加減
　　熟地30g、山萸肉15g、山藥15g、澤瀉10g、丹皮10g、云苓10g、枸杞10g、菊花10g、葛根15g、川芎15g、丹參30g
　　腎主骨生髓上充于腦，腦為髓之海。腎精不足，腦海失養(yǎng)，發(fā)為本病。因久病多虛多瘀，故該證往往虛瘀并存。方中熟地、山萸肉、山藥滋養(yǎng)腎、肝、脾之精血，為“三補”；澤瀉、丹皮、云苓為“三瀉”，以防滋補太過；枸杞、菊花滋補肝腎、益精明目；葛根升發(fā)清陽；川芎、丹參行氣活血。諸藥合用，補肝腎，益精血，兼以活血，眩暈得除。
　　3.4氣血虧虛證
　　證候：眩暈，勞累加重，伴少氣懶言，面色恍白，唇甲不華，心悸少寐，納呆腹脹，舌淡體胖苔白，脈細弱。
　　治法：益氣補血，升陽化瘀
　　方藥：補中益氣湯加減
　　黃芪30g、黨參15g、白術10g、當歸15g、白芍15g、陳皮10g、升麻10g、柴胡10g、葛根30g、川芎10g、丹參15g、甘草10g
　　眩暈之氣血虧虛者，源于脾氣虧虛，化源不足，氣虛清陽不升，血虛腦海失養(yǎng)，發(fā)為本病。方中黃芪補中益氣，升發(fā)清陽；黨參、白術補氣健脾；當歸、白芍補血；陳皮理氣和胃；升麻、柴胡、葛根升發(fā)清陽；因虛久必瘀，故配川芎、丹參祛瘀生新。諸藥合用，益氣養(yǎng)血，升陽化瘀。
　　總之，本病的病因病機可概括為風、火、痰、瘀、虛。肝腎不足，氣血虧虛為本虛，風、火、痰、瘀為標實。在眩暈的急性發(fā)作期常以風火、風痰上擾為主，標實突出，在疾病的緩解期為肝腎不足、氣血虧虛，二者常兼有血瘀而虛瘀并存。發(fā)作期以治標為急，緩解期以固本為要。但臨床常有不同證候并現(xiàn)，或證候轉化現(xiàn)象，故處方用藥需靈活掌握。