【摘要】目的探討老年急性心肌梗死(AMI)并發心房顫動(房顫)及糖調節受損(IGR)時的近期預后。方法分析經確診為老年AMI并發房顫者135例，比較AMI梗死部位與房顫發生的關系;根據房顫發生時間分為房顫早發(IGR)和晚發亞組;比較其間梗死部位，死亡患者AMI發生的部位，房顫并發IGR患者近期的心血管事件。結果老年AMI并發房顫早發亞組中下壁心肌梗死明顯增多(P<0.05)，房顫晚發亞組中前壁心肌梗死明顯增多(P<0.05);AMI中前壁心肌梗死房顫發生率最高，死亡的發生率高(P<0.05);而AMI并房顫及糖耐量減低(IGT)的老年患者病情更重且預后差(P<0.05)。結論老年AMI并發房顫者前壁心肌梗死發生率最高，而并發房顫及IGT時病情更嚴重且預后最差。
　　【關鍵詞】心肌梗死論文;心房顫動論文;糖調節受損
　　糖調節受損(IGR)包括糖耐量減低(IGT)和空腹血糖受損(IFG)，是正常糖代謝與糖尿病之間的中間代謝狀態，也是直接導致心血管事件發生和死亡的重要階段，是冠心病發生的重要危險因素。雖然已經有許多學者對冠心病并糖代謝異常的冠脈病變做過研究〔1〕，但針對老年急性心肌梗死(AMI)病人，分別從IGT和IFG組進行對比研究尚少見，而且對IGR的老年AMI同時并發心房顫動(房顫)及其對預后影響的研究也欠缺。本文就近年來我院收治的老年AMI并發房顫及IGR患者的有關臨床特點及近期預后進行對比分析，現報告如下。
　　1資料與方法論文
　　1.1病例與分組1998年12月至2009年3月福建醫科大學附屬泉州市第一醫院共收治的766例年齡60歲以上的老年AMI患者，均符合WHO的AMI診斷標準，其中并發房顫者135例，男104例，女31例，平均年齡63.1±4.2歲;依2003年美國糖尿病學會(ADA)的診斷標準，確診為糖尿病9例，其余126例AMI并發房顫者分為三組：①正常糖耐量組(57例)，②IGT組(36例)，③IFG組(33例)。入選病例檢查前未使用降糖藥、腎上腺皮質激素并排除應激、感染患者。
　　1.2觀察項目①患者入院后給予常規心電監護7～14d及行24h動態心電圖檢查，并于入院后前14d每天至少描記1～2次心電圖。②對AMI并發房顫者，注意記錄房顫的發作時間、持續時間等資料。房顫亞組的分類〔2〕：房顫發生時間在24h內(包括24h)為房顫早發亞組，在24h以后為房顫晚發亞組。本文135例中房顫早發亞組為63例，房顫晚發亞組72例。③近期心血管事件：觀察病人住院期間及出院6個月內是否出現嚴重心律失常、心力衰竭(KillipⅡ級以上)、心源性休克、心源性死亡。
　　1.3統計學處理應用SPSS13.0統計軟件處理數據。計量資料用x±s表示，二組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析及q檢驗;計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。
　　2結果論文
　　2.1AMI梗死部位與房顫的關系135例AMI并發房顫者其心肌梗死部位位于前壁(包括前間壁、前側壁、廣泛前壁)共82例(占60.7%)，位于下壁(包括下壁+右室、下壁+后壁)共53例(占39.3%)。前壁心肌梗死房顫的發生率明顯高于下壁(P<0.05)。
　　2.2房顫早發亞組與房顫晚發亞組間AMI部位比較在房顫早發亞組中下壁心肌梗死42例(占66.7%)與房顫晚發亞組11例(占15.3%)比較明顯增多，有顯著性差異(P<0.05);房顫晚發亞組中前壁心肌梗死61例(占84.7%)與房顫早發亞組21例(占33.3%)比較明顯增多，有顯著性差異(P<0.05)。
　　2.3房顫組死亡患者AMI部位比較AMI并發房顫組死亡患者共15例，占11.1%，其中前壁心肌梗死有10例，占總死亡率66.7%;下壁心肌梗死有5例占總死亡率33.3%，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)論文。
　　2.4房顫并IGR患者近期心血管事件比較AMI并發房顫及IGR共69例，其中IGT組、IFG組分別與正常糖耐量組比較其嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克的發生率高，差異有統計學意義(P<0.05);IGT組與IFG組比較其嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克、死亡的發生率高，差異也有統計學意義(P<0.05)，見表1。表1房顫并糖調節受損患者近期心血管事件比較與正常糖耐量組比較:1)P<0.05;與IFG組比較:2)P<0.05
　　3討論
　　房顫是臨床較常見的心律失常，在AMI時其發生率為7%～18%〔3〕。本文766例AMI患者有135例并發房顫，發生率為17.6%，與文獻報道相似。CASS研究表明〔4〕，房顫是AMI患者死亡的獨立預測因素，它使AMI患者死亡危險增加一倍。
　　本研究表明前壁較下壁心肌梗死易并發房顫，且房顫發生時間與心肌梗死部位亦有關系，在房顫早發亞組中以下壁心肌梗死為多(占66.7%)，而房顫晚發亞組中以前壁心肌梗死為多(占84.7%)。與Sakata等〔5〕研究一致，這可能與AMI早期與晚期房顫發生的機制不同有關〔6〕。本研究顯示，AMI并發房顫的患者死亡率高(占11.1%)，其中前壁心肌梗死的死亡發生率高，占總死亡患者的66.7%，因此預后差。當房顫發生在下壁心肌梗死時，由于房室結發生缺血而影響到房室傳導，可出現房室傳導阻滯，故心室率一般不太快;而當房顫發生在前壁心肌梗死時，易出現心功能不全及快速型房顫，而快速型房顫可使血流動力惡化，增加梗死面積，說明前壁心肌梗死病情最嚴重，患者的預后最差。
　　同糖尿病一樣，IGT及IFG均是導致心血管疾病的獨立危險因素,這一結果已引起人們的廣泛重視。本研究從房顫組并IGR患者的近期心血管事件比較發現：IGT組、IFG組出現嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克均明顯增多;但IGT組比IFG組病情更嚴重;其死亡的發生率高，說明IGT組病情危重且預后差。IGT反映胰島素抵抗及β細胞功能不良，當胰島素抵抗持續存在β細胞功能不斷減退時,首先出現負荷后血糖升高,表現為餐后高血糖。由于胰島素相對不足使降脂代謝障礙，可致動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓的發生。IFG者空腹胰島素敏感性和β細胞功能均較正常糖耐量和IGT者差，而糖負荷后的胰島素分泌狀態比正常糖耐量者差,但明顯好于IGT者，因此，IFG者可能存在空腹及餐后胰島素抵抗和β細胞功能狀態的分離，有別于IGT。
　　綜上所述，老年AMI并發房顫中前壁心肌梗死發生率最高，病情重。當老年AMI并發房顫及IGR時預后不良，尤其前壁心肌梗死并發房顫及IGT的老年患者病情更重且預后最差。
　　【參考文獻】
　　1王亮，潘長玉.糖調節受損與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病〔J〕.中國實用內科雜志，2006;19(9)：23��5.
　　2何建桂，馬虹，馬中富，等.心肌梗死急性期并發心房顫動與冠狀動脈病變的關系〔J〕.臨床心血管病雜志，2000;16(1)：3��5.
　　3王慶玲，張艷芳，王智彬，等.急性心肌梗死并發房顫患者冠狀動脈造影分析〔J〕.臨床薈萃，2003;18(19)：封二.