【摘要】p16INK4a基因是一種抑癌基因，在CyclinD�睠DK4/6�瞤Rb�睧2F通路中發(fā)揮重要負反饋調(diào)節(jié)作用，大部分惡性腫瘤中均發(fā)現(xiàn)該基因表達缺失。p16INK4a低表達是卵巢癌不利的預后指數(shù)，可作為卵巢癌獨立的預后因子;p16INK4a在宮頸癌中呈過表達，有助于宮頸癌的篩查;p16INK4a在子宮內(nèi)膜癌發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，與子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率的增加密切相關(guān);而在外陰癌HPV感染型中，常有p16INK4a過表達,是可靠的HPV陽性外陰癌的標記物。

　　【關(guān)鍵詞】pl6INK4a,卵巢癌,宮頸癌,子宮內(nèi)膜癌,外陰癌

　　癌基因和抑癌基因?qū)�細胞周期正、負反饋調(diào)節(jié)失控是細胞突變和惡性腫瘤發(fā)生的重要機制之一[1]。p16INK4a基因是人們發(fā)現(xiàn)的一種直接作用于細胞周期，抑制細胞分裂的抑癌基因，在CyclinD1�睠DK4/6�瞤Rb�睧2F通路中發(fā)揮重要負反饋調(diào)節(jié)作用[2]。由于該基因產(chǎn)物對細胞周期蛋白依賴性激酶CDK4的活性具有抑制作用，因而也稱為INK4(inhibitorofCDK4)基因[3]。在大部分惡性腫瘤中均發(fā)現(xiàn)該基因表達缺失，但是在婦科腫瘤中p16INK4a基因的失活和表達卻不盡相同,與婦科腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預后密切相關(guān)。因此，對p16INK4a表達的檢測在婦科腫瘤的診斷和治療中有著重要的臨床意義。

　　1p16INK4a基因的結(jié)構(gòu)、產(chǎn)物及功能

　　pl6INK4a基因位于染色體9p21，全長約8.5kb，由3個外顯子和2個內(nèi)含子組成，該基因位點又是少見的重疊編碼基因位點，包含兩個重疊基因INK4a和ARF,因閱讀框不同分別編碼蛋白Pl6INK4a和P14ARF，并分別對CyclinD1�睠DK4/6�瞤Rb�睧2F和MDM2�睵53通路起調(diào)節(jié)作用[3��4]。

　　在細胞周期調(diào)控中，最重要的調(diào)節(jié)位于G1�睸期間，若此調(diào)控點失常，細胞異常增殖失控，可致腫瘤形成。pl6INK4a可與CDK4/6、CyclinD1�睠DK復合物結(jié)合，從而抑制Rb蛋白的磷酸化和轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子E2F釋放，誘導細胞G1�睸期停滯;p16INK4a基因的變異或其蛋白的失活會導致CyclinD1�睠DK4/6�瞤Rb�睧2F調(diào)節(jié)功能的失控，從而使細胞過度增殖，導致腫瘤發(fā)生[5-6]。近年來研究表明p16INK4a基因的失活廣泛存在于多種腫瘤組織及其腫瘤細胞系中,其失活的機制主要有基因的缺失、突變和甲基化[7]。

　　2p16INK4a與婦科腫瘤

　　2.1卵巢癌

　　卵巢癌的死亡率高居婦科惡性腫瘤首位[8]。盡管多數(shù)患者經(jīng)過腫瘤細胞減滅手術(shù)及鉑類、紫杉醇等聯(lián)合化療預后有所改善，但2a復發(fā)率仍超過70%。研究發(fā)現(xiàn)，p16INK4a低表達是卵巢癌不利的預后指數(shù)，在卵巢癌預后中有重要地位，與卵巢癌患者產(chǎn)生化療耐藥相關(guān)。Kommoss等[8]采用免疫組化試驗對FIGO中300例Ⅱb�睮V期卵巢癌患者進行p16INK4a蛋白表達的檢測發(fā)現(xiàn)，94%(283/300)患者p16INK4a呈陽性表達,6%(17/300)呈陰性表達,在低表達、中等表達和高表達的病例中,呈中等表達者存活率較高。Surowiak等[9]的研究也證實p16INK4a的蛋白低表達是卵巢癌不利的預后指數(shù),同時證實p16INK4a低表達與卵巢癌患者產(chǎn)生化療耐藥相關(guān)。在43例卵巢癌病例和6例正常卵巢組織中，取PL(primarylaparotomy)和SCR(secondarycytoreduction)期共73例石蠟包埋樣本，檢測p16INK4a、Ki67和caspase��3的表達，發(fā)現(xiàn)p16INK4a在正常卵巢上皮組織中定位于細胞核，而在卵巢癌組織中定位于胞質(zhì)和胞核，統(tǒng)計分析證明p16INK4a低表達主要是在年輕病例和死亡病例中。Kaplan�睲eier's生存曲線分析p16INK4a低表達表明患者總生存率縮短,證實p16INK4a低表達是卵巢癌不利的預后指數(shù)。

　　2.2宮頸癌

　　宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，在全球女性惡性腫瘤中其發(fā)病率僅次于乳腺癌[10]，p16INK4a在宮頸癌的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。人乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus，HPV)感染是宮頸癌的主要病因，幾乎100%高危型人乳頭瘤病毒(highrisk�睭PV，HR�睭PV)陽性的宮頸癌和癌前病變中pl6INK4a呈陽性表達[11��12]。p16INK4a較HR�睭PV更具有敏感性和特異性，可以評估各種HPV亞型的致癌性。

　　Eleuterio等[13]應用免疫組化方法檢測l3例重度鱗狀上皮內(nèi)病變、26例輕度鱗狀上皮內(nèi)病變和57例宮頸正常組織中Pl6INK4a蛋白表達，表達率分別為92.3%、l5.4%和0%;重度鱗狀上皮內(nèi)病變中，pl6INK4a表達的診斷敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別是92.3%、100.0%、100.0%和98.3%。pl6INK4a與重度鱗狀上皮內(nèi)病變的相關(guān)系數(shù)為0.95，HR�睭PV與高危上皮內(nèi)瘤變的相關(guān)系數(shù)為0.47,HR�睭PV感染陽性的標本P16INK4a蛋白表達均為陽性，證實P16INK4a蛋白表達的檢測用于宮頸上皮內(nèi)瘤變輔助診斷比HR�睭PV更具有敏感性。

　　Ishikawa等[14]通過檢測p16INK4a和HPV表達率來評估各種HPV亞型的致癌性，在CINI、Ⅱ、Ⅲ和宮頸鱗癌中HR�睭PV感染率分別為69.8%(37/53)、97.5%(39/40)、91.7%(44/48)和100.0%(16/16);HR�睭PV陽性的CINI、Ⅱ、Ⅲ和SCC(squamouscarcinomaofcervix)中p16INK4a陽性表達率分別是32.4%(12/37)、82.1%(32/39)、93.2%(41/44)和100.0%(16/16)。在CINI、Ⅱ中p16INK4a表達是明顯有區(qū)別的，HPV導致的細胞周期失調(diào)多發(fā)生在CINⅡ中，在CINI中p16INK4a過表達發(fā)生在HPV16、HPV52多于HPV51、HPV35。用p16INK4a表達做為HPV致癌性的分子標記，證實各種亞型高危HPV導致pRb功能障礙的水平是不同的，在CINⅡ中發(fā)生率最高。

　　目前，尚沒有單一可靠的宮頸癌篩查方法。Pl6INK4a蛋白表達在宮頸癌篩查中雖不能替代高危HPV檢測，但可以作為協(xié)助高危宮頸上皮內(nèi)瘤變的組織學診斷指標,宮頸癌進展中高危HPV病毒的整合是必需的，HPV病毒整合和游離狀態(tài)下pl6INK4a表達并不是都呈陽性。Samama等[15]做了這方面的研究，對241例宮頸液基細胞學涂片，行巴氏染色分級，同時分別用原位雜交技術(shù)和免疫組化技術(shù)檢測HR�睭PV和pl6INK4a，觀察到所有重度鱗狀上皮內(nèi)病變整合的HR�睭PV均呈陽性，pl6INK4a過表達。但是在部分陰性HPV和ASCUS中pl6INK4a表達呈陽性，而有些pl6INK4a表達陰性的ASCUS和輕度鱗狀上皮內(nèi)病變中則包含游離型HR�睭PV。提示如果用pl6INK4a檢測替代HR�睭PV檢測，有些HR�睭PV陽性但是pl6INK4a表達卻呈陰性，這部分病例有可能癌變，但是卻不能得到篩查。所以聯(lián)合pl6INK4a和HR�睭PV檢測比較適合于宮頸涂片的篩查。Redman等[16]的研究也認為pl6INK4a表達可以協(xié)助高危宮頸上皮內(nèi)瘤變的組織學診斷,增進癌前篩查,減少不必要的手術(shù)操作。

　　2.3子宮內(nèi)膜癌

　　子宮內(nèi)膜癌是常見的、發(fā)病率逐漸上升的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，與宮頸癌和卵巢癌并列為婦科三大腫瘤。其發(fā)生是一個復雜的多階段生物學過程，受細胞內(nèi)多個腫瘤相關(guān)基因的調(diào)控。pl6INK4a基因在子宮內(nèi)膜癌發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。Adamovic等[17]以動物模型進行子宮內(nèi)膜癌的遺傳分析，證實CDKN2A(Cyclindependentkinaseinhibitor2A)基因位點異常是導致子宮內(nèi)膜癌的主要遺傳事件。CDKN2A基因位點編碼P14ARF和P16INK4a兩種蛋白,故P16INK4a蛋白可能在子宮內(nèi)膜癌發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。

　　在子宮內(nèi)膜癌中pl6INK4a基因的改變尤其是缺失和子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率的增加密切相關(guān)。Ignatov等[18]對46例子宮內(nèi)膜癌患者用免疫組化方法檢測Pl6INK4a蛋白表達，MSP�睵CR方法檢測pl6INK4a啟動子區(qū)甲基化狀態(tài)，PCR分析pl6INK4a基因缺失狀況。pl6INK4a異常表達為無或極輕微(染色分級<15%)的占39.2%(18/46)，這和pl6INK4a基因失活高度相關(guān)(P<0.01)。pl6INK4a基因失活因素檢測，缺失率為56.5%(26/46),啟動子甲基化率為17.4%(8/46)。pl6INK4a總基因失活率，早期(Ⅰ�并�)為60.0%(21/35)，晚期為(Ⅲ�并�)100.0%，晚期明顯上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.02)。原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌中伴有轉(zhuǎn)移灶的病例有93.3%(14/15)pl6INK4a失活，沒有轉(zhuǎn)移灶的病例pl6INK4a失活率為58.1%(18/31)，子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率和pl6INK4a基因失活有顯著正相關(guān)性(P=0.018)，pl6INK4a表達缺失可能和子宮內(nèi)膜癌侵襲性有關(guān)。腫瘤微轉(zhuǎn)移是影響患者預后的獨立指標之一，判斷子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生率對病例的分級、降低復發(fā)率、改善患者預后、提高患者生存率等方面有潛在的臨床應用價值。

　　2.4外陰癌

　　外陰鱗狀上皮癌(vulvarsquamouscellcarcinomas，VSCCs)簡稱外陰癌，是起源于皮膚或粘膜棘細胞的惡性腫瘤,占女性生殖道惡性腫瘤的3%～5%。外陰癌發(fā)生有兩條途徑，即HPV依賴型和非HPV依賴型。Avoort等[19]對73例外陰瘤變標本中HPV與p14ARF和p16INK4a的關(guān)系進行檢測，發(fā)現(xiàn)p14ARF和p16INK4a同時表達與高危HPV感染有高度相關(guān)性。HPV、p14ARF和p16INK4a隨著外陰上皮內(nèi)瘤變(vulvarintraepithelialneoplasia，VIN)病變程度地增加其陽性表達率也逐漸增加。在分化型VINⅢ中僅發(fā)現(xiàn)1例高危HPV陽性,p14ARF表達率為0%，p16INK4a陽性表達僅發(fā)現(xiàn)兩例。在20例外陰非瘤變病例中高危HPV與p14ARF和p16INK4a表達無相關(guān)性，進一步證實外陰鱗狀細胞癌是通過兩條不同途徑發(fā)展而來的多因子疾病，其一是HPV依賴型途徑，類似于CIN和宮頸癌，另一是HPV非依賴型途徑。

　　近年來研究表明，女性外陰癌中HPV感染型常有p16INK4a過表達，檢測P16INK4a蛋白表達可以改進其組織學分類。Santos等[20]對92例VSCCsP16INK4a和P53蛋白的表達及HPV進行檢測，16例HPV陽性(17.4%)的VSCCs中,P16INK4a和P53的陽性率分別為100.0%和6.2%，而其它HPV陰性的腫瘤中，P16INK4a和P53的陽性率分別為2.3%和64.5%。就評價HPV陽性而言，p16INK4a的靈敏性和特異性分別為100%和98.7%;按組織學標準判斷，靈敏性和特異性分別為93.8%和35.5%;用P53染色標準判斷，靈敏性和特異性分別為62.5%和93.4%。由此可見，用p16INK4a染色檢測HPV感染的效率遠遠高于組織學標準和P53染色。HPV陽性的VINⅢ期中53.8%為基底細胞樣型和疣狀型,包括3例角化型，所有這些腫瘤中p16INK4a均為陽性反應，而P53為陰性;HPV陰性的VINⅢ期中45.6%為分化型，其中P53陽性率為90.8%，p16INK4a均呈陰性表達。由此可見p16INK4a是可靠的HPV陽性標記物;p16INK4a免疫組化染色可以改進HPV陽性的VSCCs組織學分類。

　　3展望

　　綜上所述，婦科腫瘤中p16INK4a基因的失活和表達不盡相同，在卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌中p16INK4a基因表達缺失，而在合并HPV感染的宮頸癌和外陰癌中p16INK4a過度表達。p16INK4a低表達是卵巢癌獨立的預后因素，在子宮內(nèi)膜癌中p16INK4a陽性率與轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生率有顯著的相關(guān)性。總之，p16INK4a與婦科腫瘤的關(guān)系非常密切，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后。p16INK4a蛋白的檢測有可能成為疾病早期診斷、預測化療敏感性和判斷預后的有效參考指標。但是p16INK4a在合并HPV感染的婦科腫瘤中過表達機制、過表達蛋白的功能及p16INK4a與HR�睭PV之間的關(guān)系都還存在許多爭議，尚需更多的實驗數(shù)據(jù)證實。

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