本文選自國(guó)家級(jí)期刊《中外醫(yī)療》，《中外醫(yī)療》雜志是國(guó)家衛(wèi)生部主管的、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所主辦的專業(yè)性學(xué)術(shù)期刊，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)刊號(hào)：ISSN1674-0742，國(guó)內(nèi)統(tǒng)一刊號(hào)：CN11-5625/R；《中外醫(yī)療》面向全國(guó)各地郵局公開發(fā)行，深受各醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研人員、管理人員、醫(yī)療事業(yè)單位工作人員、醫(yī)學(xué)院校的師生以及關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的廣大愛好者所喜愛。

　　【摘要】目的：探討高血壓腦出血病人住院期間并發(fā)上消化道出血的護(hù)理措施。方法：對(duì)54例高血壓腦出血病人并發(fā)上消化道出血的資料進(jìn)行綜合分析。結(jié)果：本組存活38例，存活率70.37%；死亡16例，病死率29.63%。結(jié)論：高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致病人死亡的主要原因，加強(qiáng)病人的病情觀察，重視基礎(chǔ)護(hù)理，是預(yù)防高血壓腦出血并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，是提高病人生存率的重要保證。

　　【關(guān)鍵詞】消化道,出血

　　資料與方法

　　2002年1月～2007年12月手術(shù)治療高血壓腦出血患者185例,術(shù)后并發(fā)上消化道出血54例，其中男36例，女18例；年齡40～76歲，平均46.33歲；50例有高血壓病史1～17年；住院時(shí)血壓225～188/120～173mmHg。均進(jìn)行CT掃描確診。本組中18例解柏油樣稀便，9例單純嘔血，27例兩者兼有，以上消化道出血為首先癥狀者33例。發(fā)生時(shí)間，最早者距腦出血18小時(shí)，最晚22天，其中24小時(shí)以內(nèi)10例，24小時(shí)～3天28例，4～7天9例，其余7例發(fā)生時(shí)間更長(zhǎng)。

　　治療方法：腦出血術(shù)后并發(fā)消化道出血一經(jīng)確診，即給予相應(yīng)處理，包括留置胃管，從胃管給予云南白藥和凝血酶；冰鹽水+腎上腺素口服或胃管內(nèi)注入；靜脈推注雷尼替丁或奧美拉唑、立止血；反復(fù)少量輸新鮮全血等。

　　做好常規(guī)監(jiān)測(cè)與護(hù)理。

　　入住病區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室：連接多功能監(jiān)護(hù)儀、連續(xù)監(jiān)測(cè)心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度(SPO2)等生命體征變化，每0.5～2小時(shí)測(cè)量、記錄1次，每4小時(shí)測(cè)量體溫，觀察體溫變化規(guī)律。

　　觀察排泄物顏色、性質(zhì)、量：記錄24小時(shí)出入量，小便失禁者留置尿管，每日會(huì)陰護(hù)理2次，定時(shí)翻身、拍背、按摩肢體。

　　絕對(duì)臥床休息：盡量減少搬動(dòng)，將床頭抬高15°～30°以利靜脈回流，減輕腦水腫，保持呼吸道通暢，意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，給予氧氣吸入2L/分。

　　飲食護(hù)理：低脂、低鹽、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，昏迷病人早期置入胃管鼻飼流質(zhì)食物，口腔護(hù)理2次/日。

　　腦功能觀察與護(hù)理：意識(shí)狀態(tài)和瞳孔的變化是判斷腦出血病情預(yù)后的重要指標(biāo)，急性期應(yīng)嚴(yán)密觀察，每0.5～2小時(shí)觀察評(píng)估1次GCS評(píng)分值的下降和兩側(cè)瞳孔大小不等、光反射靈敏情況。如昏迷病人昏迷程度逐漸加重，或轉(zhuǎn)清醒過程中昏迷突然加重應(yīng)警惕再出血的可能［1］。本組2例腦葉出血破入腦室患者由嗜睡逐漸轉(zhuǎn)入昏迷；8例逐漸發(fā)展為嗜睡、頭痛劇烈、肢體抽搐、血壓升高，及時(shí)應(yīng)用脫水劑控制病情發(fā)展。腦出血后6～7小時(shí)出現(xiàn)腦水腫，48小時(shí)腦水腫達(dá)到高峰，保護(hù)大腦頭置冰帽或冰袋以降低腦細(xì)胞代謝、減輕腦水腫，體溫超過38.5℃者，在大動(dòng)脈處置于冰袋使體溫降至37℃以下。急性期常用脫水劑甘露醇、甘油氯化鈉或甘油果糖，要按時(shí)間、劑量交替輸入以達(dá)到持續(xù)平穩(wěn)降低顱內(nèi)壓的效果。

　　心肺功能觀察及護(hù)理：①急性期24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)。掌握每日輸液量，控制輸液速度，防止心臟負(fù)荷過重，甘露醇用量每次不超過125ml，速度不超過120滴/分，避免興奮、激動(dòng)等外界因素刺激，軟化大便，排便通暢，防止心衰的發(fā)生。②密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律及深淺度。護(hù)士定時(shí)聽診雙肺呼吸音，當(dāng)聞及痰鳴音時(shí)，及時(shí)給予排痰護(hù)理。連續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2變化有實(shí)際意義［2］，SPO2＜90%時(shí)機(jī)器報(bào)警，護(hù)士立即尋找原因，排除呼吸道分泌物阻塞后一般可以恢復(fù)正常，定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥１窘M2例SPO2＜70%，動(dòng)脈血氧分壓＜75mmol/L，出現(xiàn)呼吸急促，兩肺聞及干濕啰音，痰液黏稠，報(bào)告醫(yī)生實(shí)施氣管切開，保持呼吸道通暢，糾正低氧血癥。本組患者因臥床、年老體弱、咳嗽無力、排痰困難，極易誘發(fā)肺部感染，故早期護(hù)理干預(yù)，定期翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道分泌物，防止誤吸并發(fā)吸入性肺炎，是防止或減輕肺部感染的主要護(hù)理措施。

　　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：病死率用SPSS11.0軟件包進(jìn)行檢驗(yàn)。

　　結(jié)果

　　存活情況：本組存活38例，存活率70.37%；死亡16例，病死率29.63%。

　　并發(fā)消化道出血量與預(yù)后的關(guān)系：消化道出血＜1000ml者22例，死亡2例，病死率10%；≥1000ml者32例，死亡14例，病死率43.75%，X2=7.511，P＜0.01。

　　討論

　　酸中毒時(shí)，HCO3-濃度降低，胃黏膜屏障作用降低，因而不能有效地中和滅活反彌散的H+或胃蛋白酶，造成胃黏膜損傷，且會(huì)增加黏膜對(duì)致傷因子的敏感性，是引起上消化道出血的主要機(jī)制［1］。高血壓腦出血及手術(shù)對(duì)腦組織造成的強(qiáng)烈刺激可致應(yīng)激性潰瘍，而發(fā)生急性上消化道出血。腦損傷后血清胃泌素含量增加［2］，也可刺激胃酸分泌，這些都可促使胃潰瘍的發(fā)生。由于丘腦下部損傷性刺激，使交感神經(jīng)的血管收縮纖維發(fā)生麻痹，血管擴(kuò)張，血流緩慢及瘀滯，導(dǎo)致消化道黏膜糜爛、壞死而發(fā)生出血或穿孔。

　　對(duì)于高血壓腦出血術(shù)后急性上消化道出血的預(yù)防，主張?jiān)缙谑褂弥扑崴幖翱顾崴帯Ｔ缙诜e極防治是降低病死率的關(guān)鍵。首先盡快解除顱內(nèi)高壓，如控制血壓，并使用脫水劑降低顱壓。一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，則最好使用質(zhì)子泵抑制劑［3］，因?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑能選擇性抑制胃壁細(xì)胞的H+-ATP(質(zhì)子泵)，抑制胃酸形成的最后環(huán)節(jié)，有效地減少胃酸分泌。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)術(shù)后高血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒等相關(guān)病因加以防治，提高胃黏膜的防御機(jī)制，減少上消化道出血的發(fā)生。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1于明琨,張光霽,江基堯,等.顱腦損傷后上消化道出血的高危因素分析.中華創(chuàng)傷雜志,1996,12(6):375.

　　2HwangSL,LienAS,HowngSL,etal.HypothalamicdysfunctioninacuteHead-injuredpatientswithstreesulcer.KaohsiungIMedSci,1998,14(9):55.

　　3洛賽克臨床治療協(xié)作組.洛賽克治療消化性潰瘍多中心臨床觀察924例.中華消化雜志,1991,11(5):252.