慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)是器質性心臟病的終末階段，現有流行病學調查顯示，我國CHF發病率約為0.9%，且逐年升高，CHF以運動時呼吸困難、乏力為主要癥狀，可嚴重影響患者日常生活質量，另外其運動能力降低程度也與患者的預后密切相關[1-2]。《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》[3]指出，心臟運動康復可改善CHF患者的運動耐力，降低其病死率，提高預后及生活質量。根據CHF患者運動耐力、病情制定運動康復處方并循序漸進地進行運動，逐步提高心肺功能是心臟運動康復的關鍵，在這一過程中，對患者運動耐量進行定量評估至關重要。心肺運動試驗(cardiopulmonaryexercisetest，CPET)是根據生理學醫學理論體系提出的評估手段，在單純運動基礎上加入對運動過程中氣體交換情況的分析，為安全、有效制定運動康復處方提供理論基礎[4-5]。目前有關CHF患者運動強度評價方法選擇報道相對較少。本研究擬以CHF患者作為研究對象，根據CPET結果制定個體化運動康復方案，比較無氧閾法、峰值攝氧量法、心率儲備法及年齡預計法計算的運動靶心率，探討其對CHF患者有氧運動康復中運動靶心率評價的臨床價值，現報道如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料選擇2018年5月—2019年10月在石家莊市第三醫院就診的CHF患者84例作為研究對象。CHF診斷標準符合歐洲心臟病學會制定的相關標準[6]。納入標準：(1)紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅱ~Ⅲ級;(2)超聲心動圖檢查提示存在左心室擴大，左心室射血分數(LVEF)<45%;(3)臨床體征穩定1個月及以上;(4)認知功能及依從性好，能配合完成運動康復治療方案;(5)對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)急性心肌梗死、不穩定性心絞痛、嚴重瓣膜性心臟病及惡性心律失常、房室阻滯者;(2)存在慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病者;(3)存在肢體功能障礙等影響運動康復效果的疾病者;(4)存在精神疾病及認知障礙者;(5)依從性差，因其他原因中途退出康復治療者。本研究經石家莊市第三醫院倫理委員會審核批準。1.2方法入院后進行一般情況評估，主要包括性別、年齡、體質指數(BMI)、吸煙情況、基礎疾病、NYHA分級及臨床用藥情況等。根據患者具體情況給予包括心理、藥物與營養、不良行為控制等康復方案，主要包括：給予CHF相關疾病知識的宣教，幫助患者正確認識疾病，幫助患者樹立積極治療的信心;根據病情合理給藥，指導飲食;幫助患者控制吸煙等心血管危險因素，糾正其不健康行為。CPET個性化運動康復方案具體措施如下：(1)CPET：CPET采用美國Jeager公司生產的MasterSreen型全導聯心電圖、肺功能、無創血壓、氣體交換測定的心肺運動系統一體機，每日嚴格分級定標后進行檢查。患者檢查時首先以坐位進行靜態肺功能檢查，隨后使用功率自行車完成無創血壓、心電圖、血氧飽和度、肺功能及氣體交換等指標的測定。運動狀態下功能測定方法：患者先靜息狀態下休息3min，隨后以6r/min速度無負荷熱身3min;根據患者年齡、性別及身體功能狀態設定功率自行車的增速，保證患者能在6~10min內達到癥狀限制性最大極限運動，獲得最大極限運動功率后保持5~10min，連續記錄患者血壓、心率等參數。(2)CPET數據分析：從心肺運動系統導出患者的功能數據，進行每秒分切后以10s的平均數據進行結果的分析，計算極限運動時最大連續30s的平均耗氧量，得到峰值耗氧量;通過二氧化碳排出量及攝氧量計算患者無氧閾(運動中二氧化碳排出量高于攝氧量時的攝氧量10s平均值)。(3)個體化運動康復處方制定：本組患者均根據CPET數據制定高強度運動康復方案，每次運動強度為無氧閾以上Δ50%功率，50%功率=〔(無氧閾功率-功率遞增速度×0.75)+(極限運動功率-功率遞增速度×0.75)〕/2，運動時間為30min，在運動前設置5min的熱身運動，運動結束后5min的休整時間，運動頻率為1次/d，每周運動4d，運動周期為3個月。1.3靶運動強度檢測方法[6](1)無氧閾法：無氧閾出現前1min所記錄運動強度作為靶運動強度;(2)峰值攝氧量法：峰值攝氧量40%~60%對應心率屬于靶運動強度范圍，60%對應心率即為靶心率;(3)心率儲備法：靶心率=心率儲備×運動強度范圍+安靜心率，其中心率儲備根據6min步行試驗檢測獲得最大心率和靜息心率計算，運動強度范圍60%~80%，并以80%對應心率為靶心率;(4)年齡預計法：最大心率=220-年齡，以最大心率50%~70%作為靶運動強度范圍，70%對應心率即為靶心率。1.4統計學方法采用SPSS20.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以百分數表示;計量資料以(x±s)表示，不同方法計算運動靶心率比較采用配對t檢驗;峰值攝氧量法、心率儲備法、年齡預計法與無氧閾法計算運功靶心率的相關性分析采用Pearson相關系數法。以P<0.05為差異有統計學意義。

　　2結果

　　2.1一般情況84例CHF患者中男49例(58.3%)，女35例(41.7%);年齡48~86歲，平均年齡(63.5±8.1)歲;BMI18.4~26.5kg/m2，平均BMI(24.0±3.7)kg/m2;病程2~19年，平均病程(12.5±3.3)年;吸煙55例(65.5%)。合并高血壓40例(47.6%)，糖尿病36例(42.9%)，高脂血癥53例(63.1%);NYHA分級Ⅱ級47例(56.0%)，Ⅲ級37例(44.0%);服用β-受體阻滯劑64例(76.2%)，利尿劑44例(52.4%)，地高辛20例(23.8%)，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)71例(84.5%)。84例CHF患者CPET指標見表1。2.2CPET指標84例CHF患者無氧閾為(612±113)ml/min、(9.36±1.24)ml•min-1•kg-1、(67.68±8.55)%ped，峰值攝氧量為(968±120)ml/min、(13.5±1.6)ml•min-1•kg-1、(68.70±8.91)%ped，峰值氧脈搏為(8.36±2.74)ml/次、(82.68±11.25)%ped。2.3不同方法計算運動靶心率比較年齡預計法計算運動靶心率與無氧閾法比較，差異有統計學意義(P<0.05);峰值攝氧量法及心率儲備法計算運動靶心率與無氧閾法比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。2.4相關性分析Pearson相關分析結果顯示，峰值攝氧量法和心率儲備法計算運動靶心率與無氧閾法計算運動靶心率呈正相關(r值分別為0.87、0.75，P<0.05);而年齡預計法計算運動靶心率與無氧閾法計算運動靶心率無直線相關關系(r=-0.14，P=0.54)。

　　3討論

　　過去的觀點認為，CHF患者宜臥床休息、避免過度活動加重心臟負荷，但這一觀點忽略了長期過度限制活動造成的血液黏度增加、運動耐力降低等風險，對患者身體健康及預后有不良影響[7-8]。目前，國內外均有指南明確指出心臟運動康復尤其是較高強度的運動可改善CHF患者的心肺功能及預后[3]，但心臟運動康復的應用仍問題重重。CHF患者的心臟運動康復缺乏指南，加上患者及家屬對疾病及運動康復的認知不足，另外運動強度不適宜可增加運動康復不良事件的發生風險，在醫患關系尤為緊張的今天，這些安全性問題使得臨床醫師對這一干預方式望而卻步[9-12]。評估患者身體狀況制定合理、個體化運動康復方案，同時加強患者對運動康復的認知可為心臟運動康復的安全、有序實施提供一定基礎。運動耐量是評估患者運動能力的指標，CPET是評估的主要手段，通過測定心臟、肺通氣量及肌群代謝等情況，評估個體多個系統功能，可反映受試者的運動耐力、心臟儲備功能，為運動康復處方的制定提供一定依據[13-14]。本研究在CPET下進行心臟運動康復方案的制定，患者均完成康復運動方案，未見嚴重心律失常、暈厥、不穩定性心絞痛及心肌梗死等嚴重并發癥，提示在CPET下進行心臟康復運動具有較高的安全性。有氧運動嚴格的界定需要通過檢測血液生化指標，如血乳酸水平;但是在實踐中，心率被認為是監測有氧運動強度主要客觀指標之一，美國運動醫學學會(ACSM)觀點聲明，最大心率與峰值攝氧量、攝氧量儲備、能量消耗等指標具有較好的一致性[15]，但在實踐過程中，因為運動測試方案過于劇烈，如果直接測量最大心率并不是最佳選擇。靶心率是指通過有氧運動提高心血管循環系統的功能時有效而安全的運動心率，靶心率范圍在60%~80%最大心率之間，是判斷有氧運動的重要依據[16]。無氧閾指在遞增運動負荷中人體內的代謝方式由有氧代謝為主向有氧代謝過渡的臨界點，是評價運動強度和心肺功能重要指標[17]。國外學者報道證實，CHF患者安全運動強度與無氧閾水平較為接近，而采用CPET檢測無氧閾并據此確定有氧運動強度的無氧閾法是目前公認評價CHF患者有氧康復運動強度的“金標準”[18]。峰值攝氧量是指在人體進行最大強度的運動，所能攝入的氧氣含量。作為耐力運動員的重要選材依據之一，是反映人體有氧運動能力的重要指標，高水平峰值攝氧量是高水平有氧運動能力的基礎。攝氧量是有氧運動強度評價最為客觀指標之一，以往學者研究顯示，峰值攝氧量和無氧閾值存在相關性[19]。但極量強度運動測試并不適用于全體人群，尤其對于CHF患者常難以準確測量最大攝氧量，臨床應用時更多選擇峰值攝氧量評估有氧運動強度。本研究將60%峰值攝氧量對應心率作為靶心率，并與無氧閾法相比較，證實兩種方法計算的CHF患者運動靶心率具有高度一致性。心率儲備法通過最大心率和安靜心率推算靶心率，能夠考慮人體的體能差異[20]。本研究結果中，心率儲備法計算的CHF患者有氧運動強度與無氧閾法具有一致性。年齡預計法主要通過以年齡預測最大心率，并根據靶強度范圍計算運動靶心率，有研究指出，如果用于健康人的運動靶心率預測，該公式計算結果可能會高估[21]，而在中老年人群則相反[22]。本研究結果顯示，年齡預計法所采用最大心率公式可導致CHF患者有氧運動靶心率被高估，與無氧閾法并無一致性。綜上所述，有氧康復運動強度評價方法中，無氧閾法是公認“金標準”;峰值攝氧量法所確定靶強度與無氧閾法較為接近，可作為無氧閾法的替代方法而用于有氧運動強度評估，對于尚無法進行CPET的醫療機構，可選擇心率儲備法替代。但本研究存在一定局限性，本研究為單中心、小樣本量研究，今后需要聯合多中心進行大樣本量前瞻性研究;本文僅選取CHF患者，有一定選擇偏倚，適用人群小，今后將擴大樣本選取，擴大適用人群;本文未進行長期隨訪，未能觀察患者的預后及心臟結局。作者貢獻：宋春麗進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理;王曉燕、默瑞興進行數據收集、整理，統計學處理;默瑞興、籍振國進行結果的分析與解釋，論文的修訂。

　　作者：宋春麗 王曉燕 默瑞興 籍振國

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