【摘要】目的探討胃癌根治術中醫源性脾損傷防治方法。方法回顧性分析本科5年來420例胃癌根治術中出現14例醫源性脾損傷的臨床資料。結果根治性遠端胃大部切除、近端胃大部切除和全胃切除中，分別發生脾損傷8例、4例、2例。脾損傷按Pachter分級，Ⅰ級3例、Ⅱ級9例、Ⅲ級2例。經電凝加醫用生物蛋白膠止血、大網膜縫合、明膠海綿壓迫止血3例，縫合修補術9例，全脾切除2例。全組均痊愈出院。結論胃癌根治術導致的醫源性脾損傷的發生，與術式相關，通過提高認識、改進操作、妥善處理，這種損傷是可以預防或降到最低限度的。
　　
　　【關鍵詞】胃癌根治術，醫源性脾損傷，防治
　　
　　醫源性脾臟損傷多發生在腹部手術中,尤其在胃癌術中的發生率較高,如處理不當,常導致脾切除,甚至危及生命。本科5年來收治胃癌患者420例，根治術中出現14例醫源性脾損傷，經積極處理均痊愈出院。本文對胃癌根治術中發生脾損傷的致傷原因，預防、處理方法進行了探討。現對胃癌根治術中的醫源性脾損傷防治的經驗總結如下。
　　
　　1臨床資料
　　
　　1.1一般資料
　　
　　本組420例中男224例，女196例；年齡17～83歲，平均50歲。胃竇癌285例、胃體癌74例、胃底賁門癌61例。遠端胃大部切除324例、近端胃大部切除37例、全胃切除59例。PTNM分期：Ⅰ期16例、Ⅱ期105例、Ⅲ期210例、Ⅳ期89例。脾損傷按Pachter分級，Ⅰ級3例、Ⅱ級9例、Ⅲ級2例。
　　
　　1.2致傷原因
　　
　　切口過小、暴露不佳，過分牽拉胃大彎或大網膜左半側，致脾損傷者8例，分離清掃等操作不當致脾損傷者3例，脾腫大合并脾周粘連3例。
　　
　　1.3處理方法
　　
　　經電凝加醫用生物蛋白膠止血、大網膜縫合、明膠海綿壓迫止血3例，縫合修補9例，全脾切除2例。
　　
　　2結果
　　
　　胃癌根治術420例中醫源性脾損傷14例的Pachter分級關系見表1。經單向有序χ2法，三種手術的脾損傷程度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。三種手術的脾損傷發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。保脾成功者12例，占85.7%。全組無死亡，術后無再出血，8～15d痊愈出院。表1420例胃癌根治術患者中的醫源性脾損傷（略）注：單向有序χ2法，P<0.05;三組發生率間，P>0.05
　　
　　3討論
　　
　　3.1胃癌根治術致脾損傷的原因
　　
　　胃癌根治術致醫源性脾損傷的發生率很高［1］。近年來多數文獻報道，胃癌手術中脾損傷率為4.3%～6.4%［2～4］。胃癌手術需切除大網膜和徹底的清掃淋巴結，胃的切除范圍大，是胃癌手術脾損傷率高的主要原因之一，尤其是全胃切除和經腹近側胃切除，不僅可損傷脾下部，還可能損傷脾上部，脾損傷率比遠側胃切除高。本組中，因改進了胃癌根治術的操作，總的脾損傷發生率為3.33%，三種手術的脾損傷率差異無統計學意義(P>0.05)。醫源性脾損傷可能與下列因素有關：（1）患者肥胖，麻醉效果不佳，切口過小或切口選擇不當，均致暴露和操作困難；術者和助手配合不佳、經驗不足，容易因過分牽拉致脾撕裂傷，也是本組醫源性脾損傷最主要原因。（2）術者缺乏有關的局部解剖知識，對脾臟的毗鄰關系和脾周韌帶的解剖不熟悉，致術中的盲目分離造成脾臟損傷。在胃癌根治術中，脾下極前方和脾門間與胃之間的大網膜有條索狀的韌帶，成為牽引時的著力點，切斷左側大網膜時過分牽拉胃大彎和大網膜左側部，致人為拉力與脾臟本身重力的合力導致脾門和脾下極的撕裂。Olsen［5］報告75%的醫源性脾損傷與牽拉韌帶有直接關系。（3）因脾周粘連較重及脾門淋巴結轉移，分離間隙過小，不當的鈍性分離，以及鉗夾結扎等操作粗暴損傷脾包膜；部分老年患者的脾臟退行性變致脆性增加，脾損傷的機會增大。（4）術中出血時，盲目鉗夾以及結扎大塊脾周圍組織，探查腹腔時動作粗暴，不適當地使用深部拉鉤，在行胃空腸吻合時，如殘胃小、斷端位置高，過分向右下牽扯殘胃可造成脾撕裂傷。
　　
　　3.2脾損傷的預防
　　
　　今日全球外科醫生的共識即在盡可能情況下盡量保留脾臟的觀念，應予重視。Halsted的“輕柔外科”原則和微創的理念應在外科實踐中得以體現。醫源性脾損傷的問題重點是在“防”字上：（1）提高對醫源性脾損傷的認識：重視脾臟功能，盡量避免手術中醫源性脾損傷。（2）充分暴露手術野：常規將切口自劍突延致臍下，維持滿意的麻醉效果，使腹肌完全松弛，內臟層次暴露清楚，有效的隔離非手術有關的臟器，術者和助手熟悉局部解剖，配合默契，精力集中，深部操作輕柔、準確，切忌暴力操作。（3）預防措施：針對術中的具體情況，采取一些相應的預防措施，有效避免了脾損傷發生的可能：①進腹后，探查動作輕柔，對膈面無粘連者，常規用敷料將脾臟墊起，盡早離斷脾胃韌帶，以減少張力。②如術中胃過度膨脹，影響術野操作，術中應抽吸胃管，必要時切開胃壁抽吸，減輕胃膨脹，利于手術順利進行。③分離胃短動脈時，如粘連、脾胃韌帶過短、過厚時，需仔細解剖，分清脾胃間的關系，盡量靠近胃壁處理胃短血管，可先切開胃膈韌帶，擴大脾胃間隙，這樣可減少處理胃短動脈時對脾上極損傷。④沖洗腹腔時應用手保護好脾臟，引導吸引，尤其是脾臟有病理性改變其脆性增加時，這對減少脾損傷的發生有實際意義。（4）胃癌根治術中如需行脾門淋巴結清掃時，充分展開脾胃韌帶，認清淋巴結與脾靜脈的關系，是否有粘連固定，血管妥善結扎，脾動脈壁厚、堅韌，很少損傷出血。誠然，如脾確系淋巴結轉移固定，作淋巴結清掃達不到整塊切除的原則，是否全脾加胰尾整塊切除，目前尚有爭議。作者在實踐中，對淋巴結轉移固定不嚴重者，均予徹底清掃。必要時作全脾切除或加胰尾整塊切除。
　　
　　3.3脾損傷的處理
　　
　　無脾切除適應證的胃癌切除術中發生的脾損傷，其處理原則和創傷性脾損傷有共同之處，都應當是止血保命第一，保脾第二，盡量保脾。對于脾臟損傷外科治療，目前已達成共識：最大限度地保留脾組織（或整個脾臟），以維持脾臟的功能［6］，從而避免或減少因為無脾而導致的一系列不良后果。在處理上首先要及時發現損傷的脾臟，關腹前注意觀察左上腹有無血凝塊或新鮮血，脾表面有無裂口，此舉應列常規步驟。隨著各種保留脾臟手術的應用，除了病理性脾臟，在醫源性脾損傷中保脾的成功率很高。由于這種脾損傷可在直視下發現，所以能及時選擇適當的處理方法。在徹底止血的前提下盡量保留脾臟的方針已被絕大多數學者所接受。
　　
　　常見的處理方法有［6］：（1）單純止血法：對于脾包膜撕裂或<1cm的脾實質裂口，可用普通電刀或氬氣刀電凝止血或用粘合劑止血，也可經紗布墊熱敷壓迫后將蛋白膠噴在創面上止血，必要時用大網膜復蓋，本組3例僅用此方法成功止血；(2)縫合修補術：是脾損傷應用最多的一種方法。手術要點:將脾臟托起，控制脾蒂，用可吸收鉻制腸線在裂口處作兜底U形或8字縫合，將明膠海綿或大網膜縫在線上再打結，以防結扎線切割脾實質。如果縫合修補失敗或造成新的撕裂出血，應果斷改換其它術式，本組9例縫合修補成功；（3）脾動脈結扎術：傷脾經縫合修補后仍未能止血者，脾動脈結扎及區域性脾動脈及有關側支動脈結扎，脾動脈結扎后，胃短動脈、胃左動脈和胃網膜左動脈分支的側支循環仍維持了脾臟的血供，其網狀內皮功能也未完全受損。脾動脈結扎可作為控制脾損傷出血的一種輔助方法，適用于縫合修補后仍有出血者，在結扎動脈前先阻斷觀察，如脾臟明顯缺血或側支循環已中斷，則不宜采用；（4）脾部分切除術：Liu［7］對850例脾標本的血管解剖研究提示了部分脾切除的可能性和可行性，部分脾切除可分為規則性和不規則性切除，包括小部分脾切除、半脾切除和大部分脾切除，斷面約U形交鎖縫合，鹽水紗布熱敷壓迫，電凝、醫用生物蛋白膠，帶蒂大網膜包裹殘脾等，在脾門創傷者中行脾部分切除術風險很大，一般認為保留至少25%的脾實質才具有正常的血液學及免疫學功能；（5）全脾切除術：適用于病理性脾臟的損傷、老年患者、部分脾切除術不能有效止血者、脾動脈結扎后明顯缺血并有壞死可能或脾門大血管撕裂傷，本組2例因門脈高壓，脾修補效果不佳，1例脾蒂撕裂，行全脾切除。
　　
　　【參考文獻】
　　1丁衛星.胃切除術致脾損傷的處理.中國胃腸外科雜志,1999,2(2):111～118.
　　2雍召生,柴福錄.胃癌手術中的脾損傷原因分析和處理方法.山西醫藥雜志,2007,36（9）:830～831.
　　3陸伯豪，詹利永.胃癌根治術中脾損傷的防治.浙江實用醫學,2004,9（6）:407～408.
　　4李文惠，儀孝信.胃癌切除術中的醫源性脾損傷及其處理.中國綜合臨床,2005,21（4）:351～352.
　　6成元春，胡海坤.脾損傷診治分析.浙江臨床醫學，2002，4（7）：524～525.