摘要：目的探討臨床醫學腹腔鏡下腹膜代陰道成形術的手術技巧。方法臨床醫學腹腔鏡下行腹膜代陰道成形術(羅湖術式)治療先天性無陰道4例，術中以4號絲線將隧道口前庭黏膜與腹膜周緣3、6、9、12點間斷縫合4針，留線作牽引用，四點間可吸收線間斷縫合數針，以避免陰道口過窄并可以防止支持人工陰道的避孕套填塞時引起下推腹膜卷曲，造成術后出血。
　　關鍵詞：先天性無陰道論文;臨床醫學腹腔鏡論文;腹膜論文;陰道成形術論文
　　臨床醫學腹腔鏡下腹膜代陰道成形術是近年興起的術式。我院于2008年7月—2009年5月行臨床醫學腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(羅湖術式)[1]治療先天性無陰道4例，均獲成功。現將手術體會報道如下論文。
　　1資料和方法
　　1.1一般資料4例患者年齡17～40歲，社會性別均為女性，均未婚。臨床表現：青春期后無月經來潮，無周期性腹痛。婦科檢查：外陰及第二性征發育正常;無陰道，或僅在陰道外口處見一淺凹窩。腹部B超：卵巢大小正常，未見陰道氣線。染色體檢查為46，XX。所有患者既往體健，無腹部手術史，無臨床醫學腹腔鏡手術禁忌證。術前診斷：①先天性無陰道;②始基子宮。
　　1.2方法
　　1.2.1術前準備①術前3天起做腸道準備，少渣飲食，口服腸道抗生素。②腹膜推進棒(羅氏棒)由深圳市羅湖醫院羅光楠主任發明并惠贈，長55cm，直徑1.8cm，棒頭10cm處彎曲成30°角，距棒尾10cm處有一0.5cm的小孔，可插入一長10cm、直徑0.5cm的同質小棒。③大腿內側備皮，以備腹膜陰道成形術不能完成，可直接大腿取皮代陰道成形。
　　1.2.2手術方法①取頭低膀胱截石位，氣管插管全身麻醉。②臨床醫學腹腔鏡探查：臍部及右下腹各置入10mm套管，左下腹置入5mm套管，置臨床醫學腹腔鏡及操作鉗，探查盆腔，了解雙側附件及始基子宮情況，了解雙側始基子宮間索狀帶與直腸間盆腔腹膜松弛程度。③陰道造穴：在臨床醫學腹腔鏡監視下從外陰前庭正中，以22號硬膜外麻醉穿刺針(無針芯)刺入尿道膀胱與直腸間隙直達始基子宮后方之盆底腹膜外，加壓注入含垂體后葉素6U、腎上腺素0.1mg的0.9%氯化鈉溶液200～350ml，形成水墊，直至腹膜變白、變薄、向盆腔內呈球形隆起，然后邊出針邊推注，使液體能夠很好地擴散、填充于尿道、膀胱和直腸間隙。用中彎鉗將前庭黏膜刺破撐開，鈍性分離間隙形成可容2～3指的隧道，直達盆底腹膜外，盡量大范圍游離盆底腹膜，完成人工陰道隧道。④腹膜陰道成形:將臨床醫學腹腔鏡鏡頭從右下腹10mm套管插入，擴大臍部切口達20mm,將直徑為18mm腹膜推進棒從切口伸入盆腔達盆底腹膜下推部位，術者以中、示指從隧道達其頂部腹膜外，引導腹膜推進棒在膀胱與直腸間隙將盆底腹膜向隧道中推進。邊推進邊游離被推下的腹膜，避免膀胱與直腸被推下，直到在前庭隧道口看到推進棒頂端及腹膜。用4號絲線將隧道口前庭黏膜與腹膜周緣3、6、9、12點間斷縫合4針，留線頭作牽引用，四點間可吸收線間斷縫合2～3針，十字切開推進棒頂端腹膜，將推進棒從新形成的陰道口拉出，但仍留下約10cm長在新形成的陰道內，其棒尾相當于始基子宮水平。⑤關閉盆底、置入陰道支撐物:恢復鏡體于正中位置，在鏡下以2-0可吸收線沿始基子宮、輸卵管下方盆壁腹膜、同一水平線上的直腸前壁、直腸旁溝腹膜連續荷包縫合形成人工陰道之頂端。從人工陰道抽出推進棒，將避孕套置于新形成的陰道內，內置無菌凡士林紗條做陰道支撐，對合打結所留4號絲線，避免填塞物脫出，陰道口兩側小陰唇以7號絲線外縫2針，基本封閉陰道口。
　　1.2.3術后處理①抗炎治療;②外陰擦洗;③術后7～10天拔除導尿管;④術后第10天拆線，取出陰道內支撐物，以0.1%碘伏沖洗陰道10天左右;⑤術后15天每日以手指擴張陰道，先用1指，漸增加至2指;⑥術后17天后，每日用陰道模型作陰道擴張，每日1次，每次10～20min，依次由小號擴至大號。術后3個月復查后可行性生活。
　　2結果論文
　　2.1手術情況4例手術均獲成功，手術時間100～115min;術中出血量10～30ml。無尿道、膀胱、直腸損傷。
　　2.2手術效果術后體溫最高38℃，術后1天可進流質及下床活動;術后平均1天排氣;術后第10天拆線后取出陰道內支撐物，陰道寬松，深達10cm左右。術后15天進入瘢痕攣縮期，陰道變窄、變淺、變硬，經手指擴張陰道、陰道模型作陰道擴張等處理，術后3個月復查，陰道黏膜粉紅色、濕潤、有彈性，走向符合解剖結構，深8～10cm，可容窺器插入。術后隨訪1～8個月，有性生活3例，1例結婚，男女雙方均滿意。
　　3討論論文
　　陰道成形術的術式有Vechietti陰道成形術、乙狀結腸陰道成形術、腹膜陰道成形術、皮膚移植陰道成形術、人工合成組織陰道成形術等[2]。作為再造陰道內襯的材料，必須具有提供整形效果，較低的維護費用，較少的并發癥，長期耐用的功能等特點[3]。腹膜作為人工陰道的內襯柔軟且具有良好的彈性，分泌物類似正常且有滿意的性生活[4]。且近年來漸興起的臨床醫學腹腔鏡腹膜陰道成形術，手術在臨床醫學腹腔鏡監視下分離隧道及游離、下推盆底腹膜，解剖層次清晰，可以準確地找到尿道、膀胱與直腸間隙，確定盆底腹膜的游離范圍，且臨床醫學腹腔鏡手術腹壁沒有開腹手術的瘢痕[1]。廖蒔等[4]利用結合女性骨盆特點與陰道走向發明的腹膜陰道推進棒，能夠將腹膜完整推移至前庭“陰道口”，可降低手術難度，術中出血少。應用臨床醫學腹腔鏡的手術特點與腹膜推進棒完成腹膜陰道成形術，以較小的手術創傷取得良好的手術效果，優于其他陰道成形術，值得推廣。我們的手術體會如下：
　　3.1陰道造穴①因體位為頭低膀胱截石位，故尿道膀胱與直腸間隙的長軸和水平面有一定的角度，硬膜外穿刺針刺入盆底腹膜外的方向應取水平偏下，這直接影響隧道及日后形成人工陰道的方向、位置，并可預防膀胱、直腸損傷。②硬膜外穿刺針穿刺的力度不能過大，否則，直接刺入盆底腹膜可導致手術的失敗。③硬膜外穿刺針針頭應直達始基子宮后方，至直腸窩的腹膜處，而不是膀胱與始基子宮處腹膜，因為前者較容易下推。
　　3.2腹膜陰道成形充分游離陰道穴頂端腹膜是手術成功的重要步驟。下推腹膜是手術成功的關鍵，腹膜推進棒即為解決這一問題而設計，其棒頭為圓形，最大面積地完整下推腹膜，為減少損傷選擇始基子宮后方、至直腸窩的腹膜處，由術者示指引導腹膜推進棒下推方向，將直腸向后推移，避免損傷直腸。下推腹膜完成后在縫合陰道黏膜與腹膜前還必須常規行肛診檢查，避免將直腸與前庭隧道口陰道黏膜縫合在一起。我們以4號絲線將隧道口前庭黏膜與腹膜周緣3、6、9、12點間斷縫合4針，留線頭作牽引用，四點間可吸收線間斷縫合2～3針，以避免陰道口過窄,并可防止支持人工陰道的避孕套填塞時引起下推腹膜卷曲，陰道長度變短，以及術后再造陰道黏膜脫落出血。
　　3.3關閉盆底、置入陰道支撐物臨床醫學腹腔鏡下關閉盆底腹膜時注意縫合臟器的漿膜層，勿損傷輸尿管及直腸。縫合須徹底可靠，以免陰道穹窿頂塌陷。置入陰道支撐物時注意動作輕柔，避免將陰道口腹膜卷入。
　　【參考文獻】
　　[1]廖蒔,杜敏,許可可,等.臨床醫學腹腔鏡下腹膜陰道成形術[J].中華婦產科雜志,2003,38(5):312-313.
　　
　　[2]高志敏.人工陰道成形術的術式進展[J].現代婦產科進展,2007,16(7):539-541.
　　
　　[4]廖蒔,杜敏,許可可,等.腹膜推進棒與臨床醫學腹腔鏡在陰道成形術(羅湖術式)中的應用研究[C]∥2008全國微創婦科新進展論壇論文集.北京：《中國微創雜志》編輯部，2008：193-197.