【關(guān)鍵詞】胸水論文，多項指標(biāo)聯(lián)合檢測論文，臨床醫(yī)學(xué)診斷價值論文
　　胸腔積液最常見的病因是結(jié)核和肺癌，兩者的鑒別診斷有時相當(dāng)困難。常用胸水細(xì)胞學(xué)檢查陽性率(33～72)%[1]，胸膜活檢及胸腔鏡檢查均系創(chuàng)傷性檢查而受到限制，經(jīng)全面檢查臨床醫(yī)學(xué)上仍有近20%的胸腔積液難以區(qū)分[2]，多項生物標(biāo)志物有助于結(jié)核性胸膜炎和惡性胸水的鑒別診斷。我們通過聯(lián)合檢測胸水腺苷脫氨酶(ADA)活性、干擾素-γ(IFN-γ)、癌胚抗原(CEA)、血清細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)和神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)水平，評價這幾種標(biāo)志物聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸水和肺癌性胸水鑒別診斷的價值論文。
　　1.材料與方法
　　1.1材料取2002年至2006年期間在我院和外院的門診初診的胸腔積液患者254例，男性131例，女性123例。上述患者均在門診進(jìn)行相關(guān)的胸腔積液檢查，初步診斷為結(jié)核和肺癌后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行相應(yīng)治療并最終確診(資料見后)，現(xiàn)分為兩組進(jìn)行回顧性觀察。
　　結(jié)核性胸腔積液組(結(jié)核性組)：102例，男性57例，女性45例，年齡(20～45)歲，平均年齡33.5歲。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合血沉，PPD試驗，結(jié)核抗體，胸片及胸腔積液檢查作出初步診斷，抗結(jié)核治療后痊愈而確診，且無其他相關(guān)疾病論文。
　　肺癌性胸腔積液組(肺癌性組)：152例，男性74例，女性78例，年齡(35～76)歲，平均年齡63.7歲。其中腺癌80例，鱗癌49例，小細(xì)胞癌11例，未分化癌12例。經(jīng)胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查或纖維支氣管鏡、淋巴結(jié)活檢最終取得病理依據(jù)論文。
　　1.2樣本采集B超下胸水定位檢查，在無菌條件下抽取患者胸腔積液4ml，在4℃下3000轉(zhuǎn)/分鐘離心10分鐘，離心沉淀后，取上清液放置于-20℃冰箱儲存?zhèn)錅y。
　　1.3試劑盒及樣本測定ADA試劑盒為北京九強(qiáng)有限公司產(chǎn)品，IFN-γ試劑盒為法國DIACLONE公司產(chǎn)品，CEA試劑盒為美國雅培公司產(chǎn)品，CYFRA21-1試劑盒為美國SyntronBioresearch公司產(chǎn)品，NSE試劑盒為瑞典CanAg公司產(chǎn)品。ADA活性測定用速率法;IFN-γ、CYFRA21-1、NSE測定用酶標(biāo)法(酶標(biāo)儀為TECAN公司生產(chǎn)的Sunrise酶標(biāo)儀);CEA測定用放射免疫發(fā)光法(使用美國雅培全自動免疫發(fā)光分析系統(tǒng)處理)得出結(jié)果論文。
　　1.4統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)處理以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)，組間顯著性比較采用t檢驗和χ2檢驗，用SPSS11.5軟件統(tǒng)計分析。
　　2.結(jié)果
　　2.1胸水中ADA活性、IFN-&gamma;、CEA、CYFRA21-1、NSE檢測水平結(jié)核性胸水組中ADA活性、IFN-&gamma;水平均明顯高于肺癌性胸水組(P<0.001)，CYFRA21-1、CEA及NSE水平則結(jié)核性胸水組顯著低于且肺癌性胸水組，兩組比較差異有非常顯著性(P<0.001，見表1)論文。
　　2.2不同類型肺癌胸水中CYFRA21-1、CEA及NSE水平比較ADA活性、IFN-&gamma;檢測水平在不同類型肺癌胸水組中均無顯著性差異(P>0.05)。肺癌性胸水組中肺腺癌組胸水CEA含量最高，其他各肺癌組均有極顯著降低(P<0.001);CYFRA21-1水平在肺鱗癌組最高，小細(xì)胞癌組的含量明顯低于鱗癌組(P<0.01)，腺癌組也低于鱗癌組(P<0.05);胸水NSE水平則在小細(xì)胞癌組比腺癌組、未分化癌組均有極顯著增高(P<0.001)，較鱗癌組(P<0.01，見表2)。
　　2.3胸水各指標(biāo)檢測的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別以ADA24U/L、IFN-&gamma;400ng/L為臨界值，其對結(jié)核性胸腔積液診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為82.4%、90.8%、79.1%和87.3%、92.1%、74.0%。若將二項指標(biāo)并聯(lián)(即其中ADA、IFN2&gamma;指標(biāo)超過臨界值)，則診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感性為92.2%、特異性為97.4%、準(zhǔn)確性89.4%。與單指標(biāo)相比，特異性有顯著差異(P<0.05)，準(zhǔn)確性提高有非常顯著差異(P<0.01)論文。
　　以CYFRA21-14.0ng/mL，NSE13.5ng/mL，CEA10ng/mL為臨界值，在肺癌性胸腔積液的診斷中，CYFRA21-1敏感性和準(zhǔn)確性最高(66.4%和80.0%)，特異性以CEA、NSE最高(96.1%)，三項聯(lián)合檢測，其與單指標(biāo)相比，特異性變化不大為95.1%，敏感性提高到90.1%(P<0.01)，準(zhǔn)確92.1%(P<0.01)。
　　3.討論
　　ADA廣泛存在于機(jī)體各種組織中，T淋巴細(xì)胞中含量最高，是嘌呤核苷酸代謝的關(guān)鍵酶，ADA酶的活性與T淋巴細(xì)胞的增殖與分化有關(guān)。有研究認(rèn)為ADA有ADA1和ADA2兩種主要的同工酶，ADA2活性增高，提示胞內(nèi)微生物感染[3]。當(dāng)出現(xiàn)結(jié)核性胸膜滲液時，T淋巴細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系可能被分枝桿菌激活，而引起胸水ADA活性升高[4]。本組研究顯示，ADA在結(jié)核性胸水組胸水中有較高活性(52.47&plusmn;13.32U/L)，而肺癌性胸水組(12.30&plusmn;6.96U/L)中明顯較低，有極其顯著性差異(P<0.001)，其診斷結(jié)核性胸腔積敏感性和特異性略次于IFN-&gamma;，但ADA檢測方法較IFN-&gamma;簡便且價格低廉，是臨床醫(yī)學(xué)上診斷結(jié)核性胸腔積液的一個重要指標(biāo)。
　　IFN-&gamma;是一個重要的免疫調(diào)節(jié)因子，由T淋巴細(xì)胞在特異性抗原或非特異性絲裂原刺激下產(chǎn)生，不僅具有抗病毒和抗細(xì)胞活性，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)其他細(xì)胞的反應(yīng)[5]，還能激活巨噬細(xì)胞增加它們對結(jié)核桿菌的殺菌能力，在局部抗結(jié)核桿菌感染的防御機(jī)制中起重要作用。Barnes[6]等報道結(jié)核性胸水中含大量的CD4+CDw29+T淋巴細(xì)胞，在體外用PPD刺激后產(chǎn)生大量IFN-&gamma;，由于IFN-&gamma;具有活化巨噬細(xì)胞，抑制分支桿菌生長作用，從而在機(jī)體抗結(jié)核免疫中起重要作用，而肺癌性胸水中IFN-&gamma;水平處于較低水平，可能與腫瘤免疫逃逸有關(guān)。我們研究顯示，結(jié)核性胸水中IFN-&gamma;呈現(xiàn)高水平，與肺癌性胸水組比較有非常顯著性差異，后者呈低水平，這與近年來的研究結(jié)論相似[7]。我們認(rèn)為IFN-&gamma;鑒別診斷結(jié)核性胸水的敏感性和特異性較高，是結(jié)核性胸膜炎的一個重要鑒別診斷指標(biāo)。
　　CEA是一種復(fù)雜的糖蛋白，主要存在于妊娠6個月前胎兒的腸道、肝臟及胰腺中，經(jīng)肝臟代謝循環(huán)。自1965年在結(jié)腸癌患者血清中首次發(fā)現(xiàn)CEA以來，又發(fā)現(xiàn)肺臟、乳腺等組織的惡性腫瘤患者血清中癌胚抗原也升高。由于CEA的分子量大，胸膜轉(zhuǎn)移性合成并釋放到胸腔積液的CEA不易進(jìn)入血液循環(huán)，故在胸腔積液中出現(xiàn)較早升高水平也較血清顯著[8]，檢測胸水CEA的含量對惡性胸水的診斷更為準(zhǔn)確，敏感度和特異性更高。本組研究顯示檢測胸水CEA的含量對肺癌性胸水診斷的特異性為96.1%，主要對肺腺癌的臨床醫(yī)學(xué)價值最大，與文獻(xiàn)報道相一致[9]。
　　CYFRA21-1是構(gòu)成細(xì)胞的酸性蛋白，主要分布于肺、乳腺上皮，正常人很少分泌入血，但癌變的上皮可將其釋放入血[10]，因癌性胸水在產(chǎn)生部位上更接近于肺癌病灶，甚至直接浸潤病灶，與血清相比，胸水CYFRA21-1含量高于血清，是腫瘤病灶的更直接反映。國外也報道CYFRA21-1的檢測有助于結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液的診斷與鑒別診斷，是診斷非小細(xì)胞肺癌較有價值的腫瘤標(biāo)記物[11]并且含量與肺癌患者病情變化有關(guān)[12]。本組資料結(jié)果顯示，肺癌患者胸腔積液CYFRA21-1含量明顯高于結(jié)核性積液患者，在不同類型的肺癌患者中，鱗癌患者CYFRA21-1水平明顯高于腺癌及小細(xì)胞肺癌，表明CYFRA21-1是非小細(xì)胞肺癌尤其是鱗癌患者較有價值的腫瘤標(biāo)記物。
　　NSE兩個&gamma;亞單位組成的糖酵解酶，存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，在神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和小細(xì)胞肺癌患者血清中NSE顯著升高[13]，對小細(xì)胞肺癌有較好的特異性和敏感性[14]，大部分研究是檢測血清NSE來鑒別小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌[15]，而胸水NSE含量明顯高于血清含量[16]，因此檢測胸水NSE更重要。在我們的實驗中，肺癌性胸水NSE特異性為96.1%，對小細(xì)胞肺癌具有較高的診斷價值。
　　本組研究證實，ADA、IFN-&gamma;水平在結(jié)核性胸膜炎胸水中顯著升高，兩項指標(biāo)聯(lián)合檢測可提高診斷結(jié)核性胸膜炎的特異性和準(zhǔn)確性。而CEA、CYFRA21-1、NSE這三項指標(biāo)的含量在肺癌性胸腔積液中顯著升高，在肺癌性胸水診斷中，CYFRA21-1敏感性和準(zhǔn)確性最高，CEA、NSE特異性最高，而三項聯(lián)合檢測敏感性和準(zhǔn)確性均得到提高，可以互補(bǔ)不足，提高肺癌診斷的準(zhǔn)確性，并對肺癌的組織分型有一定的參考價值。因此，我們認(rèn)為聯(lián)合檢測胸水中多項指標(biāo)對結(jié)核性胸腔積液和惡性胸水的鑒別診斷有重要意義，對缺少病理資料的肺癌患者有初步診斷價值。我們尚需做更大樣本的研究及結(jié)合上述指標(biāo)在血清中的檢測水平進(jìn)行分析，探索這些指標(biāo)的含量與肺癌的預(yù)后的關(guān)系，來進(jìn)一步證實我們的結(jié)論。