【摘要】目的了解延髓內側梗死(MMI)的臨床特征、MRI影像特點、危險因素和預后。方法對溫州卒中登記數據庫中，經頭顱MRI檢查確診的11例延髓梗死病例的臨床病史和體檢資料、MRI影像資料、常規腦血管病病因學輔助檢查(包括腦供血血管彩超、TCD、CTA等)和3～12月隨訪資料進行綜合分析。結果(1)臨床特征：4例表現為單純運動型，5例為感覺運動型，1例經典的Dejerine's綜合征，1例為共濟失調;(2)MRI影像特點：11例患者中10為腔隙性梗死，1例為延髓半側梗死。(3)病因：其中7例病人可能的病因為椎動脈硬化伴發的內側穿通支梗死，1例心源性栓塞，1例椎動脈閉塞，2例原因不明。(4)預后：3～12月后隨訪其中8例恢復較好，2例有持續的運動障礙和感覺麻木，1例死亡。結論延髓內側梗死臨床表現無特異性，易誤診為前循環梗死或腦橋梗死;延髓梗死的常見原因為椎動脈硬化動脈粥樣硬化。
　　【關鍵詞】腦梗死論文;核磁共振成像論文，延髓
　　延髓內側梗死(medialmedullaryinfarction，MMI)為少見的腦梗死部位，占后循環梗死的5%以下[1]。關于MMI目前報道例數最多的為1995年韓國的Kim等，報道18例，其他多為個例報道[2]。大部分延髓內側梗死因為臨床表現不典型而易誤診為其他部位梗死，在頭顱MRI發明之前確診有賴于尸體解剖，目前，國內尚未見有關MMI較大的病例報告。我院于2007年4月到2008年5月，共登記經頭顱MRI證的MMI11例，現將其臨床特點、影像學特點、病因及預后報道如下：
　　1資料和方法論文
　　2007年4月至2008年5月我院卒中登記庫中共查找到急性腦梗死1008例，其中腦干、小腦等后循環梗死78例。經頭顱MRI證實的延髓內側梗死的患者共11例。男性7例，女性4例，年齡39～80歲，平均63.1歲。所有患者均經場強為1.5T頭顱MRI掃描，掃描序列主要包括T1([RT]2162ms、[ET]7ms),T2([RT]4400ms、[ET]21ms),DWI([RT]5000ms、[ET]1ms)。所有病例除詳細臨床病史資料和完成血管神經病學檢查外，均接受了12導聯心電圖檢查和經胸超聲心動圖;10例完成了查頸動脈及椎動脈彩超(除例8外)和經顱多譜勒超聲檢查(TCD)(除例5外)、2例(例1、例2)完成了頭顱CT血管造影(CTA)檢查。
　　2結果
　　2.1MMI的臨床特征：如表1。有6例表現為進展性卒中(2、5、6、7、9、10)，5例表現為完全性卒中(1、3、4、8、11)。進展性卒中最長在48小時內到達高峰。主訴中肢體活動障礙8例(72%)，頭暈8例(72%)和感覺麻木5例(45%)最為多見。1例主訴有復視，1例主訴有步態不穩。在體征中9例有病灶對側肢體偏癱(81%)，3例較重(例5，8，11)，其他均為輕偏癱。其中例1肌力在近端和遠端有較大差別，例9表現為上肢肌力較下肢肌力差。面部淺感覺減退的有5例，其中4例為病灶對側，1例為病灶同側。吞咽障礙5例，構音障礙為6例。舌肌癱瘓4例，肢體淺感覺減退的有6例，均為對側性。出現共濟失調1例，為病灶同側。1例(例8)有深感覺障礙。1例(例5)有面癱。其中1例(例8)出現呼吸衰竭而需要人工輔助通氣。
　　2.2MMI的血管及影像學特征：延髓內側梗死的MRI表現見圖1、2。11例患者中10例在T1、T2加權序列及DWI序列上均發現病灶，1例只在T2加權上發現病灶。6例病灶位于延髓上層面，5例位于延髓中層面，其中1例累及延髓下層面。例7和例8同時合并有腦橋梗死，1例合并對側枕葉梗死，1例合并額葉血管瘤。2例患者進行了CTA檢查，結果例1結果為左椎動脈顱內段狹窄，左椎動脈頸段閉塞。例2未發現椎_基底動脈系統病變。除例8外的所有10患者均進行了頸部血管超聲檢查，6例發現椎動脈血流減慢、阻力增高或閉塞。5例進行了TCD的檢查其中3例有椎動脈流速改變、順應性下降。
　　2.3MMI的病因及危險因素：最常見的危險因素為高血壓8例(72%)，糖尿病6例(54%)，高脂血癥5例(45%)，吸煙5例(45%)，心房顫動1例(9%)，既往中風病史1例(9%)，甲狀腺功能亢進1例(9%)，結腸癌史1例(9%)。
　　2.4MMI的預后隨訪：預后經3～12月隨訪發現8例患者恢復較好，基本沒有后遺癥狀或有輕微感覺障礙，MRS評分0～1分。2例患者仍然有明顯感覺或運動障礙(例5和例11)。1例于卒中后3月死于并發的肺部感染及營養消耗(例8)。表111例延髓梗死患者臨床特點編號性別年齡危險因素主訴構音注：Ht：高血壓;DM：糖尿病;Smk：吸煙;Hkol：高脂血癥;AF:心房顫動;Ca：癌癥(結腸);GD:甲狀腺功能亢進論文
　　圖1例8患者DWI上示右側延髓梗死圖2DWI上示右側延髓腔隙性梗死灶
　　3討論
　　本文結果顯示，延髓內側梗死在急性腦梗死患者中占1.1%，在急性后循環梗死中占7.1%，比文獻報道的在后循環中的比例小于1%～5%要高[1，3]。在既往的文獻中，尤其是歐美國家的報道中雙側延髓梗死非常常見，常常表現為四肢癱，病情重預后差[4～8]。但在本組中沒有雙側延髓梗死的患者。在韓國的Kim的報道中也沒有雙側梗死病例，推測可能與種族差異有關。亞洲人以小動脈病變導致腔隙性梗死多見，而西方人大動脈病變常見。
　　經典的延髓內側綜合征(Dejerine's綜合征)包括：病灶對側肢體偏癱、病灶對側深感覺障礙和病灶同側舌下神經癱三聯征。本組患者中表現為典型的Dejerine's綜合征的患者并不多，只有1例，結合磁共振上的病灶位置及面積來看，因為大部分患者的病灶非常小，只累及到延髓內側的腹側錐體束的位置，所以以運動損害為主，且運動障礙比較輕。文獻報告[9]，延髓內側梗死的運動障礙一般較輕，且上肢重于下肢，遠端重于近端，與本組患者的特點相符。本組患者中例1病灶位置最接近腹側，同時累及延髓上、中兩個層面，病灶面積相對較大，表現為近段輕，遠端重的運動障礙。例9為上肢癱瘓重，下肢癱瘓輕，結合MRI影像病灶位于延髓中層面腹側。1例患者出現病灶對側面癱，關于延髓梗死出現面癱的可能解釋為部分支配對側下面部肌的皮質腦干束下降到延髓內側中、上段，主要為上段，再上升到對側延髓外側，上升到腦橋被蓋部面神經核。
　　舌下神經癱瘓出現在4例患者中，且癥狀非常輕微，因為舌下神經核位于延髓背側，且核團長達18mm，局灶的損害不容易出現癥狀。另外在局部梗死中，舌下神經核團經常能得以保存的特點也使舌下神經癱不常見。
　　延髓梗死中感覺障礙表現多樣，最多見為對側的面部和肢體的痛覺減退(5/11)，從頭顱MRI上看，可以看到這5例均有累及到延髓外側。深感覺減退在本組患者中比例很小，只有例8表現為半側延髓梗死，原因可能為本組患者病灶均靠近延髓腹側，深感覺通路所經延髓背側未累及之故。
　　吞咽困難伴有飲水嗆咳癥狀在11例中有4例，既往文獻[3]報道吞咽困難發生率不高，構音障礙發生率6/11。本文報道較低，可能是與本組病例以腔隙性梗死為主有關。構音障礙的原因可能為面-腭-舌功能障礙或小腦延髓束的損傷導致咽部肌肉活動不協調。
　　例4是一例比較特殊的病例，該患者僅有共濟失調而沒有錐體束受損的表現，其病變部位位于延髓內側近中線附近，避開了腹側的所有結構。延髓內側梗死出現共濟失調的僅有一例報道，原因尚不明確[2]。
　　眼球活動障礙在延髓內側梗死中少見，一般表現為向上凝視和眼球水平震顫。本組中有1例患者出現雙側眼球固定，不能水平活動，但是該患者除延髓內側外尚有雙側腦橋梗死，很可能與損傷到腦橋側視中樞有關。
　　延髓背內側的迷走神經核和延髓外側的孤束和是控制心血管、呼吸等植物神經反射弧的組成部分。延髓梗死的中樞性呼吸衰竭多見于雙側延髓梗死的患者，目前報道延髓內側梗死合并中樞性呼吸衰竭的尚不足10例[10]。本組中例8一側延髓梗死，很快出現中樞性呼吸、心跳減慢而需要心肺復蘇及人工輔助通氣，并最終死于感染合并營養不良。
　　本組中有一例為同時合并腦橋梗死，一例梗死灶從腦橋下部延續至延髓。
　　從血管檢查的結果看延髓內側梗死最主要的原因還是動脈硬化，在10例患者中有6例的椎動脈發現硬化狹窄的表現，影像結果顯示，病灶多為椎動脈的穿通支閉塞引起。延髓下部的前內側由脊髓前動脈供應，因此累及延髓下部的內側梗死可能還和脊髓前動脈的硬化有關。
　　對本組11例延髓梗死的患者的分析發現，延髓內側梗死的主要臨床表現為輕偏癱和(或)伴感覺障礙、構音障礙、吞咽功能障礙、共濟失調、中樞性呼吸衰竭。影像學的特點為大多為分布在延髓上部近中線、近延髓腹側的小梗死灶，總體預后較好，基本可完全恢復。但是半側延髓梗死的患者預后不佳。