甲狀腺良性病變合并甲狀腺微小癌（Thyroidmicrocarcinoma，TMC）缺乏特異性臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)病例是在甲狀腺良性疾病手術中快速冰凍檢查或術后病理常規(guī)檢查得以確診。近年來隨著高分辨率彩超的應用，術前擬診、術中確診的TMC有所增多。筆者所在醫(yī)院自2005年1月～2011年12月共收治甲狀腺良性疾病合并TMC54例，現(xiàn)報告如下。

　　摘要：探討甲狀腺良性病變合并甲狀腺微小癌的臨床診斷和治療方法。方法：對診斷明確的54例甲狀腺良性病變合并甲狀腺微小癌患者進行回顧性分析。結果：54例均獲得隨訪，時間1～7年，平均4.5年，隨訪患者均未發(fā)現(xiàn)癌復發(fā)及淋巴結轉移。結論：甲狀腺微小癌在女性發(fā)病較多，以單發(fā)癌結節(jié)為主，對甲狀腺良性疾病手術時應仔細觸診。首次手術應行患側腺葉及峽部切除術，有淋巴結轉移者行功能性淋巴結清掃術可取得較好療效。應綜合運用B超、細針穿刺細胞學檢查（FNAC）、術中快速冰凍病理檢查等方法以求提高甲狀腺微小癌的檢出率，甲狀腺微小癌手術治療的預后較好，但術后仍需長期隨訪。

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　　1資料與方法

　　1.1一般資料：本組54例。男11例，女43例；年齡25～75歲，平均46歲。病程1月至18年，平均2～3個月。以發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊就診52例，頸部淋巴結腫大2例。B超檢查共檢出甲狀腺結節(jié)94個，其中合并有鈣化的結節(jié)13個。每例結節(jié)數(shù)目為1～6個，結節(jié)直徑為0.2～1.0cm。行甲狀腺131或99Tc掃描30例，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)56個，其中冷結節(jié)16個、涼結節(jié)28個、溫結節(jié)12個。

　　1.2手術方法：行患側腺葉+峽部+對側腺體次全切除32例，患側甲狀腺腺葉切除11例，次全切除術5例，甲狀腺全切除5例，結節(jié)剔除1例。同期加行單側頸淋巴結清掃術28例，雙側頸淋巴結清掃術3例。

　　2結果

　　2.1病理結果結節(jié)性甲狀腺腫合并TMC35例，橋本氏病合并TMC14例，濾泡狀性腺瘤合并TMC3例，結節(jié)性甲狀腺腫并濾泡性腺瘤合并TMC1例，橋本氏病并濾泡性腺瘤合并TMC1例。其中單發(fā)癌44例，多發(fā)癌10例：一側葉2癌灶5例，雙側葉各1癌灶3例，雙側葉有3癌灶2例。31例行頸淋巴結清掃術者有淋巴結轉移11例（20.4%，11/54）。

　　2.2術后處理和隨訪術后所有患者均予甲狀腺素行TSH抑制治療。全組無近期手術并發(fā)癥，54例均獲得隨訪，時間1～7年，平均4.5年，隨訪患者均未發(fā)現(xiàn)癌復發(fā)及淋巴結轉移。

　　3討論

　　TMC是指直徑≤1cm的甲狀腺乳頭狀癌（TPC），近年報道甲狀腺良性病變中合并癌的發(fā)生率有增多的趨勢。結節(jié)性甲狀腺腫及橋本氏甲狀腺炎是臨床較為常見的兩種甲狀腺良性疾病，其合并微小癌的發(fā)生率明顯增高。TMC發(fā)生率女性多于男性，本組男女比為1∶3.9，且年齡≥45歲者占70%，說明甲狀腺良性病變合并癌變者年齡相對偏大，因此對年齡較大的甲狀腺良性病變最好能夠手術治療。甲狀腺良性病變合并TMC的診斷甲狀腺影像學檢查主要有B超、甲狀腺掃描和CT等。高清晰度彩超對甲狀腺結節(jié)的大小、囊實性及定位診斷準確度很高，有報道可檢出直徑為0.1～0.3cm的實性結節(jié)，但對TMC診斷大多缺乏特異性。病理學診斷主要是細針抽吸活檢（FNAC）和術中冰凍檢查，它們是鑒別結節(jié)良惡性的最有效方法。但甲狀腺良性病變中一般多為單發(fā)結節(jié)癌變，細針穿刺的陽性率不高，且FNAC存在假陰性與穿剌存在誤差和抽吸細胞量少有關，對于結節(jié)微小尤其是伴有多發(fā)結節(jié)的患者難以取材，故本組未行FNAC。手術中冰凍病理切片檢查能夠最終明確甲狀腺結節(jié)的病理性質，并指導手術方式。甲狀腺良性病變合并TMC的治療對于甲狀腺良性病變合并TMC的治療，基本上同單發(fā)的甲狀腺乳頭狀癌，即癌腫局限在腺體內，無頸淋巴結轉移的，可將患側腺體連同峽部全部切除，對側腺體次全切除；亦可以做患側腺葉切除，對側腺體視有無甲狀腺結節(jié)及其性質確定手術切除范圍。若兩側甲狀腺均有癌灶，最好能行甲狀腺全切除術，注意保護好喉返神經和甲狀旁腺。對當作良性腫瘤行一側甲狀腺局部或次全切除術后病理診斷為TMC者，是否及何時行進一步擴大切除尚無定論，筆者認為，若已行腺葉切除或腺葉次全切除，病灶為單發(fā)、無血管和包膜浸潤、切緣無癌殘留者，一般不再二次手術；對僅行患側腺葉局部切除或者結節(jié)剔除而術后病理確診為TMC者如復查病理標本發(fā)現(xiàn)包膜受侵犯，切除組織邊緣有癌細胞浸潤、或為多灶性癌時，應補做二次手術。對臨床觸及或B超檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結有腫大者行Ⅵ區(qū)或/和Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結清掃，術后確診淋巴結轉移者，結合患者的意愿行二次手術或行放射性碘治療。對已有遠處轉移者，行甲狀腺全切后輔以放射性碘治療。在決定TMC的治療方案時也應考慮到甲狀腺癌其它重要的預后指標，如年齡等。所有患者術后長期服用甲狀腺素制劑治療，抑制TSH的分泌可以減少TMC的復發(fā)。

　　總之，TMC較常見，不容忽視，注重術前超聲檢查和術中全面探查及快速病理檢查有助于TMC的診斷，手術是主要治療方法，需酌情選擇恰當?shù)男g式，既要徹底清除病灶又要避免不必要的過度治療。

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