【摘要】 目的：探討不同方式的椎管內分娩鎮痛對子宮收縮持續時間及間隔時間的影響。方法：選取2013年2-12月筆者所在醫院收治的72例要求分娩鎮痛的初產婦，采用隨機數字表法將其分為單純硬膜外鎮痛組和腰-硬聯合鎮痛組，比較兩組產婦鎮痛前后視覺模擬疼痛評分(VAS)、子宮收縮持續時間及間隔時間。結果：與鎮痛前比較，鎮痛后10～30 min，兩組子宮收縮持續時間顯著縮短，差異有統計學意義(P<0.05);單純硬膜外鎮痛組鎮痛后宮縮間隔時間分布無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)，腰-硬聯合鎮痛組鎮痛后宮縮間隔明顯延長，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組產婦鎮痛后VAS評分均顯著低于鎮痛前，差異有統計學意義(P<0.05);鎮痛后10 min，腰-硬聯合鎮痛組VAS評分顯著低于單純硬膜外鎮痛組，差異有統計學意義(P<0.05);鎮痛后其他各時間點，兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。腰-硬聯合鎮痛組鎮痛起效時間顯著短于單純硬膜外鎮痛組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：腰-硬聯合鎮痛的鎮痛效果優于單純硬膜外鎮痛，正確認識兩者對宮縮的影響，有助于提高分娩鎮痛成功率。

　　【關鍵詞】 婦產科醫生評職稱論文,分娩鎮痛,子宮收縮,硬膜外阻滯

　　分娩痛是產婦分娩時經歷的一種劇烈疼痛，多數產婦因恐懼分娩痛而放棄自然分娩，選擇剖宮產，特別是初產婦占據較高的比率，如何減輕產婦分娩疼痛，減少剖宮產率，從而降低風險，提高圍生期質量是婦產科研究的重要課題[1]。分娩鎮痛可緩解或消除產婦疼痛，降低剖宮產率，減少胎兒宮內窘迫發生，對保證母嬰生命健康具有十分重要的作用[2-3]。目前，鎮痛效果最好的是硬膜外麻醉和腰-硬聯合麻醉[4-6]。為評價二者的鎮痛效果以及對子宮收縮持續時間及間隔時間的影響，本文對2013年2-12月筆者所在醫院收治的72例要求分娩鎮痛的初產婦，分別采用單純硬膜外鎮痛和腰-硬聯合鎮痛，現將結果報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取2013年2-12月于筆者所在醫院待產的產婦72例，均要求分娩鎮痛，年齡20～35歲，平均(26.3±2.4)歲;體重53～87 kg，平均(68.4±5.4)kg;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，足月、單胎、無胎盤功能異常，無椎管內分娩鎮痛禁忌，產前出凝血檢查未見異常。采用隨機數字表法將其分為單純硬膜外鎮痛組和腰-硬聯合鎮痛組，各36例。兩組產婦年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　單純硬膜外鎮痛組：當產婦宮口開至3 cm，取左側屈膝臥位，于L2～3間隙行硬膜外穿刺，置入硬膜外導管，注入0.1%羅哌卡因復合芬太尼0.5 μg/ml，初始劑量為5 ml，觀察5 min后若無異常則追加10 ml，宮口開全時停止鎮痛。腰-硬聯合鎮痛組：硬膜外穿刺同單純硬膜外鎮痛組，采用針內針法，即經硬膜外針置入腰麻針，行蛛網膜下腔穿刺，在蛛網膜下腔注入3 mg羅哌卡因(0.9%氯化鈉注射液稀釋至3 ml)，退出腰麻針后硬膜外置管。至宮口開全后停止硬膜外注入麻醉藥。兩組患者于給藥20 min后接電子自控鎮痛泵(PCA)，鎮痛液為0.1%羅哌卡因和0.5 μg/ml的舒芬太尼混合液共100 ml，背景劑量均為6 ml，自控鎮痛劑量均為6 ml，鎖定時間均為20 min。

　　1.3 觀察指標

　　記錄鎮痛前、鎮痛后子宮收縮持續時間、宮縮間隔時間，密切監測產婦血壓、心率及血氧飽和度。應用視覺模擬疼痛評分法(VAS)評估產痛程度。

　　1.4 統計學處理

　　所得數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　2.1 子宮收縮持續時間

　　與鎮痛前比較，鎮痛后10～30 min，兩組子宮收縮持續時間顯著縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

　　2.2 宮縮間隔時間

　　與鎮痛前比較，單純硬膜外鎮痛組鎮痛后宮縮間隔時間分布無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)，腰-硬聯合鎮痛組鎮痛后宮縮間隔明顯延長，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

　　2.3 鎮痛效果

　　兩組產婦鎮痛后VAS評分均顯著低于鎮痛前，差異有統計學意義(P<0.05);鎮痛后10 min，腰-硬聯合鎮痛組VAS評分顯著低于單純硬膜外鎮痛組，差異有統計學意義(P<0.05);鎮痛后其他各時間點，兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。腰-硬聯合鎮痛組鎮痛起效時間顯著短于單純硬膜外鎮痛組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

　　3 討論

　　分娩疼痛給產婦帶來巨大痛苦，影響產婦的精神心理，不可避免的引起焦慮、緊張、恐懼、憂慮等負性心理，影響產婦順利分娩[7]。此外產婦因分娩疼痛而過度緊張，可引起呼吸性堿中毒，導致血紅蛋白釋氧量減少，影響胎盤供氧或體力消耗過多，造成代謝性酸中毒，致使胎兒宮內窘迫，分娩疼痛嚴重威脅母嬰生命健康 [8]。減輕分娩痛已成為產科研究的重點。

　　較為理想的分娩鎮痛方法應給藥簡便，起效快，對母嬰無不良影響，不影響子宮收縮，不阻滯產婦運動神經，不影響正常活動，產婦處于清醒狀態，可參與整個分娩過程，可在分娩鎮痛時改變分娩方式。目前椎管內麻醉已公認為最有效的分娩鎮痛，療效優于其他鎮痛手段，且無不良反應，安全性良好，可作為優選分娩鎮痛方法[9-11]。椎管內阻滯分娩鎮痛有硬膜外鎮痛、腰-硬聯合鎮痛。硬膜外鎮痛主要是經硬膜外腔連續輸注低濃度的局麻藥(羅哌卡因、布比卡因等)和脂溶性阿片類鎮痛藥物(芬太尼、舒芬太尼等)，可保持鎮痛平面持續穩定，減少運動神經阻滯，使低血壓的發生率降低，母嬰耐受性良好。腰硬聯合鎮痛既保持了硬膜外持續給藥的優勢，同時又兼有腰麻起效快、鎮痛效果確切、用量少的特點。 　　宮縮是推動分娩的動力，保證分娩順利進行。為探討分娩鎮痛對子宮收縮持續時間和間隔時間的影響，本研究對72例要求分娩鎮痛的產婦，分別實施單純硬膜外鎮痛、腰-硬聯合鎮痛，結果顯示，兩組鎮痛前和鎮痛后子宮收縮持續時間比較差異無統計學意義(P>0.05);與鎮痛前比較，鎮痛后10～30 min，兩組子宮收縮持續時間顯著縮短，說明單純硬膜外鎮痛及腰-硬聯合鎮痛在鎮痛后30 min內均對子宮收縮時間有影響，對子宮收縮有一定的抑制作用。此外，與鎮痛前比較，單純硬膜外鎮痛組鎮痛后宮縮間隔時間無顯著性變化，腰-硬聯合鎮痛組鎮痛后宮縮間隔是顯著延長，說明單純硬膜外鎮痛在鎮痛后60 min內對子宮收縮間隔時間無影響，而腰-硬聯合鎮痛對宮縮間隔時間有一定影響，宮縮間隔時間延長表明此時子宮收縮力受到相對抑制。可能的原因為分娩鎮痛抑制了交感神經對子宮收縮的調節作用，或者疼痛作用減輕降低了對中樞神經系統的刺激，從而抑制正反饋效應。

　　目前，我國開展分娩鎮痛的工作不甚理想，發達國家分娩鎮痛率高達85%，剖宮產率為10%～20%，而我國分娩鎮痛率不到1%，剖宮產率卻高達50%，且逐年上升。分娩鎮痛技術作為降低剖宮產率的有效手段，應積極推廣。分娩鎮痛方法主要有兩種，即藥物性與非藥物性。隨著醫學水平的不斷進步，椎管內阻滯分娩鎮痛已成為目前最有效的分娩鎮痛方式。本研究分析了兩種椎管內阻滯分娩鎮痛的鎮痛效果，結果顯示，單純硬膜外鎮痛及腰-硬聯合鎮痛在鎮痛后VAS評分均較鎮痛前顯著降低，說明兩種鎮痛方式均能有效緩解產婦疼痛，其中鎮痛后10 min，腰-硬聯合鎮痛組VAS評分明顯低于單純硬膜外鎮痛組，差異有統計學意義(P<0.05)，鎮痛后其他各時間點，兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，腰-硬聯合鎮痛組鎮痛起效時間顯著短于單純硬膜外鎮痛組。可見與單純硬膜外鎮痛方式比較，腰-硬聯合鎮痛更能快速有效的減輕產婦分娩時劇烈疼痛。李海冰等[4]比較了椎管內不同誘導方式下腰-硬聯合阻滯或硬膜外阻滯中，相同濃度的舒芬太尼復合羅哌卡因用于分娩鎮痛的臨床效果，結果顯示，舒芬太尼-羅哌卡因用于腰-硬聯合阻滯和硬膜外阻滯均能提供滿意且安全的分娩鎮痛，腰-硬聯合阻滯組的鎮痛起效時間和鎮痛完善時間較硬膜外阻滯組顯著提前，腰-硬聯合阻滯因具有起效快、藥物用量少和產婦滿意度高的優點而更適合用于分娩鎮痛。本研究進一步證實了腰-硬聯合阻滯分娩鎮痛的優勢。此外，腰-硬聯合阻滯分娩鎮痛能夠有效改善產婦的焦慮情緒，縮短產程，降低剖宮產率，不會對產婦及新生兒造成不利影響。

　　綜上所述，單純硬膜外鎮痛及腰-硬聯合鎮痛在鎮痛后30 min內均對子宮收縮有一定的抑制作用，且腰-硬聯合鎮痛在鎮痛后60 min內對宮縮間隔時間有一定影響，而單純硬膜外鎮痛對子宮收縮間隔時間無影響，二者均有顯著的鎮痛效果，而腰-硬聯合鎮痛起效更快。正確認識二者對宮縮的影響以及鎮痛效果，有助于提高分娩鎮痛成功率，保證母嬰預后。

　　參考文獻

　　[1]陳業松.羅哌卡因復合芬太尼椎管內阻滯法用于分娩鎮痛的效應及其對母兒的影響[J].廣東醫學，2011，32(7)：919-921.

　　[2]李海冰，劉志強，陶怡怡，等.患者自控硬膜外分娩鎮痛對母嬰影響的臨床觀察[J].中國疼痛醫學雜志，2012，18(8)：480-483.

　　[3]王莉，李艷華，張培俊.不同時機硬膜外分娩鎮痛對產程及母嬰的影響[J].臨床麻醉學雜志，2011，27(7)：664-666.

　　[4]李海冰，劉志強，陳秀斌，等.椎管內不同誘導方式下舒芬太尼復合羅哌卡因用于分娩鎮痛的臨床觀察[J].上海交通大學學報，2012，32(4)：499-452.

　　[5]鄭劍秋，馮繼峰，呂凱敏，等.兩種不同硬膜外給藥方式在分娩鎮痛中的臨床觀察[J].浙江臨床醫學，2013，15(9)：1397-1398.

　　[6]范季秋，賈宗智. 兩種不同椎管內分娩鎮痛方法的臨床效果觀察[J].中國保健營養，2013，11(5)：560-561.

　　[7]張黔豫.分娩期產婦的心理剖析及對策[J].健康必讀，2012，12(7)：142.