【摘要】 目的：探討腰-硬聯合麻醉中采用不同劑量舒芬太尼預防剖宮產產婦術中寒戰及牽拉痛的效果。方法：選取2010年12月-2013年12月足月妊娠行剖宮產手術的6000例產婦，采用腰-硬聯合麻醉，根據舒芬太尼用藥劑量分為A1組(小劑量組4000例)、A2組(大劑量組1000例)以及A3組(對照組 1000例)。A1組給予羅哌卡因(0.5%，2 ml)+舒芬太尼(5 μg，0.1 ml);A2組給予羅哌卡因(0.5%，2 ml)+舒芬太尼(10 μg，0.1 ml);A3組給予羅哌卡因(0.5%，2 ml)。對三組患者術中寒戰情況以及牽拉痛的情況進行對比。結果：A1組寒戰發生率為12.5%(500/4000)，低于A2組的15.0%(150 /1000)，差異無統計學意義(P>0.05);但與A3組的55.0%(550/1000)比較差異有統計學意義(P<0.05)。A1 組牽拉痛發生率與A2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，但明顯高于A3組，差異有統計學意義(P<0.05)。A1組新生兒1 min Apgar評分為(9.01±0.48)分，A2組為(9.19±0.37)分，A3組為(9.15±0.45)分，三組比較差異無統計學意義(P>0.05)。在產婦臨床出現惡心癥狀、嘔吐癥狀以及瘙癢癥狀等方面，A1組優于A2、A3組，差異有統計學意義(P<0.05)，麻醉過程中，三組患者的心率、平均動脈壓以及對手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論：腰-硬聯合麻醉下剖宮產手術患者，腰麻藥物采用小劑量舒芬太尼+羅哌卡因，能夠有效減少麻醉后寒戰的發生，可以有效降低出現牽拉痛的概率。

　　【關鍵詞】 核心醫學論文投稿,舒芬太尼,腰-硬聯合麻醉,寒戰, 牽拉痛

　　在對患者進行剖宮產手術過程中，較為常見的麻醉方式是椎管內麻醉，麻醉后臨床出現的不良反應主要體現在出現了寒戰以及牽拉痛的情況，對患者自身的手術以及對其臨床生命體征的監測造成了嚴重的影響[1]。為了能夠有效緩解上述臨床不良反應，本文主要針對筆者所在醫院收治的剖宮產手術患者，對其采用小劑量舒芬太尼+羅哌卡因的方法實施麻醉，臨床獲得的麻醉效果確切，現將結果報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取2010年12月-2013年12月足月妊娠且行剖宮產手術的患者6000例。年齡20～37歲，平均(26.5±3.5)歲;ASA分級Ⅰ～Ⅱ 級;體質量為54～80 kg;均無高危妊娠及術前出現胎兒宮內窘迫的情況。對所有患者均采用腰-硬聯合阻滯麻醉，根據舒芬太尼用藥劑量將所有患者分為A1組(4000例)、A2 組(1000例)與A3組(1000例)。所有患者到手術室后均采取保溫措施，對手術室的溫度進行合理控制，溫度最低為22 ℃～25 ℃。三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　患者入室后，連續監測血壓、心率、心電圖、呼吸以及脈搏血氧飽和度。實施麻醉前，開放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液(10～15 ml/kg)。常規吸氧，取左側臥體位，選取L2～3間隙實施腰-硬聯合穿刺，注射腰麻藥物的時間為10 s，硬膜外向頭端置管，深度3 cm。A1組給予羅哌卡因(0.5%，2 ml)+舒芬太尼(5 μg，0.1 ml);A2組給予羅哌卡因(0.5%，2 ml)+舒芬太尼(10 μg，0.1 ml);A3組給予羅哌卡因(0.5%，2 ml)。麻醉完成后改換為仰臥位[2-4]。

　　1.3 觀察指標

　　(1)三組患者出現寒戰以及牽拉痛的情況;(2)患者手術前、用藥后以及完成手術后血壓、心率、心電圖、呼吸以及脈搏血氧飽和度;(3)出生后新生兒1 min Apgar評分的情況[5];(4)觀察三組患者惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應發生情況。

　　1.4 評價標準

　　對三組患者的感覺阻滯平面進行測定，主要采用針刺皮膚法的方法。患者臨床寒戰的情況主要根據0～3級進行評分，0級：患者臨床未出現寒戰的情況;1級：患者臨床出現輕度寒戰的情況，面部以及頸部出現了纖維抽動(輕微)的情況，患者上肢無隨意性運動，但心電圖表現為干擾情況;2級：患者出現了中度寒戰的情況，部分患者肌群出現了極其顯著顫抖的情況;3級：患者出現了重度寒戰的情況，且全身出現了大群肌肉抖動的情況[6]。利用VAS評分方法表示患者牽拉痛的情況，0分：表示無痛;1～3分：疼痛程度為輕度;4～6分：疼痛程度為中度;7～10分：疼痛程度為重度。

　　1.5 統計學處理

　　所得數據采用SPSS 15.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　A1組寒戰發生率為12.5%(500/4000)，低于A2組的15.0%(150/1000)，差異無統計學意義(P>0.05);但與A3 組的55.0%(550/1000)比較差異有統計學意義(P<0.05)。A1組牽拉痛發生率與A2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，但明顯高于A3組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。A1組新生兒1 min Apgar評分為(9.01±0.48)分，A2組為(9.19±0.37)分，A3組為(9.15±0.45)分，三組比較差異無統計學意義(P>0.05)。在產婦臨床出現惡心癥狀、嘔吐癥狀以及瘙癢癥狀等方面，A1組優于A2、A3組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。麻醉過程中，三組患者的心率、平均動脈壓以及對手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

　　表1 三組患者牽拉痛發生情況比較 例(%) 　　組別 無痛 輕度 中度 重度

　　A1組(n=4000) 3000(75.0) 900(22.5) 100(2.5) 0

　　A2組(n=1000) 740(74.0) 250(25.0) 10(1.0) 0

　　A3組(n=1000) 150(15.0) 250(25.0) 300(30.0) 300(30.0)

　　表2 三組產婦不良反應評分比較 分

　　組別 惡心癥狀 嘔吐癥狀 瘙癢癥狀

　　A1組(n=4000) 5.3±0.6 3.6±1.5 4.2±1.1

　　A2組(n=1000) 9.2±0.5 8.3±1.2 7.9±1.9

　　A3組(n=1000) 8.9±0.6 8.9±1.1 7.8±1.8

　　表3 三組組麻醉過程中平均動脈壓以及心率的比較情況

　　組別 時間 平均動脈壓(mm Hg) 心率(次/min)

　　A1組(n=4000) 術前 92.9±6.1 83.7±9.8

　　注藥后1 min 89.3±8.4 87.5±13.3

　　注藥后3 min 80.8±10.6 86.5±18.6

　　注藥后5 min 78.6±12.4 83.7±12.9

　　注藥后10 min 77.5±8.1 82.2±16.9

　　術畢 79.4±7.8 80.6±9.9

　　A2組(n=1000) 術前 93.9±8.7 79.5±11.9

　　注藥后1 min 87.5±9.6 79.4±12.9

　　注藥后3 min 82.8±11.8 78.8±11.2

　　注藥后5 min 76.9±15.5 83.4±11.8

　　注藥后10 min 81.8±13.6 79.4±10.9

　　術畢 82.5±11.2 85.1±10.2

　　A3組(n=1000) 術前 93.9±8.6 79.6±11.8

　　注藥后1 min 87.7±9.6 79.5±12.7

　　注藥后3 min 82.9±11.9 78.7±11.1

　　注藥后5 min 76.7±15.6 83.5±11.7

　　注藥后10 min 81.7±13.7 79.5±10.8

　　術畢 82.6±11.3 85.2±10.1

　　3 討論

　　舒芬太尼屬于阿片類藥物(高脂溶性)，是芬太尼的一種衍生物。其脂溶性非常高，可以有效經過患者的血腦屏障以及患者的神經細胞膜向患者的頭側進行擴散，同患者的脊髓以及較高中樞中阿片受體進行結合，從而顯著增強患者的臨床鎮痛效果。此外，此種藥物可以促使患者的腎上腺素以及患者的去甲腎上腺素過多的釋放，從而防止人們出現強烈的寒戰反應，并且可以增多人們的產熱量。

　　對于阿片類藥物，其藥效的發揮同受體具有的親和力以及有效到達受體的相關部位具有的能力，存在非常大的關系。舒芬太尼與芬太尼藥物進行比較，其針對μ受體具有的親和力要強最小7倍，最大為10倍。因為其表現了較高的脂溶性，能夠有效經過患者的硬脊膜以及蛛網膜，最后進入到患者的蛛網膜下腔同患者的原位脊髓阿片受體進行結合，最終充分發揮藥物自身的功效。與芬太尼相比，其表現的鎮痛強度為其5～10倍。針對患者發揮作用的時間為芬太尼藥物作用時間的2倍。

　　圍手術期患者出現寒戰的原因非常多，對患者進行手術消毒、在手術過程中對患者進行輸液、利用冷鹽水對患者的腹腔進行沖洗、手術環境溫度過低以及手術過程中失血過多，都會導致患者寒戰。通常認為，寒戰主要指的是麻醉后，患者中心體溫下降表現出的一種生理反應，主要包括體溫調節型以及非體溫調節型。在對患者實施椎管內麻醉的過程中，因為神經阻滯作用將患者神經傳出功能以及神經傳入功能阻斷，此外使患者外周血管出現了擴張的狀態，都會造成患者中心體溫降低，進而導致寒戰。而對于牽拉痛，其主要是由于患者椎管內阻滯麻醉平面不能夠對牽拉反應進行有效抑制造成[7-8]。

　　在進行本次的研究過程中，對患者實施麻醉時，所有患者的心率、平均動脈壓以及需要對患者進行手術的時間等方面，也均無明顯差異性。針對三組新生兒進行Apgar進行評分發現，患者在臨床沒有出現嚴重的不良反應，并且在不良反應出現的概率方面，也沒有表現出明顯的差異。在患者臨床表現出牽拉痛的概率方面，組間也沒有表現出顯著差異。

　　本研究發現，A1組在諸多方面的表現均明顯優于 A3組。舒芬太尼為阿片類鎮痛藥，具有較強的脂溶性，易于通過患者神經細胞膜以及患者的血腦屏障。在蛛網膜下腔對患者注藥后，向頭側擴散，同患者脊髓以及高級中樞中的阿片受體進行有效結合，從而將局麻藥物的鎮痛藥效增加。與此同時，對患者使用阿片類藥物進行治療，能夠有效使患者的交感神經中樞產生興奮，使患者的腎上腺髓質活動在一定程度上有所增強，進而使腎上腺素以及甲腎上腺素釋放增多，從而產熱增加，能夠有效抵抗寒冷。對于患者，使用阿片類藥物在患者椎管內進行麻醉，能夠成功防止患者出現寒戰的情況，并且見效快。

　　綜上所述，采用小劑量舒芬太尼+羅哌卡因的方法實施椎管內麻醉，能夠有效防止剖宮產手術患者在完成手術后出現寒戰的情況，并且降低牽拉痛的發生率，臨床具有廣泛的應用意義。

　　參考文獻

　　[1]范文鋒，蔣建平，鐘東海，等.小劑量舒芬太尼在剖宮產術麻醉中預防寒戰和牽拉痛的臨床觀察[J].重慶醫學，2013，1(20)：105-106.

　　[2]賈杰.舒芬太尼對剖宮產羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯效應的影響[D].廣州：廣州醫學院，2009.

　　[3]羅小會.在小劑量羅哌卡因剖宮產腰麻中鞘內舒芬太尼合理劑量的探討[D].長沙：中南大學，2009.

　　[4]徐小雷.不同濃度羅哌卡因腰麻用于剖宮產術的臨床觀察[D].吉林：延邊大學，2012.

　　[5]李滿新，高彬.小劑量舒芬太尼復合丁卡因用于剖宮產的麻醉效果[J].海峽藥學，2013，2(15)：44-45.

　　[6]梁偉.舒芬太尼在產科麻醉與鎮痛的臨床應用進展[J].中國社區醫師，2011，8(15)：123-125.

　　[7]賀海麗，權哲峰，池萍，等.剖宮產術中舒芬太尼復合羅哌卡因的半數有效劑量[J].中華臨床醫師雜志，2012，2(1)：569-570.