摘 要 目的：探討原發性肝癌破裂出血的臨床治療方法。方法：2005年1月-2013年5月收治原發性肝癌破裂出血患者31例，保守治療14例，其中2例保守治療后手術治療，3例延期行經肝動脈栓塞治療，手術治療者共10例，肝動脈栓塞(TAE)治療8例。結果：保守治療14例，其中13例保守治療成功。手術治療者10例，術后止血效果滿意。肝動脈栓塞治療8例，1例栓塞治療后再次出血，最終進展至肝功能衰竭死亡。結論：對于所有肝癌破裂出血患者，均應先予保守治療，充分評估患者病情，制定最佳方案，為后續的手術切除治療創造條件。

　　關鍵詞 醫學論文網站,原發性肝癌,出血,臨床分析

　　Clinical Analysis of diagnosis and treatment of primary liver rupture

　　Li Tao

　　Department of general surgery of People's Hospital of Duan country in Guangxi，530700

　　Abstract Objective：To investigate the clinical treatment of primary liver rupture.Methods：31 patients with primary liver rupture were treated in our hospital from January 2005 to May 2013.14 cases with conservative treatment，2 cases of conservative treatment after surgery，3 cases got delayed menstruation hepatic artery embolization.10 cases of surgical treatment.8 cases had hepatic arterial embolization(TAE)therapy.Results：13 cases cured among 14 cases who had conservative treatment.10 patients had surgical treatment，and reached an satisfactory hemostasis effect.8 cases had hepatic arterial embolization(TAE)therapy，1 case of bleeding again after embolization，progress to liver failure and death eventually.Conclusion：All patients with hepatocellular carcinoma rupture，should be thoroughly conservative treatment，a full assessment of the patient's condition，and develop the best solution，in order to create an conditions for subsequent surgical resection.

　　Key words Primary liver cancer;Bleeding;Clinical analysis

　　原發性肝癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，因其起病隱匿，無特異性臨床表現，早期通常難以診斷，大多數患者確診時往往已進展至中晚期。腫瘤自發破裂出血是其嚴重并發癥之一，多見于老年患者。腫瘤自發性破裂出血不僅給患者帶來巨大的痛苦，而且可以因為急性失血而出現休克甚至死亡[1]。因此快速準確診斷和及時有效治療肝癌自發破裂出血可明顯改善患者的預后。2005年1月-2013年5月收治原發性肝癌破裂出血患者31例，治療效果滿意，現報告如下。

　　資料與方法

　　2005年1月-2013年5月收治原發性肝癌破裂出血患者31例，男24例，女7例，年齡31～72歲，平均(45.2±1.5)歲;病程25分鐘～10天，平均1.2天。出血原因：無誘因出血13例(41.93%)，外傷引起出血3例(9.67%)，酒后出血8例(25.81%)，飽腹后出血3 例(9.67%)，運動性出血4例(12.90%)。臨床表現：31例患者均有右上腹劇烈疼痛，另有8例患者有休克表現。腹部彩超或上腹CT檢查提示肝臟腫瘤并破裂、腹腔積液;腹腔診斷性穿刺，20例患者可抽出不凝固血性液體。術前肝功能Child分級均為Ⅰ～Ⅱ級。手術中大體分型：巨塊型21例、結節型 8例、彌漫型2例;均合并肝硬變。術后病理結果：肝細胞癌30例、膽管細胞癌1例。

　　治療方法：入院后，給予常規補液、擴容、抗休克、止血等治療，同時行血常規、凝血功能、肝功及生化、血清甲胎蛋白、心電圖、胸透、B超及CT檢查等常規檢查，5例存在失血性休克。保守治療14例，其中2例家屬拒絕手術治療，1例屬腫瘤晚期，或為彌漫性肝癌，或為巨塊型肝癌伴肝內轉移。10例均行急診手術治療。取右上腹肋緣下切口，肝癌位于肝右葉4例，肝硬化不甚嚴重，行右肝腫瘤不規則切除術;腫瘤位于左肝2例，肝硬化較輕，行左肝不規則切除術;1例腫瘤位于Ⅴ段邊緣，直徑約4.5cm，肝功能Child A級，于外院行姑息止血術后第5天再次破裂出血，遂轉我院治療，予擴容、抗休克治療后行肝葉不規則切除術;3例行大網膜及明膠海綿填塞縫合止血。經肝動脈栓塞治療8例，明確出血部位后，將導管前端超選達出血部位的供血血管，用超液化碘油和明膠海綿顆粒(或高壓處理后的明膠海綿顆粒)混合成栓塞劑，在透視下緩慢注入出血動脈，直至出血動脈完全閉塞，無反流，并經造影證實。其中經肝動脈栓塞治療后二期行肝葉切除術5例。 　　結 果

　　保守治療 14例，其中13例保守治療成功，其中2例保守治療后手術治療，3例延期行經肝動脈栓塞治療，1例因保守治療后繼續出血死于失血性休克。肝動脈栓塞(TAE)治療8例，1例栓塞治療后再次出血，最終進展至肝功能衰竭死亡。手術治療者10例，術后止血效果滿意，生命征平穩，圍手術期常規予止血、擴容、抗休克、護肝、抗感染治療。

　　討 論

　　肝癌自發破裂出血的誘發因素可能與以下有關：①腫瘤位于肝臟邊緣，缺乏正常肝組織的覆蓋且包膜薄弱;②腫瘤侵犯血管而破裂出血;③腫瘤壓迫或阻塞肝靜脈，瘤體內血流發生改變，瘤內淤血;④腫瘤迅速生長，瘤體內供血相對不足，腫瘤壞死腐蝕周圍血管后出血;⑤肝硬化基礎上出現凝血功能低下;⑥彈性蛋白及膠原質表達異常導致血管功能障礙[2];⑦外力作用下腫瘤表面撕裂引起出血，外力可以是外傷，也可能無明顯外傷史，甚至于咳嗽、噴嚏[3]。本組6例患者有劇烈運動史，包括打乒乓球、羽毛球、騎自行車等，在運動過程中突發劇烈腹痛，隨之休克而緊急入院。

　　保守治療：保守治療可用于肝動脈栓塞治療及外科治療之前的緊急搶救，特別是基層醫院的患者積極向上級醫院轉運過程中的處理，可為下一步治療提供支持。肝癌破裂出血起病突然，出血量大，單純保守治療采用止血藥物止血、輸液擴容、抗休克、糾正凝血功能異常、護肝、抗感染等措施，但保守治療因再出血率及病死率高，故僅適用于：①病情平穩，一般狀況較好，出血較少或已停止;②全身情況較差，肝功能Child C級，不能耐受手術及經肝動脈栓塞治療;③肝癌晚期，已有全身廣泛轉移者[4]。本組14例保守治療后成功13例，其中2例保守治療后手術治療，3例延期行經肝動脈栓塞治療。

　　介入治療：肝癌90%～95%的血供來源于肝動脈，而正常肝組織70%～80%的血供來源于門靜脈。肝動脈栓塞不僅可處理腫瘤主要供血動脈，有效控制出血，而且可抑制腫瘤生長，起到姑息治療效果。經肝動脈栓塞治療可對出血部位的血管進行全面檢查，對相應腫瘤供血動脈進行選擇性栓塞，從而最大程度保留正常肝組織。這不僅可迅速有效止血，降低術后再出血可能，而且避免異位栓塞劑術后肝衰竭可能。局部麻醉情況下使用明膠海綿栓塞肝動脈，即使對于休克患者也可順利進行。因此，經肝動脈栓塞被認為是肝癌破裂出血患者首選的臨床治療方法[5]。本組中8例行急診肝動脈栓塞止血，術后均無再發出血。2例合并門靜脈癌栓，予選擇性栓塞腫瘤供血動脈，術后無肝衰竭。對術后出現呼吸功能不全的患者，予呼吸機輔助呼吸治療后好轉。

　　手術治療：近年來，以肝切除術為代表的手術治療被越來越多的臨床醫師所推崇。只要肝功能良好，休克得到有效改善，應盡早手術切除腫瘤[6]。桑安民認為隨著肝癌外科技術水平的提高以及觀念的更新，手術的安全性及切除的徹底性(根治術)有增無減[7]。手術是治療肝癌破裂出血的主要方法，術式的選擇應取決患者全身情況、腫瘤的大小、生長部位、有無肝硬化或肝硬化程度以及肝的代償功能等。但破裂出血的肝癌多屬晚期，多合并肝硬化，肝功能損害嚴重，難以耐受手術或不能耐受肝切除術。因此，對肝功能Child C級患者只行單純縫扎填塞止血及肝動脈結扎術等姑息止血措施，降低手術風險及術后肝衰竭可能。肝動脈結扎術結扎肝總動脈或肝固有動脈后雖止血可靠、部分抑制腫瘤的生長，但因阻斷正常肝臟部分血供，可能導致術后肝功能惡化，進展至肝功能衰竭死亡。因姑息止血措施未切除原發病灶，對于雙重動脈供血的腫瘤，結扎單側肝動脈后有再出血可能。本組1例腫瘤位于Ⅴ段邊緣，直徑約4.5cm，肝功能Child A級，于外院行姑息止血術后第5天再次破裂出血，遂轉我院治療，予擴容、抗休克治療后行肝葉不規則切除術，術后恢復良好。如單純行填塞縫扎止血術屬于臨時止血方法，基層醫療單位使用該法止血后迅速轉送至有條件醫院進一步治療。

　　肝移植因面臨供體緊缺、術后復發等問題，并不常規用于治療肝癌破裂出血。因此，對于所有肝癌破裂出血患者，均應先予保守治療，充分評估患者病情，制定最佳方案，為以后的手術切除治療創造條件。

　　參考文獻

　　1 劉俊，陳磊，王彥坤，等.肝動脈栓塞化療術治療原發性肝癌破裂出血的療效[J].中國老年學雜志，2013，33(4)：933-935.

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　　3 田錦林，杜亞輝，王偉，等.經導管動脈化療栓塞術治療原發性肝癌破裂大出血[J].中國介入影像與治療學，2012，9(4)：254-257.

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　　6 鄒衛.原發性肝癌自發性破裂出血32例的臨床分析[J].廣西醫學，2012，34(1)：115-117.

　　7 桑安民，王建民.原發性肝癌自發性破裂出血的Ⅰ期手術切除治療的體會[J].河南外科學雜志，2012，18(2)：23-24.