對于頭頸部惡性腫瘤體外放療后腫瘤頸部轉移的治療仍是困難的。盡管可以再次手術和體外放療， 但由于先前的手術和放療， 周圍組織粘連造成局部再次手術難度增加;先前的大劑量放療往往達到組織最大耐受劑量， 導致再次放療無法追加， 往往局部腫瘤控制失敗， 導致患者的生存率很低[1， 2]。

　　【摘要】 目的 探討組織間125I放射粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結轉移的價值。方法 對21例頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結轉移患者進行125I放射粒子植入治療， 術前行TPS(computer-based treatment planning system)計劃、根據計劃在CT引導局部麻醉下行頸部淋巴結轉移瘤125I放射粒子植入、術后復查CT進行質量驗證。根據NRS評分對術前術后患者局部疼痛進行評估， 按WHO標準對局部腫瘤控制療效進行評價。結果 隨訪7～29個月， 21例患者均成功行手術治療， 術后3個月復查， 完全緩解3例(14%)、部分緩解15例(71%)、病變穩定2例(10%)、病變進展1例(5%);6個月、1、2年的局部控制率(局部腫瘤無進展)分別為：84%、65%、39%;NRS疼痛評分術前、術后3個月、6個月分別為：(7.62±0.92)分， (2.81±0.68)分， (2.14±0.39)分(P<0.05)。3例患者術后出現發熱， 未超過38.5℃， 3～5 d內恢復正常;3例皮膚黏膜1級急性放射性損傷， 2例皮膚黏膜2級急性放射性損傷， 無3～5級皮膚黏膜急性放射性損傷。所有患者未發生大出血、急性肺栓塞、竇道等嚴重并發癥。結論 組織間125I放射粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結轉移創傷小， 并發癥少， 局部控制率較高， 疼痛緩解明顯， 為不能手術的晚期頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結轉移的患者提供了一種新型治療手段。

　　【關鍵詞】 醫學類期刊發表,頭頸部惡性腫瘤,頸部淋巴結轉移,125I放射粒子,永久植入

　　CT引導下125I放射粒子植入治療惡性腫瘤具有瘤體內局部放射劑量高， 瘤體周邊放射劑量迅速減低， “靶向， 適形”放療等優點。本科2010年2月～2013年12月應用CT引導下125I放射粒子植入治療術后及外照射治療后的頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結轉移取得顯著療效， 現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1. 1 一般資料 2010年2月～2013年12月對本科21例術后及外照射治療后的頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結轉移患者行CT引導下125I放射粒子植入術， 男13例， 女8例， 年齡49～75歲， 平均年齡(64.85±7.95)歲。其中鼻咽癌5例、舌癌4例、喉癌3例、上頜竇癌3例， 甲狀腺癌6例。17例患者手術1次， 4例患者手術2次， 所有患者均體外放療， 放療累計劑量25～80 GY， 平均(62.29±13.35)GY， 納入手術的標準：①頸部淋巴結轉移瘤， 頭頸部原發惡性腫瘤均經病理學證實;②卡氏評分≥60分;③肝腎功， 心功能正常;④頸部腫瘤持續疼痛， 保守治療后無明顯改善;⑤預期生存期>3個月; ⑥頸部轉移瘤壓迫氣管食管等重要組織， 影響患者生存質量;⑦所有患者均不能再次手術及放化療或者患者不同意繼續放化療治療。

　　1. 2 儀器設備 美國Prowess公司生產的三維內放射治療計劃系統(TPS系統 )， 北京智博公司生產的125I放射粒子， 粒子植入槍， 粒子植入針， 125I粒子源芯為含有125I的金屬銀絲， 包殼為激光密封的醫用鈦合金管， 單個粒子大小為0.8 mm×0.45 mm， 鈦合金包殼， 活度為0.4～0.8 mCi， 半衰期60.2 d。

　　1. 3 手術方法 術前1周行頸部增強CT掃描， 厚度5 mm， 使用TPS計劃系統做計劃， 計劃靶體積為臨床靶體積外1 cm。術中取適當體位， CT掃描體表標記， 常規消毒鋪無菌單， 0.5%利多卡因局部浸潤麻醉， 粒子植入針穿刺腫瘤部位， 間距1 cm平行或混合式進針， 避開重要血管神經， 經CT掃描確認粒子植入針位置滿意后， 間距1 cm進行125I放射粒子的植入， 術后24 h內行CT掃描， 確定粒子在瘤內的分布情況， 并將圖像輸入計劃系統進行術后驗證。必要時進行補種粒子， 術后常規給予抗炎及止血治療， 觀察局部有無明顯出血及壓迫癥狀。

　　1. 4 療效評價

　　1. 4. 1 按WHO標準評價腫瘤療效[2] 術后3個月行CT檢查了解腫瘤局部控制情況。完全緩解(CR)：經CT檢查證實病灶完全消失;部分緩解(PR)：最長直徑乘以垂直最大寬度， 腫瘤縮小50%以上;病變穩定(SD)：腫瘤大小減少不到50%或者增大沒超過25%;腫瘤進展(PD)：腫瘤增大超過25%或者更大。

　　1. 4. 2 疼痛評分 數字疼痛分級法(number rating scales， NRS)：評估術前及術后疼痛強度。用0～10共11個數字代表不同程度的疼痛， 進行疼痛評分。0無痛;1～3 輕度疼痛(疼痛不影響睡眠);4～6中度疼痛;7～9 重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒);10 劇痛。

　　1. 5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示， 采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

　　1. 6 并發癥及毒性反應 評價術中及術后并發癥， 放射毒性反應參照腫瘤放射協作組/歐洲腫瘤研究及治療(RTOG/EORTC)毒性分級標準評價[3]。

　　2 結果

　　隨訪7～29個月， 21例頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結轉移瘤患者均成功行CT引導下125I放射粒子植入術， 植入粒子24～100顆， 平均(44.33±18.67)顆， 粒子活度0.4～0.8 mCi， 平均(0.65±0.15) mCi， D90 91～110 Gy， 平均(100.38±7.46)Gy， 術后3個月復查， 根據WHO標準評價腫瘤療效， 完全緩解3例(14%)， 部分緩解15例(71%)， 病變穩定2例(10%)， 病變進展1例(5%)， 6個月、1、2年的局部控制率(局部腫瘤無進展)：84%、65%、39%， NRS疼痛評分術前和術后3、6個月分別為：(7.62±0.92)分， (2.81±0.68)分， (2.14±0.39)分(P<0.05)。3例患者術后出現發熱， 未超過38.5℃， 3～5 d內恢復正常;3例皮膚黏膜1級急性放射性損傷， 2例皮膚黏膜2級急性放射性損傷， 無3～5級皮膚黏膜急性放射性損傷。所有患者未發生大出血， 急性肺栓塞， 竇道等嚴重并發癥。 　　3 討論

　　頸部轉移瘤的治療仍是難點， 傳統治療主要包括：再次手術及體外放療， 再次手術理論可行， 但局部復發率仍高于40%， 體外放療局部控制率50%， 5年生存率僅20%[3， 4]， 目前對于頸部轉移瘤現仍無特效的治療手段。幾十年前放射性同位素已經應用于治療口腔及口咽部T1和T2期腫瘤[3]， 目前125I放射粒子已被應用于治療包括前列腺癌、肺癌、胰腺癌、骨轉移癌等疾病， 并取得良好效果。

　　作者認為125I放射粒子植入治療頸部轉移癌存在以下優勢：① 按照術前TPS計劃植入粒子， 粒子放射的γ 射線可以有效覆蓋腫瘤全部以及與腫瘤邊緣正常組織內的亞臨床區域， 腫瘤內部高放射劑量， 外部放射劑量迅速衰減， 有效殺傷腫瘤細胞， 但對于周邊的正常組織器官損傷較小;②125I粒子能持續釋放γ射線， 干擾腫瘤細胞核內的DNA合成， 殺傷腫瘤細胞及腫瘤干細胞， 使其失去增殖能力， 細胞周期內持續殺傷腫瘤細胞;③腫瘤內植入125I放射粒子屬于微創手術， 局部麻醉下完成， 手術時間較短， 患者耐受良好;④通過CT引導的方式， 可以掌握穿刺針的位置減少由于穿刺引起的周圍組織的損傷;⑤對于體外放療后患者， 125I放射粒子仍然可以應用。

　　125I放射粒子植入術后患者疼痛明顯緩解， 可能與以下因素相關：①殺傷腫瘤細胞， 減輕腫瘤包膜的張力或其對周圍神經與臟器的壓迫;②減少或終止5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等致痛因子釋放;③瘤體內或瘤旁血管微血栓形成或纖維化， 使致痛因子通透受阻;④腫瘤周圍神經末梢傳導功能性電生理阻滯或髓鞘變性， 阻斷疼痛傳導。本組患者術前與術后3、6個月疼痛評分(7.62±0.92)分、(2.81±0.68)分、(2.14±0.39)分， 術后疼痛明顯緩解。

　　125I放射粒子治療頭頸部轉移瘤適應證：頭頸部惡性腫瘤術后、放化療后復發;腫瘤表面無破潰、直徑<7 cm;頭頸部淋巴結轉移癌數目<3個;因外科禁忌證無法實施手術;因內科禁忌證無法實施外照射者[5]。根據125I粒子的放射生物學優勢以及近年來國內外的使用現狀， 認為只要無全身多處轉移或者惡病質以致不能耐受手術的終末期患者， 無論原發腫瘤還是復發腫瘤， 125I粒子植入治療都適合作為頭頸惡性腫瘤綜合治療中的一項重要手段。

　　Jiang等[3]對25例患者頭頸部復發鱗癌行CT或彩超引導下 125I放射粒子植入治療， 隨訪3～40個月， 局部控制平均12個月， 1、2年局部控制率分別48.7%、39.9%。Zhu等[6]發現術后和體外放療后頭頸部復發腫瘤行125I放射粒子植入治療， 1、2、3年局部控制率分別73.3%、27.5%、27.5%， 局部控制平均24個月， 1、2、3年的生存率分別53.0%、18.2%、18.2%， 平均13個月。以上研究提示125I放射粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤具有局部控制率高， 微創可行等優點。

　　本組患者術后近期無明顯并發癥， 遠期不良反應主要表現為局部皮膚色素沉著， 未見明顯皮膚及黏膜潰瘍、出血及壞死等嚴重不良反應， 認為手術關鍵在于好的植入技術及良好的肌肉皮膚覆蓋。

　　綜上所述， CT引導下125I放射粒子植入治療頸部轉移瘤是一種微創技術， 精確度高， 創傷較小， 患者耐受良好， 具有較高局部控制率， 低并發癥， 患者疼痛癥狀緩解明顯， 為不能手術的晚期頸部轉移瘤的患者， 提供一種有效的治療手段。

　　參考文獻

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　　[2] Miller AB， Hoogstraten B， Staquet M， et al. Reporting results of cancer treatment. Cancer， 1981， 47(1)：207-214.

　　[3] Jiang YL， Meng N， Wang JJ. Percutaneous computed tomography/ultrasonography-guided permanent iodine-125 implantation as salvage therapy for recurrent squamous cell cancers of head and neck. Cancer Biology & Therapy， 2010， 9(12)：959-966.

　　[4] Emami B， Bignardi M， Devineni VR， et al. Re-irradiation of head and neck cancer. Laryngoscope， 1987(97)：85-88.