跖跗關節又稱Lisfranc關節， 由跖骨、楔骨和骰骨以及其間相應的關節組成的復雜的多關節系統， 是連接前足和中足的復合結構。隨著工業發展和交通事故日益增多， 發病率呈逐漸上升趨勢。目前手術方式主要以切開復位內固定和關節融合兩種， 其中以切開復位更為廣泛。合理有效的內固定選擇尤為重要， 能有效降低關節退變、畸形愈合的發生。通過回顧性研究本院2003年3月～2011年12月所收治的Lisfranc損傷患者的臨床資料， 對其效果進行分析。現報告如下。

　　【摘要】 目的 探討相同損傷類型采用不同內固定方式治療Lisfranc損傷療效分析。方法 經過手術治療并獲得隨訪的41例Lisfranc損傷患者進行回顧性研究， 本組病例空心釘內固定20例、微鋼板內固定21例， 均采用克氏針輔助固定。結果 采用美國矯形足踝協會(AOFAS)評分評價術后功能情況， 并根據同一分型不同內固定方式進行比較， 空心釘固定組：優良率：90.0%， 其中優：14例， 良：4例， 可：2例， 微鋼板固定組：優良率：85.7%， 其中優：14例， 良：4例， 可：2例， 差：1例。結論 切開復位空心釘內固定及微鋼板內固定治療Lisfranc損傷均能得到長期有效的固定， 根據不同損傷類型選擇不同內固定方式治療Lisfranc損傷能減少創傷性關節炎及再脫位的發生。

　　【關鍵詞】 護理雜志核心期刊,Lisfranc損傷,手術治療,內固定

　　1 資料與方法

　　1. 1 一般資料 41例患者其中男30例， 女11例;年齡19～58歲， 平均年齡38.5歲。受傷至手術均在2周內。損傷原因：交通傷：17例， 高處墜落：9例， 擠壓傷：8例， 重物砸傷：5例， 運動傷或扭傷：2例。

　　1. 2 損傷情況 開放性損傷7例， 閉合性損傷34例。Myerson’s分型A型(全部移位)11例(應用空心釘治療7例， 微鋼板治療4例)， B型(部分移位)19例(應用空心釘治療8例， 微鋼板治療11例)， C型11例(應用空心釘治療5例， 微鋼板治療6例)。

　　1. 3 治療方法 開放性損傷均急診清創開放復位內固定， 其中空心釘內固定4例， 微鋼板內固定3例。閉合性損傷急診行石膏托外固定， 抬高患肢、局部冷敷48 h， 脫水、對癥治療， 直到出現皮膚皺褶后行切開復位內固定治療， 手術時間一般為傷后7～14 d， 其中采用空心釘內固定16例， 行微鋼板內固定18例。

　　手術入路選擇決定于損傷部位及損傷范圍， 一般需要1～3個手術切口， 以跖跗關節為中心?長伸肌腱外側切口， 注意保護足背動脈及腓深神經， 分離顯露第1、2跖骨基底及內側楔骨， 根據骨折及脫位情況于外側或更外側行第2～3個切口;空心釘固定組：對患者的關節骨折狀況進行了解， 清理骨折處的骨折碎片。首先在直視下復位第1跖楔骨折， 復位滿意后利用克氏針將其臨時固定， 復位第2跖楔關節， C臂透視位置滿意后點狀復位器加壓固定第2跖骨基底及內側楔骨， 透視引導下從內側楔骨向第2 跖骨基底平行Lisfranc 韌帶方向打入導針， 經導針選擇空心釘固定， 通過導針利用3.5 mm 空心螺釘擰入固定第1跖跗關節， 接著將第3跖骨復位固定。第1、2、3跖跗關節復位后第4、5跖跗關節會自動復位， 克氏針固定第5跖骨基底于骰骨[1]。微鋼板固定組：同樣直視聯合C臂監視下復位骨折及脫位， 存在跖骨基底粉碎骨折清除小的骨折碎塊， 選擇解剖標志明確的跖楔關節首先復位， 跨關節固定， 分別固定第1跖楔關節、第2跖楔關節， 外側柱活動度較大， 同樣選擇克氏針固定。復位標準為：在正位X線片上， 內側楔骨與第1跖骨外側緣、內側緣分別在一條直線上， 中間楔骨與第2跖骨內側緣在一條直線上。斜位：中間楔骨與第3跖骨內側緣在一條直線上。

　　1. 4 術后處理 術后常規給予踝關節支具或石膏托外固定， 抬高患肢， 抗生素預防感染。術后48 h拔出引流管， 術后第1天指導患者足趾及踝關節功能鍛煉， 術后6周禁止負重， 8周左右拔出外側柱克氏針， 逐漸負重功能鍛煉， 術后6～18個月拆除內固定。

　　1. 5 術后并發癥處理 空心釘固定組2例出現切口延遲愈合， 給予每日多次換藥， 開放引流， 3周肉芽生長良好后拉攏縫合， 二期愈合， 微鋼板固定組1例開放骨折出現術區皮膚壞死， 并發感染， 敏感抗生素抗炎、對癥， 4周拆除內固定更改為石膏托外固定， 行皮瓣轉移， 二期行關節融合。兩組患者均未出現骨筋膜室綜合征、內固定物斷裂并發癥。

　　2 結果

　　兩組患者采用AOFAS評分評價術后功能情況， 空心釘固定組：優良率：90.0%， 其中優：14例， 良：4例， 可：2例， 微鋼板固定組：優良率：85.7%， 其中優：14例， 良：4例， 可：2例， 差：1例。

　　3 討論

　　跖跗關節包括骰跖關節和楔跖關節， 其共同構成的關節聯合成為Lisfranc關節。在解剖學上Lisfranc關節參與足橫弓和足縱弓的構成。第2跖骨基底插入內側楔骨與中間楔骨之間， 成為穩定跖跗關節的關鍵點[2， 3]， 內側楔骨至第2 跖骨底有3 條韌帶， 分別為：背側韌帶、骨間韌帶(Lisfranc 韌帶)和跖側韌帶。Kaar 等[4]通過切斷Lisfranc韌帶后， 再切斷連接內側楔骨和中間楔骨的骨間韌帶， 可引起Lisfranc關節的縱向不穩及橫向不穩， 由此可見Lisfranc韌帶在整個Lisfranc關節的穩定性上起重要作用。Lisfranc關節損傷多為高能量損傷， 脫位常伴有骨折， 治療跖跗關節損傷常用的方法為切開復位內固定， 解剖復位及堅強內固定是達到滿意療效的關鍵。

　　應用空心釘及微鋼板配合克氏針治療 Lisfranc損傷均能取得較好的療效， 根據術前X線片及CT影像合理選擇內固定是治療成功的關鍵， 在本組病例中第2跖骨基底無明顯骨折， 存在螺釘擰入空間的病例選擇空心釘內固定， 應用Lisfranc螺釘(內側楔骨內側斜向第2跖骨底部方向置入)以增加足部的穩定性， Lisfranc螺釘為位置螺釘， 沒有關節加壓作用， 對維持內側楔骨與第2跖骨底部間的位置和Lisfranc 韌帶的修復起著重要作用[5]。應用空心釘螺釘必須增加患者無負重功能鍛煉時間， 存在內固定斷裂風險， 增加創傷性關節炎發生幾率。本組20例患者獲得隨訪， 2例出現創傷性關節炎， 發生率10%， 未發生內固定斷裂。 　　應用微鋼板治療Lisfranc損傷與空心釘不同的是跨關節固定， 不會對關節面造成更多的破壞， 能為骨折提供穩定的固定， 對于粉碎性骨折能有效維持跖骨長度， 一旦發生內固定斷裂， 更容易取出， 不存在內固定殘留。Alberta等[6]在其一項比較經關節螺釘和背側鋼板固定跖跗關節的生物力學研究中認為， 二者承重能力無明顯差異。本組病例選擇微鋼板內固定治療Lisfranc損傷病例21例， 1例開放性粉碎性骨折出現術口感染， 二期行關節融合， 2例出現取出內固定后關節輕度移位， 發生創傷性關節炎。優良率：85.7%。

　　結合本組病例回顧性分析， 切開復位內固定治療Lisfranc損傷固定確實， 療效可靠， 需根據骨折類型， 個體化選擇內固定方式， 尤其注意Lisfranc韌帶的修復， 由于作者對Lisfranc韌帶的具體走向無明確解剖學支持， 行Lisfranc螺釘固定時存在損傷韌帶的風險， 影響治療效果。對于Lisfranc韌帶止點存在粉碎性骨折的病例盡量選擇微鋼板跨關節面固定， 能最大限度的解剖復位， 有效固定。

　　參考文獻

　　[1] 卡內爾， 貝帝原.坎貝爾骨科手術學.第11版. 王巖， 譯. 北京： 人民軍醫出版社， 2011：3820-3827.

　　[2] Johnson A， Hill K， Ward J， et al. Anatomy of the lisfranc ligament. Foot Ankle Spec， 2008， 1(1)：19-23.

　　[3] De palma L， Santucci A， Sabetta SP， et al.Anatomy of the Lisfranc joint complex. Foot Ankie Int， 1997， 18(6)：356-364.

　　[4] Kaar S， Femino J， Morag Y. Lisfranc joint displacement following Sequential ligament sectioning . J Bone Joint Surg Am， 2007， 89(10)： 2225-2232.

　　[5] 李春光， 俞光榮， 李兵， 等. 內側楔骨與第2跖骨底間韌帶的解剖學研究機臨床意義. 中國臨床解剖學雜志， 2012， 30(2)： 119-122.