在正畸臨床工作中， 牙根吸收是一個(gè)比較常遇到的問題， 有研究表明[1]在使用固定矯治器進(jìn)行正畸治療的患者中， 有4%可能發(fā)生3 mm以上的吸收， 有至少5%的成人和2%的青少年有一個(gè)以上的牙發(fā)生5 mm的吸收。

　　【摘要】 目的 研究在正畸治療中內(nèi)收及壓低上頜前牙時(shí)牙根吸收的情況。方法 40例上頜前突的AngleⅠ類或AngleⅡ類1分類錯(cuò)牙合畸形的病例， 其中20例采用單純直絲弓治療(直絲弓組)， 另外20例在內(nèi)收前牙階段配合應(yīng)用高位J鉤壓低上前牙(直絲弓配合高位J鉤組)。矯治前后拍攝全頜曲面斷層片， 分別測(cè)量?jī)山M治療前后的上前牙牙根吸收等級(jí)。結(jié)果 兩組病例矯治后均有牙根吸收， 兩組治療后牙根吸收等級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);每組治療前后的牙根吸收等級(jí)比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 在正畸治療內(nèi)收上前牙中配合高位J鉤較易引起前牙的牙根吸收。

　　【關(guān)鍵詞】 云南中醫(yī)中藥雜志,牙根吸收,全頜曲面斷層片,高位J鉤

　　特別是在需要解決前突及開唇露齒的患者中， 在內(nèi)收上前牙階段配合高位J鉤往往更容易見到牙根吸收的情況。一旦發(fā)生嚴(yán)重的牙根吸收， 患者往往難以接受， 醫(yī)生也將面臨較難處理的局面。為了安全醫(yī)療的進(jìn)行， 本研究旨在探討該過程對(duì)牙根吸收的影響。

　　1 資料與方法

　　1. 1 一般資料 從福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科臨床病例中隨機(jī)選擇40例上頜前突的AngleⅠ類或 AngleⅡ類1分類錯(cuò)牙合畸形的病例， 其中男12例， 女28例， 平均年齡19.8歲。根據(jù)臨床資料分析， 矯治設(shè)計(jì)均至少拔除兩個(gè)上頜第一雙尖牙， 采用3M直絲弓矯治器按直絲弓矯治技術(shù)的常規(guī)步驟進(jìn)行矯治， 其中20例在內(nèi)收前牙階段配合應(yīng)用高位J鉤壓低上前牙， 每側(cè)力值為150 g， 每天戴用10 h， 矯治結(jié)束后全部病例均達(dá)到個(gè)別正常牙合， 平均療程(21±3)個(gè)月。所選病例均符合以下要求：①治療前和治療過程中， 上頜前牙無外傷史;②上頜4個(gè)前牙無異常牙根， 無髓病治療或牙周病史。

　　1. 2 研究方法 40例患者均在同一臺(tái)X光機(jī)上拍攝矯治前后全頜曲面斷層片， 條件標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。在全頜曲面斷層片上進(jìn)行牙根吸收等級(jí)測(cè)量， 參考姜若萍等[2]的改良牙根吸收分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)表示無可見的根吸收;1級(jí)表示輕度吸收， 根尖模糊變鈍有毛邊;2級(jí)表示中度吸收， 根尖的錐形輪廓消失， 可見窄的鋸齒線;3級(jí)表示重度吸收， 根尖消失， 末端變平， 可見寬的鋸齒線。見圖1。

　　對(duì)每例患者治療前后曲面斷層片上的上頜4個(gè)前牙進(jìn)行牙根吸收等級(jí)分級(jí)， 比較治療前后牙根吸收的差異。以上操作均由同1人完成， 并經(jīng)多次較對(duì)， 以提高數(shù)據(jù)的精確性和可比性。

　　1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單向有序等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　本研究共檢測(cè)單純直絲弓治療及直絲弓配合高位J鉤牽引治療各20例， 對(duì)兩組治療前后全頜曲面斷層片80張進(jìn)行分析， 被檢測(cè)的上頜切牙各為80顆， 兩組治療前后的牙根吸收情況見表1。

　　3 討論

　　3. 1 關(guān)于牙根吸收的評(píng)估方法 牙根吸收的相關(guān)臨床研究多是通過影像學(xué)手段完成的， 如各種頭顱側(cè)位定位片、根尖片、曲面斷層片或CBCT等， 各有優(yōu)缺點(diǎn)。其中曲面斷層片是正畸治療前后常規(guī)拍攝片， 拍攝條件固定， 能提供較大信息， 在曲面斷層片上上切牙的形變量最小[3]， 且在矯治過程中， 上切牙最容易受到作用力的影響而產(chǎn)生牙根吸收[4]， 它的內(nèi)收壓低程度與牙根吸收直接相關(guān)， 在X線診斷中最容易， 也最簡(jiǎn)單， 所以本研究選擇全頜曲面斷層片， 以上切牙為研究對(duì)象。牙根吸收的評(píng)價(jià)方法主要有兩種：一種是定量， 即直接測(cè)量根吸收的數(shù)值;一種是定性， 即按牙根吸收程度分級(jí)。由于考慮到X線拍攝的牙齒形變率及放大率， 還有根尖定點(diǎn)的精確率等影響因素， 故認(rèn)為牙根吸收量的具體數(shù)值幾乎毫無意義。因此本研究主要以根尖部的形態(tài)變化為依據(jù)， 對(duì)牙根吸收的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)判斷。

　　3. 2 內(nèi)收及壓低力對(duì)上前牙牙根吸收的影響 Moyer[5]認(rèn)為， 正畸牙齒移動(dòng)會(huì)引起根尖吸收， 尤其是在前牙的壓低移動(dòng)過程中， 由于牙根、牙周組織的解剖學(xué)和組織變化特點(diǎn)， 壓低移動(dòng)更易引起牙周牙體組織的損傷。而使用高位J鉤壓低上頜前牙， 改善開唇露齒， 其牙的移動(dòng)方式正是垂直向的壓入移動(dòng)。本研究中， 兩組治療正畸前牙根吸收等級(jí)絕大多數(shù)為0級(jí)， 說明兩組在治療前均無明顯的牙根吸收。治療后， 根吸收發(fā)生程度以1級(jí)為主， 2級(jí)、3級(jí)根吸收發(fā)生率很低， 與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)， 說明治療后均有明顯的牙根吸收。在直絲弓配合高位J鉤牽引組中， 2級(jí)、3級(jí)根吸收發(fā)生率變化顯著， 并出現(xiàn)了2顆重度吸收的牙， 兩組治療后組間牙根吸收等級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)， 說明在內(nèi)收前牙配合高位J鉤壓低上前牙時(shí)， 牙根吸收有向重度發(fā)展的趨勢(shì)。

　　很多研究表明：牙根吸收的發(fā)生與矯治力的大小、方向、牙齒移動(dòng)的類型及持續(xù)的時(shí)間等有很大的相關(guān)性。Schwarz(1932)[6]首次提出正畸力不應(yīng)超過毛細(xì)血管的壓力， 即20～26 g/cm2， 被視為“經(jīng)典力學(xué)”， 此種溫和而持久的矯治力能引起牙周組織的反應(yīng)而又不造成損壞， 牙齒移動(dòng)也較快。因此， 推薦正畸力的大小必須考慮牙根的表面積， 盡量使用最佳正畸力， 力值一般在幾十克或100～200 g， 極少超過250 g， 目前， 一般認(rèn)為15～50 g的力值對(duì)于壓低單根牙較適宜。牙根吸收的過程中， 對(duì)10 g/牙的力度敏感。因此在臨床工作中， 應(yīng)避免用過大的矯治力壓低牙齒， J鉤口外牽引的力值一般為每側(cè)150 g。

　　在牙齒移動(dòng)的過程中， 骨松質(zhì)是牙移動(dòng)的基礎(chǔ)， 而牙槽骨唇腭(舌)側(cè)致密的骨皮質(zhì)， 則是切牙移動(dòng)的解剖限制所在。在前牙內(nèi)收的過程中， 狹窄的前牙牙槽區(qū)的骨皮質(zhì)板就如同一堵墻， 增加了牙根吸收的可能性[7]。對(duì)于前突患者， 若治療前上前牙過于直立， 在內(nèi)收前牙階段， 上前牙根尖距唇側(cè)骨皮質(zhì)的距離減小， 根尖易接觸到唇側(cè)骨皮質(zhì)而發(fā)生牙根吸收是多數(shù)臨床正畸醫(yī)師可以預(yù)見到的。而高位J鉤的作用力線通過上前牙阻抗中心的唇側(cè)， 牙體會(huì)產(chǎn)生一個(gè)冠唇向/根舌向的轉(zhuǎn)矩， 如果控制不好， 牙根尖很容易接觸到后方堅(jiān)硬致密的骨皮質(zhì)， 也需要注意。另外， 前突的患者需要較多地內(nèi)收前牙時(shí)， 根尖更容易接觸到后方的骨皮質(zhì)， 進(jìn)一步促進(jìn)牙根吸收， 甚至發(fā)生骨穿孔、骨開裂。因此， 臨床使用J鉤時(shí)， 必須控制好J鉤牽引力的方向， 盡可能使壓入的前牙在骨松質(zhì)內(nèi)移動(dòng)。 　　在臨床中， J鉤加力的方式是12～14 h/d， 一般白天不佩帶， 這使得牙齒產(chǎn)生往返移動(dòng)， 而這種往返移動(dòng)， 早被Stuteville等[8]證明是牙根吸收的危險(xiǎn)因素之一。另外， 在矯治過程中， 為了整平牙列， 先伸長(zhǎng)切牙， 關(guān)閉間隙時(shí)再使切牙壓低， 這也造成一個(gè)往返移動(dòng)， 增加了牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)。另外， 多數(shù)研究表明， 正畸治療導(dǎo)致的牙根吸收無性別差異， 但成人牙根吸收發(fā)生率高于青少年， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[9， 10]。究其原因， 青少年生長(zhǎng)潛力較大， 牙根尚未完全發(fā)育， 自我修復(fù)能力強(qiáng)， 對(duì)外力刺激有較為良好的反應(yīng)能力， 牙根移動(dòng)較為容易， 根尖吸收少;而成人生長(zhǎng)發(fā)育已經(jīng)基本完成， 生長(zhǎng)潛力有限， 牙根發(fā)育已經(jīng)完成， 根尖變細(xì)， 自我修復(fù)能力降低， 對(duì)外界的刺激敏感性增強(qiáng)， 更容易因正畸作用引起牙根吸收。因此， 本研究中忽略了男女性別的差異， 在病例選擇上也只針對(duì)了成年人。

　　3. 3 牙根吸收的防治 正畸治療引起的牙根吸收雖然大多沒有明顯的牙松動(dòng)， 但是為盡量避免嚴(yán)重的牙根吸收， 對(duì)每位正畸患者在治療前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、檢查， 由于不同個(gè)體對(duì)根吸收的敏感性差異很大， 因此患者的知情同意是非常重要的。對(duì)于需要較大距離內(nèi)收并壓低上前牙的病例， 固定正畸6個(gè)月后可進(jìn)行X線復(fù)查(因前6個(gè)月的牙根吸收是上頜切牙根吸收嚴(yán)重性的影響因素)， 同時(shí)使用間斷力， 避免長(zhǎng)時(shí)間的控根或壓低移動(dòng)。對(duì)于高危人群， 矯正開始后每隔3個(gè)月需拍根尖片， 如發(fā)現(xiàn)輕度的吸收可不處理但要定期觀察;如有較明顯的吸收， 應(yīng)使牙齒在保持不受力狀態(tài)下3個(gè)月， 并查明原因?qū)ΠY處理;對(duì)于不明原因的進(jìn)行性吸收， 應(yīng)立即暫停矯正。一般來說， 多數(shù)的牙根吸收不會(huì)影響到牙齒的功能和活力。對(duì)牙根已明顯吸收的病例， 要長(zhǎng)時(shí)間保持固定， 最好做半固定或永久保持。

　　從本研究的結(jié)果可以看出， 前突的患者在內(nèi)收及J鉤壓低上前牙時(shí)， 更容易發(fā)生牙根吸收， 必須引起正畸醫(yī)師的重視， J鉤高位牽引作為一種有效的治療露齦微笑的方式， 在臨床上應(yīng)該更加注意控制其使用的力量大小、方向及持續(xù)的時(shí)間， 以避免嚴(yán)重的根吸收發(fā)生。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1] Artun J， Van’t， Hullenaar R， Doppel D， et al. Identification of orthodontic patients at risk of severe apical toot resorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2009， 135(4)：448-455.

　　[2] 姜若萍， 張丁， 傅民魁. 正畸治療前后牙根吸收的臨床研究. 口腔正畸學(xué)， 2001， 8(3)：108-110.

　　[3] Ameshima GT， Asgarifar KO. Assessment of resorption and root shape： periapical vs panoramic film. Angle Orthod， 2001， 71(3)：185-189.

　　[4] Sameshima GT， Sinclair PM. Predictingandpreventingrootresorption： Part. Diagnosticfactors. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2001， 119(5)：505-510.

　　[5] Moyer RE.Handbooks of orthodontics for the student and general practitioner. Londono： Lea & Febiger， 1980：426-442.