流行病學研究表明平均眼壓(intraocular pressure， IOP)為15 mm Hg， 且97%的人均<24 mm Hg[1]。高眼壓的標準在不同研究中并不一致， 盡管大多數研究的正常值上限在22～26 mm Hg之間[2]。且有一些研究得出年齡會影響眼壓的結果[3]。

　　【摘要】 目的 探討氯胺酮在進行程序化鎮靜鎮痛(procedural sedation andanalgesia， PSA)中對眼壓的影響。方法 為對急診室內需要氯胺酮PSA治療患兒的前瞻性非劣效性研究， 于PSA之前、氯胺酮注射后即時、2.5、5以及10 min測量并分析患者右眼眼壓。 結果 共入組83例患者(其中49例(59%)為男性， 1～5年齡組28例患者， 6～10年齡組26例患者， 11～15年齡組29例患者)。平均氯胺酮靜脈注射總量為1.6 mg/kg(95%CI=1.4～1.7)。眼壓基線均值為17.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(95%CI=16.4～18.6 mm Hg)， 注射氯胺酮2.5 min后的眼壓均值為18.9 mm Hg(95%CI=17.9～19.9 mm Hg)。其平均差為1.4 mm Hg(95%CI=0.4～2.4 mm Hg)， 非劣性邊界為2.6 mm Hg(15%)。結論 給予急診患兒常規程序化鎮靜鎮痛劑量的氯胺酮并沒顯著增加眼壓。仍需更多研究來評估對于有眼部疾病患者應用氯胺酮的安全性。

　　【關鍵詞】 護理實踐與研究期刊,急診,兒科學,氯胺酮,程序化鎮靜鎮痛,眼壓

　　在動物研究、同時使用多個麻醉藥的麻醉研究， 以及大劑量使用氯胺酮來進行 PSA的研究中， 均發現氯胺酮會讓眼壓增加[4-7]。然而， 也有研究報告氯胺酮并無顯著的增加眼壓的作用。例如Blumberg等[8]的研究指出， 氯胺酮麻醉相較氣體麻醉更方便測得兒童患者眼壓， 但與基線測量比， 既不增加也不降低眼壓。作者的研究目標即為測量眼部健康兒童進行氯胺酮PSA眼壓的改變， 以評估是否使用氯胺酮PSA為造成患者視力受損的因素。

　　1 資料與方法

　　1. 1 一般資料 研究對象為1～15歲的患者。為控制年齡差異對研究造成的影響， 將患者分為1～5歲， 6～10歲， 11～15歲三個年齡組。

　　排除有青光眼或其他眼部病史的患者， 且排除對脂類局麻藥， 如丙美卡因等過敏的患者。

　　1. 2 實驗設計 本研究為前瞻性非劣效性研究， 以評估主訴無眼部疼痛且眼部健康兒童進行氯胺酮PSA后眼壓的改變。

　　本研究由機構審查委員會批準執行。所有患者監護人均簽署了知情同意書， 所有>7歲的患者也均簽署了知情同意書。

　　1. 3 研究方案 患者入組后， 在PSA之前， 即在患者右眼滴1～2滴鹽酸丙美卡因滴眼液。作者使用Tono-Pen XL眼壓計(Reichert Technologies， Buffalo， NY)于PSA之前、氯胺酮注射后即時、2.5、5以及10 min測量患者右眼眼壓。眼壓的測量由本急診室參與臨床實驗且受過Tono-Pen XL使用培訓的醫生完成。同一患者由同一醫生完成眼壓的測量。由另一名參與臨床實驗的醫生完成氯胺酮的靜脈注射治療。氯胺酮的注射劑量及流量由疼痛科主管醫生決定。人口統計學和臨床變量， 包括年齡、性別、體重、執行程序， 給予的其他藥物， 以及服用氯胺酮總用量， 記錄到一個標準化的數據收集表中。由參與實驗的實習醫師及研究生進行與眼壓同期的脈搏及血壓的測定。

　　1. 4 觀察指標 主要觀察指標為注射氯胺酮2.5 min后的眼壓與眼壓基線的平均差值， 非劣性邊界為15%。次要觀察指標為眼壓在10 min之間的變化。

　　1. 5 統計學方法 因三組間使用氯胺酮的總劑量為非參數性分布， 故對其進行Kruskal-Wallis檢驗。注射氯胺酮2.5 min后的眼壓與眼壓基線的平均差值及95%CI用以評估是否為非劣性。對眼壓的變化趨勢根據年齡及基礎心率分組進行重復測量方差分析， 可作為患者不適的指標。以效能=0.9及檢驗水準α=0.05進行樣本量的計算。這樣， 對主要觀察指標， 注射氯胺酮2.5 min后的眼壓與眼壓基線的平均差值， 非劣性邊界為15%計算， 每個年齡組需要入組26例患者， 研究共需要入組78例患者。數據由SPSS20.0進行統計分析。

　　2 結果

　　自2012～2013共入組83例患者。1～5年齡組28例患者， 6～10年齡組26例患者， 11～15年齡組29例患者， 其中49例(59%)為男性， 見表1。研究中， 最常見執行PSA原因為骨折/關節脫位復位， 不過在1～5年齡組最常見的原因為膿腫切開引流術和裂傷修補術。其他原因包括婦科檢查及口腔異物取出， 見表1。平均氯胺酮靜脈注射總量為1.6 mg/kg (95%CI=1.4～1.7)。每組患者應用氯胺酮總量差異無統計學意義(P=0.44)�；颊逷SA過程中用的其他藥物包括格隆溴銨， 咪達唑侖以及昂丹司瓊。

　　眼壓基線均值為17.5 mm Hg (95%CI=16.4～18.6 mm Hg)， 注射氯胺酮2.5 min后的眼壓均值為18.9 mm Hg (95%CI=17.9～ 19.9 mm Hg)。其平均差為1.4 mm Hg (95%CI=0.4～2.4 mm Hg)非劣性邊界為2.6 mm Hg(15%)。注射氯胺酮2.5 min后的眼壓與眼壓基線的平均差值：1～5年齡組為1.4 mm Hg(95%CI=0.4～3.3 mm Hg)， 6～10年齡組為2.0 mm Hg(95%CI=0.7～3.3 mm Hg)， 11～15年齡組為0.7 mm Hg (95%CI=1.5～3.0 mm Hg)。沒有統計學證據證明總氯胺酮注射量和10 min眼壓有劑量依賴性關系(P=0.15)。對眼壓的變化趨勢根據年齡及基礎心率分組進行重復測量方差分析， 結果在整個10 min的研究過程中差異有統計學意義(P<0.01)， 見表2。 　　3 討論

　　本研究認為， 氯胺酮并沒顯著增加進行PSA患兒的眼壓。盡管可以在10 min的研究過程中觀察到統計學差異， 不過作者不認為這個結果有臨床意義， 因平均眼壓的改變僅有2.5 mm Hg。如此小的改變甚至對青光眼患者都沒臨床意義， 因眼壓晝夜波動的幅度都比此高。之前氯胺酮并不被常規應用于急診科對行PSA的眼部損傷的患兒， 因通常認為其會增加眼壓， 故此研究結果對臨床實踐意義很大。本項研究的優勢在于入組了全部年齡段的患兒， 嚴格計算樣本量， 并應用了常規PSA的氯胺酮的劑量(靜脈注射1～2 mg/kg)。并且， 結果表明， 應用氯胺酮劑量與眼壓之間并沒有劑量-反應關系。

　　作者的實驗結果與近期的一個研究的結果一致――常規 PSA劑量的氯胺酮的應用對眼壓的影響無臨床意義。雖然這項研究里， 眼壓的變化趨勢在其研究時長中沒有統計學差異， 但這個研究僅入選了25例患者。所以， 作者研究中的小的統計學差異可能會被這種小樣本研究的過小樣本量忽略。

　　先前關于手術室肌注氯胺酮會升高眼壓的研究， 但麻醉時肌內注射的氯胺酮劑量(5～10 mg/kg)遠超PSA常規肌注用量(2～4 mg/kg)， 而靜注氯胺酮標準起始量為1 mg/kg， 通常不超過2 mg/kg。此外， 這些研究并沒把眼部手術患者列為排除標準， 或許這些研究的入組患者本身就有某種類型的眼部疾病。這些手術室進行的研究同時也混合應用了多種其他輔助麻醉藥物， 如阿托品、苯巴比妥、度冷丁、美索比妥及吸入麻醉藥。

　　作者也特別入組了1～5歲的患兒， 因沒有研究有著相關數據。之前的研究入組的最早的研究為Drayna等[9]入組的7歲患兒的研究。Nagdeve等[10]有過8例1～6歲患兒入組的研究， 但他們的研究對象在研究之前還應用了氟烷麻醉。已有研究證實， 吸入麻醉劑會減少眼壓， 因此其不適用于急診患兒常規PSA治療。作者認為本研究結果很重要， 包括最低年齡組， 因為這些患兒最有可能需要的PSA進行徹底的眼科檢查。令人欣慰的是， 在這個年齡組的眼壓并沒有表現出臨床上有意義的變化。

　　給予急診患兒常規程序化鎮靜鎮痛劑量的氯胺酮并沒顯著增加眼壓。仍需更多研究來評估對于有眼部疾病患者應用氯胺酮的安全性。

　　參考文獻

　　[1] Albert DM， Jakobiec FA. Principles and practice of ophthalmology (Vol. 1). WB Saunders Go， 2000：50.

　　[2] 杜馳， 彭壽雄， 黃文敏. 24小時眼壓測量在疑似正常眼壓性青光眼患者診斷的臨床應用.眼科學報， 2006， 22(02)：68-70， 84.

　　[3] 陳輝， 周激波.青壯年近視患者的眼壓變化及其規律探討.中國實用眼科雜志， 2002， 20(1)：33-35.

　　[4] Antal M， Mucsi G， Faludi A. Ketamine anesthesia and intraocular pressure. Annals of ophthalmology， 1978， 10(9)：1281-1284， 1289.