難治性癲癇是指臨床對(duì)抗癲癇藥物治療反應(yīng)差的部分癲癇患者，即兩種一線藥物規(guī)治療2年以上仍有癲癇發(fā)作。顳葉癲癇為臨床最常見的難治性部分性癲癇類型，顳葉癲癇占難治性癲癇的60%～70%[1]。顳葉癲癇的手術(shù)治療效果已經(jīng)得到認(rèn)可，但手術(shù)患者的預(yù)后仍存在差異，部分患者手術(shù)后仍不能得到很好的改善，如何能夠早期判斷手術(shù)的預(yù)后具有重大的臨床意義。

　　摘要：目的 探討縫隙連接蛋白43在難治性顳葉癲癇患者中的表達(dá)及與患者手術(shù)后效果的關(guān)系，分析縫隙連接蛋白43對(duì)難治性顳葉癲癇的預(yù)后價(jià)值。方法 根據(jù)對(duì)45例手術(shù)后難治性顳葉癲癇患者進(jìn)行隨訪分為手術(shù)效果良好組和手術(shù)效果不佳組，應(yīng)用免疫組化的方法比較兩組患者縫隙連接蛋白43的表達(dá)情況。結(jié)果 免疫組化結(jié)果顯示，手術(shù)效果不佳組縫隙連接蛋白43表達(dá)明顯高于手術(shù)效果良好組(P<0.05)。手術(shù)效果不佳組顳葉癲癇患者縫隙連接蛋白43表達(dá)較手術(shù)效果良好組明顯增高。結(jié)論 縫隙連接蛋白43對(duì)于顳葉癲癇手術(shù)的預(yù)后可能具有一定的參考價(jià)值。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)國(guó)家級(jí)雜志發(fā)表論文,難治性顳葉癲癇,縫隙連接蛋白43,預(yù)后

　　縫隙連接(gap junction，GJ)是多種生理功能包括電偶聯(lián)，細(xì)胞間信息傳遞的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[2]，縫隙連接蛋白(connexin，Cx)是構(gòu)成縫隙連接通道的基本功能蛋白，細(xì)胞內(nèi)的離子和小分子物質(zhì)可借此出入相鄰細(xì)胞，在神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化以及生理功能的調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用[3]。成年哺乳類動(dòng)物腦組織中表達(dá)最強(qiáng)的是Cx43，主要在星形膠質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)[4]。研究發(fā)現(xiàn)Cx43可能和癲癇的電傳導(dǎo)具有密切的關(guān)系，但與顳葉癲癇預(yù)后的關(guān)系研究較少。本研究就顳葉癲癇手術(shù)患者的Cx43表達(dá)和手術(shù)預(yù)后情況進(jìn)行分析。

　　1 資料與方法

　　1.1 患者篩選 回顧性分析2009年6月―2012年6月經(jīng)河北省人民醫(yī)院功能神經(jīng)外科進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和手術(shù)治療的顳葉癲癇病例43例，篩選顳葉皮層組織標(biāo)本完整，隨訪資料完善的患者納入試驗(yàn)組，如果診斷存在爭(zhēng)議或者合并存在其他疾病，則排除不進(jìn)入研究。

　　隨訪方法包括進(jìn)行門診、電話、信件隨訪。對(duì)患者進(jìn)行隨訪后，根據(jù)患者癲癇發(fā)作情況按照Engel標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)，無影響功能癲癇發(fā)作(除外術(shù)后早期的癲癇發(fā)作);Ⅱ級(jí)，僅有稀少的影響功能的癲癇發(fā)作;Ⅲ級(jí)，癲癇發(fā)作得到相當(dāng)?shù)母纳?Ⅳ級(jí)，癲癇發(fā)作改善不明顯[5]。

　　1.2 免疫組化流程 應(yīng)用SP法，按照兔抗人Connexin43單克隆抗體(SAB公司，濃度1∶100)試劑說明書進(jìn)行，制作好的免疫組化切片在Olympus光學(xué)顯微鏡下高倍鏡進(jìn)行定性觀察。按照參考文獻(xiàn)報(bào)道，Cx43在胞漿和胞膜均有表達(dá)，判定胞漿和胞膜染成棕黃色為陽性細(xì)胞。每張切片隨機(jī)選取5個(gè)視野，PT彩色病理圖像分析系統(tǒng)在400倍高倍鏡下測(cè)量Cx43免疫反應(yīng)陽性細(xì)胞數(shù)目。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié) 果

　　2.1 一般資料 經(jīng)篩選后，符合條件者45例，男31例，女14例，年齡14歲～52歲(26.6歲±11.8歲)，病程2年～25年，平均9.7年。單純部分性發(fā)作27 例，復(fù)雜部分性發(fā)作39例，全面性發(fā)作10例，復(fù)雜部分繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作23例，失神發(fā)作1例。所有患者術(shù)前均長(zhǎng)期服用過數(shù)種抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、卡馬西平、氯硝西泮、拉莫三嗪、左乙拉西坦等，平均用藥時(shí)間5.2年，符合難治性癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均行長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查，42例監(jiān)測(cè)到臨床及腦電圖發(fā)作，腦電圖均有異常發(fā)現(xiàn)，多為高波幅陣發(fā)性或單發(fā)棘波、尖波，部分患者出現(xiàn)棘慢波復(fù)合波。

　　所有患者均在全身吸入靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)，以術(shù)前腦電圖及影像學(xué)檢查結(jié)果為依據(jù)，行擴(kuò)大翼點(diǎn)開顱，手術(shù)操作均在顯微鏡下完成，均行標(biāo)準(zhǔn)顳葉切除術(shù)，包括前顳葉、部分海馬等內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。術(shù)中應(yīng)用皮層腦電圖監(jiān)測(cè)，均可監(jiān)測(cè)出尖波或棘波，將病灶切除后再次進(jìn)行皮層腦電圖監(jiān)測(cè)，直至無明顯放電為止。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物，主要以卡馬西平為主，平均用量為900 mg/d。

　　2.2 隨訪結(jié)果 本組患者隨訪1年～4年，平均2.2年。術(shù)后療效按Engel標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，EngelⅠ級(jí)30例(66.7%)，Ⅱ級(jí)9例(20.0%)，Ⅲ 級(jí)4例(8.9%)， Ⅳ級(jí)2例(4.4%)。效果優(yōu)良(Engel Ⅰ+ Ⅱ級(jí))39例(86.7%)，效果不佳 (Engel Ⅲ+ Ⅳ級(jí)) 為6例(13.3%)。

　　2.3 免疫組織化學(xué)觀察 應(yīng)用免疫組化方法檢測(cè)Cx43在大腦皮層中的星形膠質(zhì)細(xì)胞明顯表達(dá)，以胞漿或突起染成棕黃色為陽性。在手術(shù)效果良好組中平均每個(gè)視野Cx43免疫反應(yīng)陽性細(xì)胞為11.48個(gè)±4.36個(gè)，在手術(shù)效果不佳組中，平均每個(gè)視野Cx43免疫反應(yīng)陽性細(xì)胞為27.64個(gè)±3.78個(gè)，陽性細(xì)胞增多明顯高于手術(shù)效果良好組(P<0.05)。

　　3 討 論

　　縫隙連接為細(xì)胞膜上的一種特殊結(jié)構(gòu)，構(gòu)成相鄰細(xì)胞間的通道，信息離子及小分子可經(jīng)其進(jìn)行細(xì)胞間轉(zhuǎn)運(yùn)，是目前認(rèn)為細(xì)胞間直接交換物質(zhì)和信息的通道，是細(xì)胞間電突觸的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[2]。縫隙連接既存在于同種類型細(xì)胞之間，也存在于不同類型的細(xì)胞之間，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)數(shù)量最多的星形膠質(zhì)細(xì)胞之間具有最廣泛的縫隙連接，這種結(jié)構(gòu)也構(gòu)成了大腦內(nèi)廣泛的信息傳遞網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。眾多研究發(fā)現(xiàn)縫隙連接在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的電活動(dòng)的維持、同步化放電以及生長(zhǎng)發(fā)育等諸多方面，都起著重要的作用，癲癇的電生理改變是大腦神經(jīng)元出現(xiàn)異常的、過度的同步性放電，提示縫隙連接也可能在癲癇的發(fā)病機(jī)制方面扮演著重要的角色。 　　縫隙連接蛋白是構(gòu)成縫隙連接通道的基本功能蛋白，每6個(gè)跨膜的蛋白亞基圍繞中央孔排列形成一個(gè)連接小體，相鄰細(xì)胞膜上的連接小體對(duì)接形成縫隙連接[5]。在細(xì)胞間通道形成前，半通道呈關(guān)閉狀態(tài)，而當(dāng)相鄰細(xì)胞的半通道連接時(shí)，在細(xì)胞間形成直徑約1.5 nm的通道，細(xì)胞內(nèi)的離子和小分子物質(zhì)可借此出入相鄰細(xì)胞。目前，縫隙連接蛋白是由多基因家族編碼的一大類膜蛋白，由許多成員組成，在哺乳動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)的連接蛋白至少有20種，分子質(zhì)量26 kD～56 kD，其中有9種Cx在成年或發(fā)育中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中有不同程度的表達(dá)(Cx26，Cx32，Cx33，Cx36，Cx37，Cx40，Cx43，Cx45，Cx46)，成年哺乳類動(dòng)物腦組織中表達(dá)最強(qiáng)的是 Cx43，Cx43是Cx基因家族中數(shù)量最為豐富的成員，主要在星形膠質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)[6]。

　　許多研究表明，Cx43在癲癇的發(fā)生發(fā)展過程中有密切關(guān)系[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，Cx43隨癲癇的病情發(fā)展而表達(dá)上調(diào)，Cx43的表達(dá)強(qiáng)度受癲癇發(fā)作時(shí)間的影響，癲癇發(fā)作的時(shí)間越長(zhǎng)，Cx43表達(dá)就越多，因此，認(rèn)為Cx43很可能與癲癇發(fā)作后腦組織結(jié)構(gòu)的重塑有密切關(guān)系[8]。有學(xué)者利用用免疫組化方法和Western blot方法測(cè)定海人藻酸致癇后大鼠不同腦區(qū)、不同時(shí)間的Cx43的分布及表達(dá)情況，結(jié)果顯示海人藻酸致癇后大鼠的大腦皮層及海馬均有Cx43陽性表達(dá)，其表達(dá)與致癇時(shí)間呈正相關(guān)，發(fā)作時(shí)間越長(zhǎng)，表達(dá)越明顯[9]。其有關(guān)機(jī)制可能是Cx43的表達(dá)增高促進(jìn)了縫隙連接的形成，增加了新的電突觸數(shù)目和電傳導(dǎo)性，導(dǎo)致神經(jīng)元同步化放電的擴(kuò)大而引起癲癇。

　　另外，有研究認(rèn)為廣泛的縫隙連接使星形膠質(zhì)細(xì)胞成為一個(gè)功能合胞體，當(dāng)癲癇發(fā)作時(shí)，由于大量的Ca2+進(jìn)入了神經(jīng)元內(nèi)導(dǎo)致細(xì)胞外Ca2+降低，細(xì)胞外 Ca2+減少對(duì)癇樣放電的同步化擴(kuò)散及發(fā)作起重要作用，星形膠質(zhì)細(xì)胞興奮引發(fā)的Ca2+內(nèi)流會(huì)在這個(gè)功能合胞體中播散開來，稱為Ca2+波，對(duì)神經(jīng)調(diào)節(jié)具有重要意義。Cx43基因敲除后，可以導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞間的縫隙連接傳導(dǎo)及Ca2+流減弱，但Cx30，Cx40等其他Cx表達(dá)未受影響，這說明Cx43 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生理活動(dòng)中有著相對(duì)其他Cx更重要的作用[10]。

　　有研究對(duì)于手術(shù)切除難治性癲癇患者致癇灶分析發(fā)現(xiàn)Cx43 mRNA明顯升高，這可能由于癲癇發(fā)生部位的神經(jīng)元過度同步化放電，使細(xì)胞外釋放的K+增加，為了清除過多的K+，星形膠質(zhì)細(xì)胞使Cx43 mRNA表達(dá)代償性增加，縫隙連接數(shù)目增加，使清除K+的能力增加，有利于維持神經(jīng)元的正常環(huán)境穩(wěn)態(tài)[6]。有研究采用難治性顳葉癲癇患者的海馬組織及正常人的海馬組織進(jìn)行對(duì)照研究，應(yīng)用免疫熒光標(biāo)記星形膠質(zhì)細(xì)胞激光共聚焦顯微鏡測(cè)量Cx43表達(dá)水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，顳葉癲癇患者的海馬組織中星形膠質(zhì)細(xì)胞中Cx43表達(dá)增多，Cx43含量相對(duì)于對(duì)照組明顯增加，說明這種Cx43的顯著表達(dá)可能加重顳葉癲癇患者的發(fā)作程度[11]。

　　對(duì)于顳葉癲癇的治療策略仍就認(rèn)為手術(shù)是最佳的治療手段，完整的切除前顳葉和海馬等內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，是獲得療效最佳的策略[12]。本研究也驗(yàn)證了這種觀點(diǎn)，所有的患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)，切除范圍包括前顳葉及海馬結(jié)構(gòu)，取得了良好的手術(shù)效果，效果優(yōu)良(Engel Ⅰ+ Ⅱ級(jí))達(dá)到86.7%。對(duì)于顳葉癲癇的手術(shù)效果，可能與多種因素有關(guān)，但均不十分確定，唯一公認(rèn)的影響手術(shù)預(yù)后的因素為不完全切除[13]，目前還沒有分子生物學(xué)指標(biāo)能夠?qū)︼D葉癲癇的手術(shù)預(yù)后有所提示。

　　本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于手術(shù)效果不佳組顳葉癲癇患者Cx43表達(dá)較手術(shù)效果良好組明顯增高，提示此類癲癇患者已經(jīng)建立了廣泛的細(xì)胞間的縫隙連接，構(gòu)成了放電泛化的基礎(chǔ)，部分性的顳葉切除后其他部分可能仍存在癲癇放電，由此分析Cx43對(duì)于顳葉癲癇手術(shù)的預(yù)后可能具有一定的參考價(jià)值，縫隙連接蛋白阻斷劑可能是未來抗癲癇藥物的發(fā)展方向。

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