【摘要】 目的：探討剖宮產瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)行腹腔鏡保守性手術聯合術前使用甲氨蝶呤MTX的可行性及安全性。方法：將筆者所在醫院2008年10月-至今收治Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠患者37例分為兩組。A組18例術前給予甲氨蝶呤50～75 mg靜脈注射，B組19例術前不使用甲氨蝶呤，僅進行腹腔鏡下瘢痕處妊娠物清除術。隨后對手術前后激素指標、術中出血量、手術時長等參數進行分析。結果：兩組患者均保留生育功能治愈出院。A組手術過程中出血量明顯低于B組，A組手術時間明顯高于B組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：腹腔鏡保守性手術聯合甲氨蝶呤治療Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠具有創傷小、康復快的優點。在腹腔鏡下可以對病情進行確診，在瘢痕處妊娠物清除術的同時，也清除了與宮腔相連的腔隙與竇道，減少了再次發生CSP、胎盤植入的風險，值得推廣。

　　【關鍵詞】 醫學論文發表,腹腔鏡手術,甲氨蝶呤,剖宮產瘢痕妊娠

　　【Abstract】 Objective：To evaluate the feasibility and safety of Methotrexate before laparoscopic operation on typeⅡ cesarean scar pregnancy patients.Method：37 typeⅡ cesarean scar pregnancy patients from our hospital were randomly divided into two groups.Group A was intravenous injected 50-75 mg Methotrexate before operation， while group B was solely treated with laparoscopic operation.The parameters of operation result were analyzed with independent samples t-test.Result： Two groups of patients were reserved reproductive function and hospital cured.Compared with group B， bleeding volume during operation of group A were significantly reduced and operation duration of group A were significantly rised(P<0.05).Conclusion：It is effective and micro-traumatic to use of Methotrexate before laparoscopic operation on typeⅡ cesarean scar pregnancy patients.The diagnosis conclusion can be confirmed with laparoscope observation， meanwhile the scar pregnancy and sinus tract connected to uterine cavity can be removed， which reduced the risk of recurrence of cesarean scar pregnancy and placenta accreta.This treatment is worth of popularizing.

　　【Key words】 Laparoscopic operation; Methotrexate; Cesarean scar pregnancy

　　First-author’s address： Kunming City Maternal and Child Health Hospital，Kunming 650000，China

　　剖宮產瘢痕妊娠是妊娠囊植入上次手術瘢痕的一種異位妊娠。在異位妊娠中，這是一種少見并且威脅患者生命的疾病。Seow等[1]報道，該病的發病率在 1/2226左右。瘢痕妊娠有大出血、子宮破裂和繼發感染等3種嚴重的并發癥。當發生出血性休克危及生命，就需要緊急全子宮切除。很多理論試圖解釋該疾病的發病機制，其中最合理的就是孕體通過剖宮產瘢痕處微開裂的腔道進入子宮肌層，隨后其滋養層植入子宮肌層。根據孕囊的生長方向，Vial將剖宮產瘢痕妊娠分為兩種類型。Ⅰ型為羊膜囊種植在上次的手術瘢痕上，向子宮頸峽部或者子宮內腔方向生長[2]。這種類型有一定的生育可能，但存在植入部位大出血的風險。 Ⅱ型是在瘢痕位置向子宮肌層深部生長，向子宮漿膜面凸起。胚囊和膀胱壁之間的子宮肌層厚度小于3.5 mm。由于患病的頭三個月存在子宮破裂大出血危及生命的危險，Ⅱ型瘢痕妊娠可能會導致緊急子宮切除。一旦確診，應考慮及時終止Ⅱ型瘢痕妊娠。因此，該疾病的早期準確診斷對保留子宮是非常重要的[3]。

　　剖宮產瘢痕妊娠的臨床治療的主要目的是避免大出血和保留生育功能，為了身體健康和生活質量而保留子宮。盡管現有藥物治療、手術治療等多種手段，瘢痕妊娠，尤其是Ⅱ型瘢痕妊娠尚缺少標準的治療方案。研究報道，單純甲氨蝶呤局部給藥或者系統給藥有大出血的風險。手術治療包括通過宮腔鏡、腹腔鏡或者開腹手術切除妊娠組織，或子宮切除術。在這里，筆者分享這五年來為了減少出血并保留子宮而通過腹腔鏡手術治療37例Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠患者的經驗。

　　選取筆者所在醫院2008年10月至今收治Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠患者37例，其中18例采用腹腔鏡手術聯合甲氨蝶呤治療，其余19例單純采用腹腔鏡手術治療。對手術時長、手術期間出血量、術前血清中β-hCG的水平、術后血清中hCG恢復到<100 mIU/ml的時長等多項指標進行了回顧性分析，治療效果滿意，現報告如下。 　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取筆者所在醫院2008年10月至今收治Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠患者37例，均為已婚育齡婦女，年齡在24～41歲。既往均有剖宮產史，其中10例有2次剖宮產史，3例合并有子宮縱隔。追尋剖宮產原因，14例為臍繞頸或胎兒宮內窘迫，5例為臀位，2例為骨盆狹窄，其余原因不詳，行選擇性剖宮產。剖宮產術后 15例有人流史，其中2次以上人流史6例。剖宮產距離本次發病時間最短1年，最長10年。

　　1.2 臨床癥狀

　　26例為僅有停經史，無腹痛及陰道流血要求終止妊娠，B超提示妊娠著床部位異常。18例為停經伴下腹隱痛及陰道少量流血就診。所有患者血β-hCG均高于正常值，B超提示子宮前壁下段近切口處見血供豐富的包塊。

　　1.3 診斷

　　結合患者既往剖宮產史、停經史、血β-HCG值及B超可做出診斷，B超檢查是CSP最常用、最簡單的診斷方法，超聲檢查提示子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷，子宮前壁下段肌層內或下段近切口處探及無回聲區或妊娠囊，包塊血供豐富。超聲檢查提示無回聲區或妊娠囊離漿膜層的距離對剖宮產瘢痕妊娠的分型至關重要，對手術方式的選擇及手術風險的評估有重要參考價值。超聲下病灶離子宮漿膜層的距離對界定Ⅰ型、Ⅱ型CSP目前尚無統一標準，多以病灶離子宮漿膜層的距離3.5 mm為準，大于3.5 mm考慮為Ⅰ型CSP、小于3.5 mm考慮為Ⅱ型CSP，Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠患者經彩色多普勒超聲診斷，腹腔鏡檢查確診。

　　1.4 治療方案

　　37例Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠患者按照隨機數字表法分為兩組，其中18例采用腹腔鏡手術聯合甲氨蝶呤治療，其余19例單純采用腹腔鏡手術治療。A組為術前使用甲氨蝶呤治療，B組為不預先使用甲氨蝶呤處理直接進行腹腔鏡手術。該37例患者入院時血流動力學穩定，血常規、肝腎功能檢查結果正常，符合腹腔鏡治療相關要求。A組在手術前 24～48 h予以甲氨蝶呤(MTX)50～75 mg單次靜脈注射后，再行腹腔鏡術;B組為術前不給以甲氨蝶呤處理，直接行單純腹腔鏡術。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術前血清中β-hCG的水平、術后血清中hCG恢復到<100 mIU/ml的時長。

　　1.5 手術步驟

　　患者全身麻醉后處于仰臥截石位進行腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查顯示子宮下段漿膜側存在藍色凸起，這一點確診了超聲診斷的結果。手術中，為了定位輸尿管，患者的前或后闊韌帶被切開。隨后注入6IU的稀釋血管加壓素溶液到瘢痕妊娠附近的子宮肌層。切開膀胱腹膜，隨后向下推膀胱來接近子宮下部和子宮頸上部。在子宮肌層的薄壁上可以看到由妊娠組織、血凝塊和瘢痕組織構成的藍色的凸起。在腹腔鏡下，吸引器抽吸大部分妊娠組織。隨后出現凸起團塊的橫斷面。用勺狀鉗、彎鉗取出殘余妊娠組織。通過抽吸沖洗清理傷口部位，并用剪刀去除瘢痕組織。最后用0號縫合線縫合傷口，修補與宮腔相連的腔隙與竇道。

　　1.6 統計學處理

　　采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　37例患者全部治愈，月經恢復正常，血、尿β-hCG正常，B超檢查子宮、附件無異常。術前使用甲氨蝶呤治療組，術后均未出現口腔潰瘍、肝腎功能損害、胃腸道反應等化療副作用。A組為術前使用甲氨蝶呤治療，B組為不預先使用甲氨蝶呤處理直接進行微創手術。兩組手術過程中出血量和手術時間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組初始血清β-hCG水平、術前β-hCG水平(mIU/ml)、血清β-hCG降到100 mIU/ml的時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

　　3 討論

　　剖宮產瘢痕妊娠是一種少見的異位妊娠，是剖宮產術的一種遠期并發癥。隨著剖宮產率的逐漸增高，其發生率也日益增多，可引起子宮破裂、大出血，甚至危及生命。Ⅱ型瘢痕妊娠可能會導致緊急子宮切除。一旦確診，應考慮及時終止Ⅱ型瘢痕妊娠。因此，該疾病的早期準確診斷、早期治療，可以避免患者承受一些難以挽回的痛苦，盡量保留其生育功能[4]。彩色多普勒超聲診斷可以早期準確診斷剖宮產瘢痕妊娠。治療瘢痕妊娠的方法包括為了消除瘢痕妊娠組織、減少出血、保留子宮而采用藥物、栓塞、手術，或者上述手段的結合應用。應該基于瘢痕妊娠的類型、患者的情況、醫院的設施、醫生的技術水平來選擇合理的治療方案。采用多種方案聯合治療比單種方案更為穩妥 [3]。

　　腹腔鏡手術是有效的治療Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠的一種方法，對該疾病早期明確診斷并早期進行手術治療有重要的意義，腹腔鏡放大手術視野、充分暴露手術部位，使手術視野更清晰，不易損傷周圍正常臟器組織，可邊診斷邊治療，清除積存于深部的胚胎組織和血塊，易發現微小病灶并可用內凝或微波激光等方法進行灼燒處理，較徹底地去除瘢痕妊娠組織，修復創傷部位，一次性完成手術，減低患者痛苦和經濟負擔，降低再次發生CSP、胎盤植入的風險。腔鏡手術完全在封閉的腹腔內進行，避免了臟器暴露及手套紗布等異物對組織的侵擾，有效減少盆腹腔粘連，盡可能保留子宮，為有生育愿望的患者提供了條件，且術后下床活動早，疼痛輕，恢復快，傷口美觀，對于有再次生育需求的婦女是一種較好的選擇。

　　MTX是一種葉酸拮抗劑，它通過與細胞內二氫葉酸還原酶的結合，阻斷二氫葉酸轉化為具有生物活性的四氫葉酸，導致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，從而干擾DNA、RNA及蛋白質合成和胚胎滋養細胞分裂。MTX多為全身給藥，單次劑量靜脈注射常用1 mg/kg或50 mg/m2[5-6]。用量既能達到有效血藥濃度，又對肝腎臟代謝無不良影響，甲氨蝶呤治療的副作用是溫和的和自我限制的，口腔炎和結膜炎是最常見的，胸膜炎、皮炎、脫發、胃炎、腸炎、肝臟轉氨酶增高及骨髓抑制較為罕見，不需要甲酰四氫葉酸解毒，副反應小，且給藥方便，費用經濟，患者依從性好[7-8]。文獻[9]報道對于剖宮產瘢痕妊娠手術治療，手術出血的多少及成功率與妊娠絨毛活性有關，絨毛活性越高，出血越多，因病灶大量出血而轉行開腹子宮修補術或子宮切除術的可能性越高，不利于保留患者生育功能。術前聯合應用MTX，可有效降低絨毛活性，殺死部分胚胎組織，有利于術中取出胚胎組織，減少了術中創面的出血量，縮短了手術時間，降低手術風險，確保手術治療效果，無明顯副反應，患者容易接受，值得臨床應用。

　　參考文獻

　　[1]喻芳明，王璐，喻晴，等.剖宮產術后瘢痕部位妊娠的診斷與治療[J].中國婦幼保健，2012，27(3)：467-469.

　　[2] Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in acesarean -scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16(5)：592-593.

　　[3] Wang H Y， Zhang J， Li Y N，et al.Laparoscopic management or laparoscopy combined with transvaginal management of type ii cesarean scar pregnancy[J].JSLS， 2013，17(2)：263-272.

　　[4]張鐿嚴，王鈁，景秀萍，等.剖宮產術后疤痕妊娠19例臨床分析[J].昆明醫科大學學報，2013，34(7)：86-88.

　　[5]陳亞俠，毛愉燕，謝幸，等.甲氨蝶呤不同方案治療輸卵管妊娠的療效及副反應分析[J].中華婦產科雜志，2003，38(12)：749-751.