當今，腸內營養(enteral nutrition， EN)的應用受到廣泛重視，并且學者公認腸內營養支持較腸外營養(parenteral nutrition， PN)具有明顯的優勢，如術后早期腸內營養能增強機體免疫力、減少臨床感染發生率、維持腸道結構和功能的完整性、降低住院費用等。

　　【摘要】 目的：對肝膽術后不同方式的腸內外聯合營養治療效果進行分析，探討安全有效的腸內外聯合營養途徑。方法：選擇確診并接受肝膽手術的住院患者60例為研究對象，按照隨機數字表法分為A、B組，每組30例，分別予以兩種不同的營養治療方案。比較兩組患者相關消化道并發癥情況、肛門排氣恢復時間以及住院時間。結果：B組發生腹痛、腹脹和腹瀉等消化并發癥的患者明顯少于A組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。A組患者肛門排氣恢復時間相對于B組較為延遲，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者住院天數比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者營養狀況在術后第7天及第10天比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論：肝膽外科術后選擇安全有效的營養治療方案可以減少術后并發癥，有利于患者快速康復。

　　【關鍵詞】 實用醫學雜志,腸內外聯合營養,肝膽外科,并發癥

　　然而，術后腸內喂養常伴發腹脹、腹瀉、腹痛、惡心嘔吐等并發癥，增加患者的痛苦，最終中止腸內營養[1-4]。近年來，越來越多的研究者肯定普外科術后腸內外聯合營養的優點，然后聯合營養方法不當也會增加患者的不適。本文對肝膽術后不同腸內外聯合營養方式的60例患者并發癥的發生情況進行對比觀察，以期尋求更優的營養方式，減輕患者痛苦。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　回顧性總結了在筆者所在醫院2013年1-12月接受肝膽開腹手術患者共60例，男38例，女22例，平均(51.7±23.6)歲，按照隨機數字表法分為A、B兩組，每組30例。本次研究均在患者知情同意的情況下進行。兩組性別、年齡、體重指數、手術時間、輸血例數、術前血糖水平比較差異均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

　　1.2 營養方案

　　A、B組患者均在術中留置空腸營養管，術后12 h內輸入5%葡萄糖注射液500 ml，空腸營養管在術后第1天開始供給熱量。兩組患者均給予相同的營養液。

　　A組患者從術后第1天開始經空腸營養管供給100 kCal/d的熱量，術后第2天和第3天供給的熱量分別為600 kCal/d、1000 kCal/d，第4天達到最大值，攝入不足的熱量由外周靜脈營養(PPN)補充。

　　B組患者從術后第1天開始經空腸營養管供給100 kcal/d的熱量，術后第2、3天均供給200 kCal/d，術后第4、5天增至400 kCal/d，于術后第6天增至最大值600 kCal/d。攝入不足的熱量由外周靜脈營養和中心靜脈營養(PPN+TPN)補充，根據患者的情況優先考慮由TPN補充。

　　兩組患者均于術后第7天經口進食(OI)，當經口進食的熱量超過500 kCal/d時予以停TPN，超過1000 kCal/d時予以�？漳c營養。當患者出現無法忍受的腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時，即終止腸內營養。兩組患者的營養供給見圖1和圖2。

　　1.3 觀察指標

　　觀察患者術后腸內營養引起的并發癥(腹痛、腹脹、腹瀉等)，觀察并記錄肛門排氣恢復時間，比較住院時間及第7天和第10天的營養狀況。

　　1.4 統計學處理

　　采用SPSS 8.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　B組發生腹痛、腹脹和腹瀉等消化并發癥的患者明顯少于A組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。A組患者肛門排氣恢復時間相對于B組較為延遲，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者住院天數比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者營養狀況在術后第7天及第10天比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

　　3 討論

　　肝臟是人體各種物質的代謝中心，有合成、儲存、分解、排泄、解毒和分泌等多種功能，膽道是肝臟的分泌排泄通道。肝膽患者往往有膽鹽合成和肝腸循環障礙，直接影響腸道攝取營養物質的吸收，特別是脂肪和脂溶性維生素的吸收。肝膽手術的患者機體多處于嚴重應激狀態，糖原分解和異生增加，肝臟處理葡萄糖的功能受損，糖耐量下降，血糖升高，機體蛋白質分解加劇，釋放大量氨基酸，而肝臟利用氨基酸的能力下降，因此機體消耗大量的支鏈氨基酸，血中支鏈氨基酸減少，其他氨基酸增加，尿素氮排出量增加，出現負氮平衡，從而肝膽外科患者大都存在不同程度的營養不良。受此影響，術中意外和術后并發癥的發生率都非常高，輕者傷口愈合不良、傷口裂開，重者則可發生術中大出血，術后出現吻合口瘺等。肝膽手術腸道低灌流和缺血引起術后腸道通透性增加和吸收能力降低，影響術后早期腸蠕動功能的恢復和對腸道營養物質的吸收[5]。已有研究表明，肝硬化或膽道疾病患者采用腸外營養并不足以促進其蛋白質的合成，而應用全腸外營養時，腸黏膜將廢用、萎縮，屏障功能發生障礙，容易出現感染等并發癥;近年來，研究者們一直致力于尋求最佳的營養治療。自腸內營養(enteral nutrition，EN)在臨床應用以來，其在肝膽外科危重患者圍手術期已成為一種有效的輔助治療或主要的治療方法。有研究認為腹部外科手術后小腸的蠕動和吸收功能在術后4～8 h即已完全恢復，術后6～12 h小腸就能接受營養物質的輸入，術后早期腸內營養有多種好處[6-9]。相關文獻和臨床研究表明，術后進行早期腸內營養，可以促進胃腸蠕動，從而促進消化液和胃腸激素的分泌，促進腸屏障功能的恢復，減少腸道細菌的易位[10-11]。門靜脈提供70%的肝臟血流，腸內營養在增加肝門靜脈血流的同時，也增加了肝細胞營養因子的水平，改善肝腸循環，為肝細胞的修復和肝臟再生提供良好的營養環境[12]。但早期全腸內營養的臨床應用，容易出現腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道并發癥而無法耐受，從而中止腸內營養治療。因此，本研究致力于找到安全有效的營養治療方法。有研究顯示消化道術后腸內外聯合營養有一定的優勢，本研究致力于尋找最佳的聯合營養方案，減少腸內營養胃腸道并發癥的發生[13-14]。 　　本研究發現緩慢增加腸內營養液攝入量的B組比較早期較快增加腸內營養液量的A組并發癥發生例數明顯減少，比較差異有統計學意義(P<0.05)。分析兩組腸內營養治療方式，可能與A組腸內營養劑量過早增大，手術早期機體處于應激狀態，胃腸功能可能紊亂，過快過多的給予腸內營養液，必然增加胃腸道負擔，使胃腸功能進一步紊亂，增加了不良反應的出現。

　　兩組患者住院時間以及在術后第7天和第10天營養狀況比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩種營養方法在縮短病程及改善營養方面沒有差異。B組患者發生腹脹、腹瀉等消化道并發癥的例數明顯少于A組，肛門恢復排氣時間也明顯較A組早，分析兩組腸內營養治療方式，可能與A組腸內營養劑量過早增大，增加了患者胃腸道負擔有關。因此，應根據患者的實際情況合理使用腸內營養治療，應當注意對營養液的濃度、溫度、輸注速度等環節適當調控，按照由少至多、由慢至快、循序漸進的原則，逐步提高患者對EN的耐受性。

　　參考文獻

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