[摘要] 目的 分析血清胰蛋白酶原-2、CA199、CA50、CA242在胰腺癌診斷中的應用價值。 方法 選取解放軍北京軍區總醫院、石景山醫院診為胰腺癌未經治療的患者25例，隨機選取體檢中心健康體檢者35例為對照組。入組者均留取血清標本，采用 ELISA法半定量檢測血清胰蛋白酶原-2、CA199、CA50、CA242的含量。 結果 血清胰蛋白酶原-2、CA199、CA50、CA242診斷胰腺癌ROC曲線下面積均>0.5(P<0.05)，其中胰蛋白酶原-2曲線下面積最大，其次為CA199，CA50與CA242相仿。 結論 4種血清腫瘤標志物胰蛋白酶原-2、CA199、CA50、CA242對胰腺癌均有一定的診斷價值，但因各自具有局限性，均非單一理想診斷胰腺癌的腫瘤標志物。

　　[關鍵詞] 醫學核心期刊,胰腺癌,血清胰蛋白酶原-2,CA199,CA50,CA242

　　胰腺癌是一種起病隱匿、進展速度快、預后極差的消化系惡性腫瘤，5年生存率在所有惡性腫瘤中最低，在美國僅為6%左右，即使已行早期根治性手術切除的患者5年生存率也只有24%，但因其起病隱匿，53%的患者發現時已有遠處轉移，5年生存率僅為0～2%[1]。在胰腺癌早期診斷方法中，腫瘤標志物檢測方法簡便、費用低廉，已被廣泛應用于臨床。目前比較普遍應用于胰腺癌診斷的血清學腫瘤標志物有CA199、CA50、CA242等。胰蛋白酶原-2，絲氨酸蛋白酶，絕大部分由胰腺腺泡分泌，以酶原的形式分泌到胰液中，Hedstr??m等[2]的研究提示，胰蛋白酶原-2可能與胰腺癌相關，本研究采用 ELISA法定量檢測胰腺癌、正常對照者血清中胰蛋白酶原-2、CA199、CA50、CA242含量，應用ROC曲線探討其在檢測胰腺癌中的應用價值。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　收集2009年12月～2011年6月解放軍北京軍區總醫院、2011年6 月～2012年2月北京市石景山醫院就診內、外科未經治療的胰腺癌住院患者25例為胰腺癌組，其中男14例，女11例，平均年齡(66.36±12.98)歲，入組前均未行手術及放化療治療，均由術后病理或影像學資料+長期隨訪證實。隨機選取同期于解放軍北京軍區總醫院及石景山醫院體檢中心進行健康體檢的35例為健康對照組，其中男20例，女15例，平均年齡(43.54±11.28)歲，均無明顯上消化道癥狀及胰腺疾病病史;并排除其他腫瘤患者及孕婦、酗酒者、藥癮者。本研究獲得上述兩家醫院倫理委員會倫理審查批準。

　　1.2 標本采集與檢測

　　留取清晨空腹靜脈全血4 ml，標本經1000×g離心后去上層血清分裝至Eppendorf(EP)管凍存于-70℃，檢測前1天將凍存標本于4℃冷藏室解凍，檢測前取出放置室溫(20℃)1 h，應用標準ELISA操作流程(雙抗體夾心法)檢測，采用全自動多功能酶標儀及相應檢測統計軟件進行分析，胰蛋白酶原-2及CA199、CA242、 CA50檢測試劑盒由北京永瀚星港生物技術有限公司惠贈，酶標儀為全自動多功能酶標儀(OLY- MPUS5421全自動生化分析儀)。

　　1.3 統計學處理

　　應用SPSS 16.0統計學軟件處理數據，繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)，找出最佳截斷點(ROC曲線上最左上方的點，此時靈敏度及特異度均較高，或根據文獻設定的臨界值選取臨界點)，因數據呈非正態分布，采用中位數、四分位數間距描述各組結果。

　　2 結果

　　各腫瘤標志物ROC曲線如圖1。

　　圖1 各腫瘤標志物ROC曲線

　　胰蛋白酶原-2：AUC=0.988，P<0.01，拒絕無效假設(AUC=0.5);CA199：AUC=0.906，P<0.01，拒絕無效假設(AUC=0.5);CA50：AUC=0.833，P<0.01，拒絕無效假設(AUC=0.5);CA242：AUC=0.834，P<0.01，拒絕無效假設(AUC=0.5)

　　2.1 血清胰蛋白酶原-2鑒別正常人和胰腺癌的靈敏度和特異度

　　以點SEN 0.960(1-SPE 0.086)為最佳臨界點，其對應的臨界值為1.85 ng/ml，ROC曲線下面積為0.988(P<0.01)，此時血清胰蛋白酶原-2用于鑒別胰腺癌患者與正常人的靈敏度為96%、特異度為 91.4%(圖1D)，兩組血清胰蛋白酶原-2含量見表1。

　　表1 兩組血清胰蛋白酶原-2含量的檢測值(ng/ml)

　　M：中位數;QL-QU：四分位數間距;Min-Max：最小值-最大值

　　2.2 CA199鑒別正常人和胰腺癌的靈敏度和特異度

　　當前通常以37 U/ml作為胰腺癌診斷臨界值，本試驗選取最接近點SEN 0.88(1-SPE 0.171)，相應臨界值為37.20 U/ml，ROC曲線下面積為0.906(P<0.01)，此時CA199鑒別胰腺癌與正常人的靈敏度為88%、特異度為82.9%(圖1B)，兩組血清CA199含量的檢測值見表2。

　　表2 兩組血清CA199含量的檢測值(U/ml)

　　M：中位數;QL-QU：四分位數間距;Min-Max：最小值-最大值

　　2.3 CA50鑒別正常人和胰腺癌的靈敏度和特異度

　　當前通常以20 U/ml作為胰腺癌診斷臨界值，本試驗選取最接近點SEN 0.72(1-SPE 0.200)，相應臨界值為19.68 U/ml，ROC曲線下面積為0.833(P<0.01)，此時CA50鑒別胰腺癌與正常人的靈敏度為72%、特異度為80%(圖1A)，兩組血清 CA50含量的檢測值見表3。 　　表3 兩組血清CA50含量的檢測值(U/ml)

　　M：中位數;QL-QU：四分位數間距;Min-Max：最小值-最大值

　　2.4 CA242鑒別正常人和胰腺癌的靈敏度和特異度

　　當前通常以20 U/ml作為胰腺癌診斷臨界值，本試驗選取最接近點SEN 0.68(1-SPE 0.143)，相應臨界值為20.45 U/ml，ROC曲線下面積為0.834(P<0.01)，此時CA242鑒別胰腺癌與正常人的靈敏度為68%、特異度為85.7%(圖1C)，兩組血清CA242含量的檢測值見表4。

　　表4 兩組血清CA242含量的檢測值(U/ml)

　　M：中位數;QL-QU：四分位數間距;Min-Max：最小值-最大值

　　3 討論

　　胰腺癌是預后極差的惡性腫瘤，近年我國胰腺癌發病率明顯上升，且多數胰腺癌確診時已屬中晚期，失去了最佳治療時機，預后差[3]。Pelaez- Luna等[4]回顧性分析45例胰腺癌患者114次CT掃描(胰腺癌診斷時或診斷前)，發現在臨床診斷胰腺癌前6個月做CT掃描，部分未檢測到病變，部分為可切除性病變，但有臨床癥狀患者幾乎均屬于不可切除性胰腺癌，提示在胰腺癌臨床診斷前，僅有6個月的時間窗，此時病灶多數可切除。但多數無癥狀者，一般不會就診，故“因癥就診”者是不太可能檢測到真正意義上的早期可治愈的胰腺癌的，必須對無癥狀者進行篩查才有可能發現早期胰腺癌[5]。腫瘤標志物是指在腫瘤發生和增殖過程中，由腫瘤細胞所產生或分泌并釋放到血液、細胞及體液中，反映腫瘤存在和生長的一類物質，已被廣泛應用于臨床，在腫瘤的診斷和預后判斷中發揮了巨大作用。糖類抗原CA199是一種非特異性的腫瘤相關抗原，在胰腺癌患者血清中升高最為顯著[6]，是當前國內外應用最廣泛的胰腺癌腫瘤標志物[7]。CA50是一種缺少巖藻糖殘基碳水化合物的糖蛋白，其構型與CA199有相似的抗原決定簇，Lewis抗原陽性或陰性的人種均能檢測出，故認為 CA50對腫瘤的識別譜較CA199更為廣泛[8]。CA242主要存在于胰腺和結腸惡性腫瘤細胞中，是不同于CA199和CA50的唾液酸化糖酯類抗原，它的單克隆抗體與Lewis-a血型物質及唾液酸化的半乳糖苷均不發生反應，在胰腺癌中有較高的特異度、靈敏度。胰蛋白酶原-2，絕大部分以胰腺腺泡酶原的形式分泌到胰液中，并在腸內被腸激酶激活。近年來發現，胰蛋白酶原-2在一些腫瘤細胞中呈高表達[9-12]。本試驗胰腺癌組胰蛋白酶原-2含量明顯高于正常組，提示血清胰蛋白酶原-2與胰腺癌關系密切。本文采用ROC曲線對胰蛋白酶原-2、CA199、CA50、CA242在診斷胰腺癌中進行分析，結果顯示，胰蛋白酶原-2鑒別胰腺癌與正常人曲線下面積為0.988，以1.85 ng/ml為臨界點，靈敏度為96%，特異度為91.4%。CA199鑒別胰腺癌與正常人曲線下面積為0.906，以37.2 U/ml為臨界點，靈敏度為88%，特異度為82.9%。CA50鑒別胰腺癌與正常人曲線下面積為0.833，以19.68 U/ml為臨界點，靈敏度為72%，特異度為80%。CA724鑒別胰腺癌與正常人曲線下面積為0.834 U/ml，以20.45 U/ml為臨界點，靈敏度為68%，特異度為85.7%。

　　本試驗中可見4種標志物ROC曲線下面積，胰蛋白酶原-2最高，其次為 C199，CA242和CA50接近，均>0.5，提示以上腫瘤標志物用于診斷胰腺癌均有一定的臨床意義。據文獻報道及臨床試驗觀察，提示各自有其局限性：CA50無器官特異度，多種腫瘤中均可增高，尤其是胃腸癌，在肝膽疾病患者，尤其是黃疸中也升高[7]，因此單獨測定CA50對胰腺癌的診斷意義較小。Kawa等[13]認為，CA242比CA199和CA50更特異，在胰腺炎、慢性肝炎和肝硬化等良性疾病中也很少升高，并且不受肝實質損害、膽汁淤積的影響，但也有文獻報道CA242、CA50的靈敏度和特異度均不優于CA199[14]。盡管CA199是目前對胰腺癌靈敏度最好的標志物[7]，但在Lewisa陰性基因人群中無法表達，因此此血清型的腫瘤患者表現為CA199陰性。此外，急慢性胰腺炎、膽囊炎、膽管阻塞、肝炎、肝硬化等疾病中，CA199也有不同程度的升高，且在分化差的腫瘤中表達也較低[15-16]。目前鮮有關于胰蛋白酶原-2與胰腺腫瘤大小、病情嚴重程度、病理分期相關性，及是否能預測胰腺癌預后、評價治療效果的研究報道，且有文獻報道[17]胰蛋白酶原-2在急性胰腺炎患者血清中呈現高表達，因此，胰蛋白酶原-2也非胰腺癌絕對理想指標。目前尚未發現單一理想診斷胰腺癌的腫瘤標志物，近年傾向于將靈敏度、特異度較高的腫瘤標志物聯合檢測。

　　[參考文獻]

　　[1] Siegel R，Ma J，Zou Z，et al.Cancer statistics[J].CA Cancer J Clin，2014，64(1)：9-29.

　　[2] Hedstr??m J，Kemppainen E，Andersen J，et al.A comparison of serum trypsinogen-2 and trypsin-2-alpha1-antitrypsin complex with lipase and amylase in the diagnosis and assessment of severity in the early phase of acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2001，96(2)：424-430.

　　[3] Long H，Li Q，Wang Y，et al.Effective combination gene therapy using Ceacam6 -shRNA and the fusion suicide gene yCDgly TK for pancreatic carcinoma in vitro[J].Exp Ther Med，2013，5(1)：155-161. 　　[4] Pelaez-Luna M，Takahashi N，Fletcher JG，et al.Resectability of presymptomatic pancreatic cancer and its relationship to onset of diabetes：a retrospective review of CT scans and fasting glucose values prior to diagnosis[J].Am J Gastroenterol，2007，102(10)：2157-2163.

　　[5] 李兆申.胰腺癌早期診斷研究現狀及展望[J].臨床肝膽疾病雜志，2010，5(26)：451-458.