摘要：病案是重要的醫(yī)療和法律文書，加強病案質量管理是提高醫(yī)療質量的重要手段。本文通過分析醫(yī)療糾紛中存在的病案管理問題，提出加強病案質量管理的方法，為有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生提供建議。

　　關鍵詞：快速發(fā)論文,病案質量,病案管理,醫(yī)療糾紛

　　The Effect of Quality Management of Medical Records in Medical Dispute.

　　LI Shen，ZHANG Ke.

　　(The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China)

　　Abstract：Medical record is an important medical and legal documents. Strengthen medical record quality management is an important way to improve the quality of medical care. Through analyzing the problem within medical record management of medical disputes， this study put forward to strengthen medical record quality management methods and provide suggestions for preventing medical disputes effectively.

　　Key words：the quality of medical record;medical record management;medical dispute

　　隨著醫(yī)療制度改革不斷深化，醫(yī)療機構的診療質量和安全保障倍受關注。患者維權意識的日益增強使得醫(yī)療糾紛事件頻繁曝光，加之法律制度的不斷完善和舉證責任倒置的實施，無疑對醫(yī)療機構的醫(yī)療安全提出了更高的要求。由于醫(yī)療工作本身的特殊性，在當前緊張的醫(yī)患關系下，醫(yī)療機構要完全杜絕醫(yī)療糾紛是不可能的，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，無論是通過人民調解委員會調解，還是通過訴訟途徑進行司法鑒定，作為醫(yī)療活動信息主要承載體的病案都是最關鍵的舉證依據(jù)，病案質量管理已經(jīng)成為醫(yī)療質量管理的重要環(huán)節(jié)。然而，現(xiàn)階段醫(yī)療機構中病案管理不規(guī)范現(xiàn)象比較嚴重，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛對醫(yī)患雙方均產生不良影響。因此，加強病案質量管理，對于提高醫(yī)療質量、防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方的合法權益都具有重要意義。

　　一、病案的內涵

　　病案是指醫(yī)務人員記錄患者疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉歸，是醫(yī)療、教學、科研的基礎資料，也是醫(yī)學科學的原始檔案材料。病案的質量不僅體現(xiàn)了臨床醫(yī)師的診療水平，也反映了醫(yī)療機構的管理水平。由于醫(yī)療行為不能復制，在發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，醫(yī)務人員的醫(yī)療活動與患者損害后果是否存在因果關系，以及醫(yī)療事故的責任度認定，主要依賴于病案資料的回顧性分析。病案作為一種法律文書不僅是查明并認定事實的依據(jù)，也是法院作出公正裁決的憑據(jù)，病案的質量直接決定了醫(yī)療機構的舉證效力。

　　二、醫(yī)療糾紛中存在的病案管理問題

　　1.醫(yī)師法律意識薄弱

　　部分臨床醫(yī)師在診療過程中重視診療行為，忽視診療行為既已發(fā)生的客觀證明工作，沒有養(yǎng)成及時記錄病歷的習慣，忽略病歷書寫標準性和規(guī)范性的相關要求，質量觀念淡薄，對診療過程中承擔的法律責任認識不足。臨床診療工作和病案記錄工作是不可分割的整體，完成患者診療工作的同時做好病案記錄，這既是對患者負責，也是對醫(yī)師的自我保護。尤其是外科系統(tǒng)的高風險診療科室，在疑難危重病例的診治過程中，如果醫(yī)師風險意識不強、法律意識淡薄，不重視病歷書寫，一旦患者未達到預期的治療效果，病案質量的缺陷就可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。

　　2.病案質控機制不完善

　　由于醫(yī)師的日常診療工作任務繁重，每日需完成的病歷書寫工作量大且具體繁雜，實際操作過程中往往由低年資醫(yī)生、進修醫(yī)生或研究生完成，上級醫(yī)師及科主任若不能認真履行病案監(jiān)控的責任，病案質量在行成初期便無從保證。多數(shù)醫(yī)療機構對于病案的監(jiān)管僅限于終末質量控制，由病案室工作人員對歸檔病歷進行質量監(jiān)控，將查出的問題反饋給臨床科室。然而病案室工作人員通常不是臨床專業(yè)畢業(yè)，受到專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗的限制，對于病案的質控只能按照規(guī)范、標準找出一般性的缺陷，停留在表面形式，無法從病案內涵進行質控。這種質控模式容易使臨床醫(yī)師對質控人員產生依賴心理，忽略了自己在病案質量管理中的責任，使科室內運行病歷的動態(tài)管理成為空談。

　　3.病案書寫不規(guī)范

　　臨床診療過程中，病歷書寫不規(guī)范的情況時有發(fā)生，給醫(yī)院的醫(yī)療安全埋下隱患。(1)病歷書寫不及時。《病歷書寫基本規(guī)范》中明確規(guī)定病案中各種記錄的書寫均有嚴格的時間限制，然而在實際工作中醫(yī)師往往不能在規(guī)定時間內完成，由于時間因素和個人記憶力等因素，遺漏重要搶救措施，診療手段和用藥情況，影響病歷的真實性。(2)病歷記錄不準確。由于醫(yī)師工作不夠細致，出現(xiàn)錯漏字、用語不準確，病史記錄過于簡單，前后描述不一致，邏輯上經(jīng)不起推敲。(3)病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要構成要件，病歷書寫過程經(jīng)常出現(xiàn)首頁缺項、錯填、漏填，現(xiàn)病史記錄不完整，缺少手術記錄單、實驗室檢查記錄單或醫(yī)患溝通記錄單等。(4)病案不真實有涂改。病歷書寫的基本要求是嚴肅認真，實事求是，然而部分醫(yī)師憑經(jīng)驗印象書寫病歷，甚至憑空臆造病歷，或者受患者所托對其病史進行隱瞞或涂改，導致內容失真。有的醫(yī)生則是因為技術操作上出現(xiàn)意外或失誤，為逃避責任，更正錯誤診斷、不合理醫(yī)囑、補充漏掉的重要檢查或診斷依據(jù)等，致使內容失真。 　　4.對患者的知情同意權重視不足

　　知情同意書是病案質量的重要組成部分，知情同意信息的填寫質量直接關系到知情同意法律依據(jù)的完整性、有效性[1]。在訴訟途徑中，法官對手術、特殊診療等的合法性審查的依據(jù)之一是手術同意書，遵循適度審查的原則，法院一般不深究手術的合理性和適當性，而只注重簽署手術同意書、特殊診療同意書的合法性及形式要件的完備性[2]。由于醫(yī)療服務市場的信息不對稱性，患者及家屬對于疾病的認知非常有限，而臨床醫(yī)師對于手術、治療、特殊檢查及實驗性臨床醫(yī)療等高風險行為，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填寫義務，不能獲得患者及家屬的理解信任和簽字確認，都可能成為醫(yī)療糾紛產生的隱患。

　　三、加強病案質量管理是防范醫(yī)療糾紛的重要措施

　　1.加強培訓教育，增強醫(yī)師法律意識

　　醫(yī)院應深入開展病案法制宣傳工作，組織醫(yī)務員工認真學習《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》等法規(guī)文件，以典型的醫(yī)療糾紛案件為教材，開展法制教育，強化員工的法制觀念和自我保護意識，創(chuàng)造濃厚的病案法制氛圍[3]。加強臨床醫(yī)師的崗前培訓，重視培訓終期考核，經(jīng)考核合格后才能從事臨床工作。科室主任及上級醫(yī)師在診療活動中有義務對住院醫(yī)生、進修生、研究生和實習生進行繼續(xù)教育和指導，督促盡快熟悉掌握各種醫(yī)療質量規(guī)章制度和病案文書的書寫規(guī)范。通過全員質量教育，提高醫(yī)護員工的法律意識、質量意識，推動病案質量管理持續(xù)改進。

　　2.加強質量控制，構建三級質控體系

　　醫(yī)院對于病案質量管理應采取環(huán)節(jié)質控和終末質控結合、自我控制與上級督導并重的方式，建立以醫(yī)院、醫(yī)務科病案室、臨床科室的三級病案質控網(wǎng)絡，形成層次清楚、責任明確、逐級把關的質量監(jiān)控體系。(1)臨床醫(yī)師對于病歷質量控制要責任到人，定期開展自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)病案書寫錯誤并及時更正。(2)臨床科室醫(yī)療質量和安全管理小組對運行病歷進行動態(tài)環(huán)節(jié)質控，對于容易出現(xiàn)問題的關鍵環(huán)節(jié)加大質控力度，將病案缺陷控制在萌芽狀態(tài)。(3)醫(yī)務科病案室進行終末質控，對于質控指標進行量化評分，定期組織專家開展病案質量專項督查，重視病案書寫內涵質量的考核;及時向臨床科室反饋督查評分結果，要求其制定整改措施，并督促落實;定期匯總整改落實結果，形成分析報告，為醫(yī)院病案質量管理策略提供參考依據(jù)。(4)醫(yī)院對于病案質量督查結果進行公示，定期組織病歷展覽，建立獎懲制度，對病案質量高、病案質量管理成效顯著的科室和個人予以肯定和獎勵;對病案質量低、管理混亂、出現(xiàn)嚴重病案質量缺陷的科室和個人給予警告或處罰，并與個人的晉職晉級、科主任的選聘、年度考核掛鉤。

　　3.規(guī)范病案書寫，持續(xù)改進病案質量

　　醫(yī)護人員要嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的要求規(guī)范病案書寫，保證病案的客觀性、準確性、完整性和時效性，持續(xù)提高病案質量。(1)加強病案首頁管理。病案首頁是整個病案信息的濃縮品，是醫(yī)療信息統(tǒng)計、醫(yī)院管理、教學、科研的基本信息資料;是各類保險賠付、國家衛(wèi)生部門制定政策的依據(jù);是各類民事、醫(yī)療糾紛與傷殘評定的證據(jù)[4]。病案首頁的每個項目，從患者的基本情況、出院診斷、出院情況到手術情況、診斷符合情況、疾病和手術操作編碼等等，內容要真實完整、重點突出，避免錯填漏填。(2)規(guī)范病案記錄內容。認真及時記錄醫(yī)療過程中的各項內容，從入院記錄、醫(yī)生查房記錄、手術麻醉記錄到各種檢查記錄，都要按照填寫規(guī)范在法定時間內完成，杜絕涂改偽造，保證病案的內容記錄全面、前后一致。(3)規(guī)范特殊病案的填寫。對于一些的特殊病案，如患者入院不到24小時就出院的病案，或者入院24小時內患者就死亡的病案，醫(yī)師一定要清楚記錄當時情況，以及患者死亡前采取的搶救措施，患者出院時還應要求本人簽上自己的名字，患者不能自己簽字的或死亡的要求其家屬代簽[5]。

　　4.重視患者的知情同意權

　　知情同意作為現(xiàn)代醫(yī)患關系的一項基本原則，是指患方在醫(yī)師提供足夠的相關信息基礎上作出同意或選擇的自主決定，作為患方的一種特殊權利，具有獨立的利益設計，侵犯知情同意權可構成承擔責任的基礎和行使請求權的依據(jù)[6]。知情同意是權力和義務的統(tǒng)一，知情有賴于醫(yī)方履行告知說明義務，同意則是患方自主決定的權利。醫(yī)師在診療活動中，要尊重患者的知情權，加強與患者的溝通交流，將患者當前情況和今后預期充分告知，使患者對自身疾病的發(fā)生、發(fā)展有客觀認知。在保障患者知情權的同時，將診療風險的關口前移，也是對醫(yī)師的自我保護。在實施手術、進行特殊治療或檢查前，要求患者必須簽署知情同意書，確保患方對診療操作充分了解，客觀記錄患方對診療操作的真實意愿，建立醫(yī)患雙方平等互信的平臺。

　　在醫(yī)患矛盾日益嚴峻的形勢下，醫(yī)院必須加強醫(yī)療質量管理，以診療活動中最基礎的病案質量為抓手，培養(yǎng)醫(yī)務人員的法律意識，建立完善有效的病案管理體制，保證病案的規(guī)范性和完整性，充分發(fā)揮病案的法律效力，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全。

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