摘 要 目的：了解中心藥物不良反應(yīng)(ADR)的發(fā)生規(guī)律及特點。方法：收集2011-2013年的278例ADR報告，主要來源于住院、門診及計劃免疫接種部門，利用Excel電子表和手工篩選方法，對ADR報表進行分析。結(jié)果：抗菌藥物所致的ADR居首位并以靜脈滴注為主要原因，不良反應(yīng)所累及的系統(tǒng)或軀、器官主要以皮膚及其附件最為多見，在引起不良反應(yīng)的藥物品種中，基本藥物占34 種，醫(yī)保藥物占41 種。結(jié)論：應(yīng)加強和重視社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，保障公眾安全合理用藥。

　　關(guān)鍵詞 護理實踐與研究,藥品,不良反應(yīng),統(tǒng)計分析

　　Analysis and evaluation of the reports on 278 cases of adverse drug reactions

　　CHEN Bolin

　　(Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China)

　　ABSTRACT Objective： To learn the occurrence regularity and characteristics of the adverse drug reactions (ADR) in the center. Methods： Two hundred and seventy-eight reports of ADR were collected from 2011 to 2013， which mainly came from the departments of inpatient， outpatient and immunization and were analyzed with the Excel spreadsheets and manual screening methods. Results： The ADR caused by antibacterial agents was in the first place with the intravenous infusion as one of the main reasons. ADR-involving systems， body or organs were mainly the skin and its accessories. In the varieties of drugs involved in ADR， essential drugs were 34 and medicare drugs 41. Conclusion： It should be paid attention to the adverse drug reaction monitoring work in the community health service centers to ensure the safety of the public’s rational drug use.

　　KEY WORDS adverse drug reaction; statistics; analysis

　　為做好藥物不良反應(yīng)(ADR)信息反饋工作，了解我中心ADR的發(fā)生規(guī)律及特點，對我中心278例ADR報告進行回顧性分析和評估。

　　資料與方法

　　一般資料

　　2011-2013年我中心上報全國ADR監(jiān)測中心278例ADR，其中女性166例，男性112例。在各年齡段患者分布中，0～14歲41例(占14.7%)，15～60歲47例(占16.9%)，60歲以上175例(占62.9%)，其他年齡段15例(占5.5%)。在ADR類型中，一般ADR為249例(占89.5%)，嚴(yán)重3例(占1.1%)，新的一般的有25例(占9.0%)，新的嚴(yán)重的1例(占0.4%)，無死亡病例(新的嚴(yán)重不良反應(yīng)指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：引起死亡;致癌、致畸、致出生缺陷;對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的顯著的傷殘;對器官功能產(chǎn)生永久損傷;導(dǎo)致住院或住院時間延長)。

　　方法

　　結(jié)合Excel電子表格和手工篩選，按患者ADR類型、因果關(guān)系和轉(zhuǎn)歸、用藥途徑、引起ADR的藥品種類、不良反應(yīng)累及的器官及臨床表現(xiàn)和涉及國家基本藥物品種等項目進行統(tǒng)計和分析。

　　結(jié)果

　　發(fā)生ADR的因果關(guān)系及轉(zhuǎn)歸

　　根據(jù)國家ADR監(jiān)測中心的判斷標(biāo)準(zhǔn)進行評價：278例中肯定12例(占4.3%);很可能201例(占72.3%);可能62例(占22.3%);待評價3例(占1.1%)。

　　在278例不良事件中，治愈223例，好轉(zhuǎn)52例，共占98.9%;2例延長治療，1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，共占1.1%。無后遺癥和死亡病例。

　　給藥途徑引發(fā)的ADR

　　278例中，靜脈滴注引發(fā)的ADR為189例，占68.0%，口服17例，占6.1%，肌肉注射12例，占4.3%，皮下注射54例，占19.5%，靜脈注射4例，占1.4%，其他2例，占0.7%。

　　引起ADR的藥品種類

　　按照第16版《新編藥物學(xué)》[1]的藥品分類方法，對不良反應(yīng)涉及的藥品分類進行統(tǒng)計，278份ADR報告涉及41個藥物品種，引起ADR的藥物居前4位的依次是抗生素、中藥制劑、心腦血管系統(tǒng)用藥和生物制劑(表1)。

　　引起ADR的抗生素藥品

　　在278例ADR報告中，抗生素藥物引起的ADR最多，占全部病例數(shù)的55.4%。發(fā)生ADR的抗生素藥物共分為9大類19個品種，其中頭孢菌素類、喹諾酮類所占比例最多，具體分類和構(gòu)成比見表2。 　　不良反應(yīng)累及的器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

　　在278例報告中，由藥物所致的器官/系統(tǒng)損害臨床主要表現(xiàn)在皮膚、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面，其中以皮膚及其附件損傷最為常見，約占總例數(shù)的64.0%，詳見表3。

　　涉及給藥濃度、速度及合并用藥監(jiān)測情況

　　在189例靜脈滴注患者中，存在靜脈合并用藥的有179例，其中抗菌藥物聯(lián)合用藥103例，占57.5%;抗菌藥物合并中藥靜脈給藥的66例，占36.9%;其他藥物合并靜脈給藥10例，占5.6%。

　　在189例靜脈滴注病例中，使用小容量輸液250 ml以下的ADR患者為148例，占78.3%，250 ml以上靜脈給藥引發(fā)的不良反應(yīng)為41例，占21.7%。

　　討論

　　ADR類型的分布及新的、嚴(yán)重的病例報告比例

　　我中心的278份報告中，監(jiān)測報告主要來自臨床一線科室，其中一般ADR報告較多，新的、嚴(yán)重的ADR報告很少，只有3例，占報告總數(shù)的1.1%，距世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)>30%有較大差距。分析原因，可能是由于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，例如基本藥物的實施、抗菌藥物的分級管理、化療藥物的停用等。其次，可能是醫(yī)務(wù)人員存在顧慮[2]，怕上報新的、嚴(yán)重的ADR會對中心的名譽造成影響，以及對ADR基礎(chǔ)知識掌握有限而出現(xiàn)少報、漏報、甚至不報的現(xiàn)象。

　　ADR與個體因素

　　278例患者中，女性比例高于男性，這可能與女性對藥物的反應(yīng)較為敏感有關(guān)。60歲以上患者占總例數(shù)的一半以上，這可能與老年人各臟器功能減退，藥物代謝速度減慢，易發(fā)生藥物積蓄有關(guān)。有報道認(rèn)為老年人的ADR發(fā)生率是青年人的2～7倍[3]。因此，醫(yī)師對老年患者用藥應(yīng)更為慎重，并仔細(xì)考慮個體因素對ADR的影響，堅持合理用藥原則，盡量減少聯(lián)合用藥的數(shù)量，保持合理的靜脈給藥速度，藥物使用劑量一般情況下應(yīng)小于成年人，從而降低老年患者ADR的發(fā)生率。

　　給藥途徑引發(fā)的ADR

　　由表1可見，靜脈滴注給藥的ADR發(fā)生率(占68.0%)遠(yuǎn)高于其他給藥途徑。首先，靜脈滴注給藥使藥品直接進入人體循環(huán)系統(tǒng)，且靜脈滴注給藥產(chǎn)生ADR的直接誘因較多，如內(nèi)毒素、pH值、滲透壓、微粒等[4]。其次，靜脈給藥基本在中心內(nèi)進行，對ADR的發(fā)生易于監(jiān)測，而口服給藥通常是患者離院后發(fā)生的行為，對ADR無法及時進行監(jiān)測。另外，患者和醫(yī)師個人對ADR上報意識較弱，所以報告例數(shù)與實際發(fā)生例數(shù)可能存在一定偏差。因此，建議臨床上使用口服、肌肉注射能達(dá)到治療目的的，原則上不要使用靜脈給藥，靜脈給藥一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)首先停藥，再做相關(guān)處理。

　　ADR與抗生素藥

　　引起ADR的藥物以抗生素最多，其中頭孢菌素類、喹諾酮類、青霉素類引起的ADR最為常見。頭孢菌素類以頭孢替安、頭孢噻肟鈉多見，主要不良反應(yīng)為皮膚及其附件損害。這2種藥品均為半合成的第二、三代頭孢菌素，對革蘭陰性菌的作用較強，且具有抗菌譜廣、抗菌作用強、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低等優(yōu)點，但與青霉素有交叉過敏反應(yīng)，又具有肝、腎毒性，應(yīng)嚴(yán)格掌握藥品劑量、療程，以免造成肝、腎損害。喹諾酮類以左氧氟沙星導(dǎo)致的ADR最多，左氧氟沙星是第三代喹諾酮類藥，為溶菌、殺菌劑，在組織體液中濃度高，體內(nèi)分布廣泛，半衰期長，使用方便，特別適用于晚間就診的患者。醫(yī)師在用藥前往往容易忽視此類藥物的不良反應(yīng)。青霉素類不良反應(yīng)少，但極易發(fā)生過敏性休克，且與藥品劑量大小無關(guān)，用藥前必須做過敏試驗。青霉素類在水溶液中不穩(wěn)定，放置時間越長，越容易發(fā)生過敏反應(yīng)。應(yīng)在使用時用注射用水和氯化鈉注射液溶解，嚴(yán)禁在堿性藥液中配伍使用[5]。

　　ADR涉及的人體器官組織分布

　　從表3可知，由藥物所致的器官/系統(tǒng)損害臨床表現(xiàn)在皮膚、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面較多。在收集的ADR病例報告中，臨床易于觀察的不良反應(yīng)上報量較多，如皮膚損害、胃腸道反應(yīng)及發(fā)熱等患者的短時間內(nèi)反應(yīng)明顯、強烈的病例。而那些不宜確定的反應(yīng)，如隱蔽、潛在及慢性的ADR漏報率較高，對此應(yīng)加大監(jiān)測力度。

　　ADR與中藥制劑

　　通過ADR監(jiān)測報告系統(tǒng)的統(tǒng)計，由中藥引起的ADR有明顯上升趨勢(表1)。在278份病例中，中藥制劑引起的ADR僅次于抗生素類藥物，占總數(shù)的16.2%。中藥注射劑ADR發(fā)生率高的原因可能有以下幾點：①中藥注射液所含有效成分復(fù)雜，不能像西藥注射液那樣針對某種成分制定統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);②處方組成以復(fù)方居多，即便是單方成分也很復(fù)雜;③注射液中的微粒對人體造成的危害十分嚴(yán)重。微粒在體內(nèi)不能正常代謝，可引發(fā)肉芽腫、肺水腫、靜脈炎、血栓、組織壞死、過敏反應(yīng)、熱源反應(yīng)和腫瘤樣反應(yīng)。另外，藥物與溶媒液體混合后可使微粒增加或增大。由此可見，中藥注射液中雜質(zhì)是否去除干凈、微粒含量、溶解性及穩(wěn)定性等都對ADR的發(fā)生具有直接影響[6]。因此，臨床在使用中藥制劑，尤其是中藥注射液時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于中藥注射液的臨床使用規(guī)定，加強臨床用藥觀察，確保患者用藥安全。

　　ADR與合并用藥及小容量給藥

　　近年來，臨床上抗菌藥物的聯(lián)合使用、中西藥的聯(lián)合使用、抗高血壓藥物的聯(lián)合使用屢見不鮮。國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的《2013年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告》己對中藥注射劑合并用藥現(xiàn)象進行過分析，提醒合并用藥可能會加大中藥注射劑的安全風(fēng)險。上海市ADR中心通過對2013年中藥注射劑不良反應(yīng)報告數(shù)量排名前20位的藥品合并用藥情況進行分析，其總體報告涉及合并用藥的占41.0%，嚴(yán)重報告涉及合并用藥的占54.1%。臨床中藥注射劑與其他藥品聯(lián)合使用現(xiàn)象較為普遍，且有可能增加安全風(fēng)險。建議臨床醫(yī)師根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》的要求，加強對患者的不良反應(yīng)監(jiān)護。單獨使用中藥注射劑，忌與其他藥品進行配伍使用，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，確實需聯(lián)合使用其他藥品的，應(yīng)考慮與中藥注射劑的使用間隔時間以及相互作用等問題。

　　單位時間內(nèi)給藥的量即為給藥濃度，一般的給藥速度與藥效(包括治療作用與毒性)呈正比。如慶大霉素靜脈注射可引起呼吸抑制，青霉素大劑量靜脈推注可引起惡心、嘔吐、腹部絞痛等[7]。在189例靜脈滴注病例中，使用小容量輸液的ADR患者占了大多數(shù)，臨床由于不合理用藥現(xiàn)象突出，超范圍、超濃度、超劑量、超療程問題時有發(fā)生，這些不僅直接影響藥物的治療作用，更會加大藥物的使用風(fēng)險。建議醫(yī)務(wù)人員和患者加強安全用藥意識，掌握必要的安全用藥知識，嚴(yán)禁禁忌證用藥，謹(jǐn)慎小容量高濃度用藥，防止發(fā)生藥物相互作用。

　　綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何做好ADR監(jiān)測與上報工作乃是臨床醫(yī)師和藥師的一項嚴(yán)峻課題。作為診斷治療的醫(yī)師和監(jiān)督用藥的藥師、護士以及與藥品相關(guān)人員乃至患者都有積極開展ADR信息收集和報告的義務(wù)。這樣，我們才能提高合理用藥、安全用藥的水平，確保將患者健康落到實處。

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