[摘要]目的：探討哺乳期乳腺膿腫微創引流與開放性切開引流術在哺乳期乳腺膿腫治療中的效果。方法：將84例哺乳期乳腺膿腫患者隨機分成2組，微創組41例行乳腺膿腫微創切開引流術，開放組43例行開放性膿腫切開引流術，比較各組手術時間、術后疼痛程度、術后換藥時間、膿腫復發率以及切口美容效果。結果：兩組手術時間無明顯差異;微創組疼痛程度、術后換藥時間、切口美容效果及術后復發率方面明顯優于開放組。結論：哺乳期乳腺膿腫微創引流術相對開放性切開引流術創傷更小、換藥時間大幅縮短，患者痛苦明顯減輕，術后復發率低，術后美觀，值得推廣。

　　[關鍵詞]四川醫學雜志,哺乳期乳腺膿腫,微創引流,開放性切開引流

　　乳腺膿腫是哺乳期女性最常見的疾病。開放性乳腺膿腫切開引流術是經典的外科方式[1]，但術后創腔換藥時間長，疼痛，術后瘢痕大仍是其明顯的缺陷。隨著Mammotome在乳腺外科的廣泛應用，為了科學比較乳腺膿腫微創與開放性引流的在哺乳期乳腺膿腫中的效果，筆者進行了隨機對照研究。

　　1 資料和方法

　　1.1 一般資料

　　2013年6月-2014年6月，將我科室84例哺乳期乳腺膿腫患者隨機分成2組，微創組41例行乳腺膿腫Mammotome微創切開引流術，開放組43例開放性膿腫切開引流術，均由同一手術組完成手術，術者對實驗不知情。兩組患者手術前及術后觀察期間對擬行研究不知情。所有病例均為哺乳期女性，年齡20～38歲，平均(25.1±4.8)歲。均為單側膿腫(左側49例、右側35例)。所有患者均于哺乳至1～6個月出現乳腺膿腫，中位哺乳時間為3個月。

　　1.2 診斷標準

　　哺乳期乳腺膿腫的診斷標準[2]：患者自覺乳房紅腫包塊，伴或不伴畏寒、發熱;查體捫及乳腺包塊，伴或不伴波動感，部分可觸及腋下腫大淋巴結;乳腺超聲診斷乳腺膿腫，并且術后病理均證實乳腺化膿性炎癥伴膿腫形成 ，局部肉芽腫性炎癥。

　　1.3 儀器及方法

　　1.3.1 儀器：采用德國彩色多普勒超聲診斷儀 ，探頭頻率 4.0～11.0 MHz。微創手術采用美國強生公司生產的真空輔助負壓裝置乳腺活檢系統(Mammotome SCM23K型)，8G活檢針。

　　1.3.2 超聲引導下微創治療方法[3]：常規消毒鋪巾，皮下及腺體后間隙局部浸潤麻醉，取仰臥位。在膿腫最下邊緣選定穿刺點，穿刺時活檢針應平行于胸壁[4]。超聲引導下活檢針進入膿腫，應用真空負壓裝置將膿液抽吸。在超聲監視下切除膿腔間的乳腺組織及纖維隔;切除膿腫周圍部分壞死組織;切除小于3cm小膿腔，避免術后復發。生理鹽水反復沖洗膿腔直至引流液清亮。以負壓吸引鼓24h負壓吸引充分引流。如圖1～3。

　　1.3.3 傳統手術治療方法[5]：全麻顯效后常規消毒鋪巾。乳暈下膿腫沿乳暈邊緣作弧形切口，深部膿腫或乳房后膿腫可沿乳房下緣作弧形切口，其余做放射狀切口。切開后以手指分離膿腫多房間隔，以利引流。膿腔較大時可在膿腔最低處切口作對口引流。徹底止血。膿腔填塞生理鹽水紗布，包扎。患者均住院4d，門診換藥治療。

　　1.4 觀測指標

　　由非手術組成員獨立觀測并統計患者手術時間、術后疼痛程度、術后換藥次數、膿腫復發率、切口美容效果。術后24h切口疼痛比較，根據Prince-Henry評分法[6]，分5級(0～4分)，其中 0分為無疼痛;1分為有疼痛;2分為深呼吸時疼痛，安靜時不痛;3分為靜息時輕微疼痛，可忍受;4分為靜息時劇烈疼痛，難以忍受。

　　1.5 統計學方法

　　定量資料采用t檢驗，樣本率的比較采用卡方檢驗。所有統計采用SPSS13.0軟件進行處理。

　　2 結果

　　2.1 研究對象入組前臨床資料比較

　　兩組患者在性別、年齡、體重、并發癥方面差異無統計學意義(P>0.05)。

　　2.2 超聲引導下乳腺膿腫微創治療如圖1～3。

　　2.3 兩組相關指標比較

　　兩組手術時間的比較：微創組手術時間較開放組長，P>0.05，兩組無統計學差異;兩組術后疼痛程度的比較：微創組術后疼痛明顯較開放組輕，P<0.05;兩組術后換藥次數的比較：微創組換藥次數明顯比開放組低，兩組有統計學意義;兩組術后膿腫復發的比較：開放組復發高于微創組，兩組有統計學意義：兩組術后美容滿意度的比較：微創組術后僅兩處0.5cm手術瘢痕，開放組5～10cm，長短不一，微創組明顯比開放組滿意度高。兩組乳房體積手術前后均無明顯變化。如表1。

　　3 討論

　　哺乳期乳腺膿腫是由于各種原因導致乳汁淤積后細菌感染形成，常見為金葡菌感染。形成膿腫前多以抗生素抗感染及局部理療治療，明確膿腫形成后，若不及時切開引流將會更大程度破壞腺體組織，傳統的開放性切開膿腔引流術對腺體組織損傷較重大，長時間多次數的換藥患者疼痛嚴重，且患者多為青年女性，II期愈合后乳房皮膚瘢痕及因瘢痕攣縮導致的乳房變形，對患者心理影響大[7]。隨著微創外科理念在臨床醫生中廣泛普及[8]，通過Mammotome微創旋切系統在哺乳期膿腫的應用也被乳腺外科醫生不斷嘗試，美國食品藥品監督管理局在1995年批準Mammotome微創乳腺活檢和旋切系統用于臨床，后來普遍用于對乳腺良性包塊的切除活檢，但在哺乳期乳腺膿腫應用的報道還非常少。

　　本實驗中發現乳腺膿腫中多數為多發膿腫，部分膿腫相隔較遠，且有即將形成膿腫的炎性包塊，可能是因為乳腺導管呈樹枝狀解剖，導管堵塞后行成多區域性乳汁潴留。單發的厚壁膿腫較少，是因多數患者發病后就醫及時[9]。微創組手術較開放性切除時間較長，但兩組手術時間無明顯統計學差異，兩組手術時間均較短，但開放性切除需要全身麻醉，增加的患者的麻醉風險。微創手術后僅需要膿腔的沖洗，傷口保持干燥，故換藥次數少，且患者術后疼痛輕，開放性切開引流則傷口滲出嚴重，換藥次數多，傷口換藥時創腔紗布填塞，患者疼痛明顯，開放性切開引流術術后疼痛明顯比微創嚴重。術后發現開放性切除再次形成膿腫2例，微創術后未發生膿腫的復發，這是由于微創手術在超聲引導下進行，能在術中切除小于3cm的小膿腫及微小膿腫，還能切除將演變成膿腫的炎性包塊[10]。微創手術術后僅乳房皮膚2處0.5cm手術切口瘢痕。相比開放性手術的切口瘢痕，微創手術更能體現出美容效果好的優勢[11]。 　　目前微創手術行乳腺膿腫引流手術仍未大量開展。乳腺膿腫的微創手術需要有經驗豐富的高年資乳腺彩超醫師配合是手術成功和安全的保證。微創手術行哺乳期乳腺膿腫切開引流相比乳腺開放性切除，患者痛苦小，術后膿腫復發低，術后切口美觀，值得推廣。

　　[參考文獻]

　　[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M ]，7版.北京：人民衛生出版社，2008：328.

　　[2]續哲莉，邊學海，王瑞慶，等.Mammotome 微創旋切系統治療乳腺膿腫：附53例報告[J].中國普通外科雜志，2012，16(11) ：1063-1066.

　　[3]Plantade R，Hammou JC，Gerard F，et a1.Ultrasound-guided vacuum assisted biopsy：review of 382 cases[J].J Radiol，2013，86(9 Pt1)：1003-1015.

　　[4]Della Sala SW，Pellegrini M，Bernardi D，et a1.Advantages and limits of percutaneous breast core biopsy with Mammotome and stereotactic equipment in upright seated patient[J].Rid Diol Med，2011，l08(4)：335-344.

　　[5]許戈良，英衛東.深部膿腫的引流[J].中國實用外科雜志，2007，27(1)：51-52.

　　[6]王潔兵，王曉瑾，朱耀明.雙腔氣囊管負壓引流治療乳腺膿腫的體會[J].中國現代手術學雜志，2008，12 (3)：212.

　　[7]何偉麗，龐釗.麥默通微創技術B超探及腺病灶切除及活檢中的應用[J].暨南大學學報 (自然科學與醫學版)，2012，33(2)：l76-179.

　　[8]Chun K，Velanovich V.Patient-perceived cosmesis and satisfaction after breast biopsy：comparison of stereotactic incisional，excisional，and wire-localized biopsy techniques[J].Surgery，2011，131(5)：497-501.

　　[9]李愛芹，尹文琴.超聲引導下麥默通微創旋切系統在乳腺小腫塊中的應用[J].中國實用醫藥，2012，7(14)：123-124.

　　[10]Berna Serna JD，Madrigal M，Percutane US.Management of breast abscesses.An experience of 39 cases[J].Ultrasound Med Biol，2009，30：l-6.

　　[11]Ancona A，Capodieci M，Galiano A，et a1.Vacuum -assisted biopsy diagnosis of atypical ductal hyperplasia and patient management[J].Radiol Med，2011，116(2)：276-291.